Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Józef SIERAKOWSKI

  • Kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
  • UM w Białymstoku
  •   Twardzina układowa
  • Przełom w rokowaniu i leczeniu.

 I. Twardzina układowa – nowe badania 

Twardzina układowa (TU), obok tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia skórno-mięśniowego oraz guzkowego zapalenia naczyń, zaliczana jest do grupy tzw.

dużych chorób tkanki łącznej, które w przeszłości były nazywane kolagenozami.

Choć przynależność TU do tej grupy chorób nie budzi wątpliwości z uwagi na układowy charakter zajęcia tkanki łącznej, udział w patogenezie zaburzeń układu immunologicznego oraz szerokie spektrum aktywności klinicznej i postępu procesu chorobowego, TU wykazuje szereg cech, których nie posiadają pozostałe choroby z tej grupy. Zwracano także uwagę na znikomą lub żadną skuteczność stosowanych leków. W chwili obecnej wiele jednak wskazuje, że ta ostania cecha odróżniająca TU od pozostałych chorób tkanki łącznej staje się powoli nieaktualna.

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Ostatnie lata przynoszą wiele nowych informacji na temat TU, w wyniku czego zmienia się nasz pogląd zarówno na temat natury tej choroby, jak i jej leczenia.

Symptomatycznym przykładem jest zmiana definicji TU: to już nie schorzenie charakteryzujące się zwłóknieniem skóry i narządów wewnętrznych, ale choroba cechująca się zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego, postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności oraz mniej lub bardziej wyrażonym odczynem zapalnym. 

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

U podstaw obserwowanego w chwili obecnej znacznego postępu w prognozowaniu i leczeniu TU leży, oprócz wprowadzenia nowych leków, lepsze poznanie jej przebiegu klinicznego.

Nie ulega wątpliwości, że obie główne formy kliniczne TU różnią się nie tylko rozległością zmian skórnych, ale także szybkością i rozległością zajmowania narządów wewnętrznych, a przez to rokowaniem co do przeżycia. W postaci uogólnionej (łac. sclerodermia generalisata forma diffusa, ang.

diffuse systemic sclerosis – dSSc) częściej i szybciej dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc i serca. Przebieg jest cięższy i cechuje się dużą progresją (ryc. 1).

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Z kolei postać ograniczona (łac. sclerodermia generalisata forma limitans acrosclerosis, ang.

limited systemic sclerosis – lSSc) – dawnej nazywana była zespołem CREST, od pierwszych liter objawów klinicznych tworzących ten zespół – ma najczęściej przewlekły, bardzo powolny, jakkolwiek postępujący przebieg (ryc. 2).

Początkowo uważano, że w tej postaci TU zmiany narządowe ograniczają się jedynie do przełyku. Obecnie wiadomo, że choć jest to łagodniejsza postać TU, to zmiany ze strony innych narządów także występują.

Ponadto częściej niż w postaci uogólnionej występuje tętnicze nadciśnienie płucne tzw. pierwotne, niebędące następstwem zmian w miąższu płucnym, i pierwotna marskość żółciowa wątroby. Także znacznie częściej występują owrzodzenia niedokrwienne palców. Tętnicze nadciśnienie płucne występuje zwykle po wielu latach trwania choroby. 

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

II. Wczesny okres postaci uogólnionej TU

Szczególnie ważne okazały się obserwacje dowodzące, że o rokowaniu w przypadku postaci uogólnionej TU w zasadniczym stopniu decyduje wczesny okres choroby, określany jako pierwsze trzy lata jej trwania.

Można powiedzieć, że okres ten uważany jest za krytyczny dla tej postaci TU, gdyż cechuje się szybkim, a niekiedy nawet gwałtownym rozwojem zmian skórnych, jak i narządowych (ryc. 3). We wczesnym okresie postaci uogólnionej TU notuje się największą śmiertelność, a powstałe w tym czasie zmiany decydują o przebiegu choroby (tab. 2).

W późniejszym czasie obserwuje się zmniejszenie twardości skóry, a zajęcie nowych narządów jest rzadsze. Jednocześnie postęp zmian już istniejących jest wolniejszy.

W związku z powyższym jest w pełni zrozumiałe, że każdy chory we wczesnym okresie postaci uogólnionej TU powinien być objęty szczególną opieką. Zasadniczą sprawą jest wczesne rozpoznanie powstających zmian narządowych i rozpoczęcie leczenia.

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Głównym niebezpieczeństwem zagrażającym życiu chorych na TU jest twardzinowy przełom nerkowy (ang. scleroderma renal crisis – SRC), charakteryzujący się szybko narastającym nadciśnieniem tętniczym i ostrą niewydolnością nerek. SRC rozwija się u ok. 20% chorych z postacią uogólnioną.

Jednocześnie 80% przypadków SRC przypada na omawiany wczesny okres choroby. Zanim zaczęto stosować inhibitory enzymu konwertującego angiotenzynę (inhibitory ACE), w przypadku rozwoju SRC śmiertelność była dominująca.

Wprowadzenie inhibitorów ACE i leków blokujących receptor dla angiotenzyny zasadniczo zmieniło fatalne rokowanie.

Warunkiem powodzenia leczenia jest szybkie rozpoczęcie podawania leków. Już regularne mierzenie ciśnienia tętniczego krwi (co tydzień lub częściej) i oznaczanie w surowicy kreatyniny (co 2–4 tyg.) pozwala na wczesne rozpoznanie SCR.

Chory, u którego stwierdzi się wzrost ciśnienia tętniczego (>140/90 mm Hg) lub stężenia kreatyniny w surowicy (już dwukrotny) bądź pojawienie się białkomoczu, wymaga niezwłocznego zastosowania inhibitora ACE w pełnej dawce w warunkach wyspecjalizowanej szpitalnej jednostki reumatologicznej.

Jeśli ciśnienie tętnicze wynosi >160/100 mm Hg i nie ma cech niewydolności nerek, dawkę inhibitora ACE ustala się tak, aby obniżyć ciśnienie tętnicze skurczowe o 10–20 mm Hg w ciągu 24 h, nawet jeśli czynność nerek się pogarsza.

Jeśli nie uzyskuje się normalizacji ciśnienia tętniczego, należy dołączyć inny lek hipotensyjny, np. bloker receptora angiotensynowego lub bloker kanału wapniowego.

We wczesnym okresie postaci uogólnionej TU ważne jest także eliminowanie czynników uznawanych za wywołujące czy sprzyjające powstaniu SCR. Do czynników tych zaliczane są: glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, infekcje układu moczowego czy znaczne odwodnienie ustroju.

SRC u chorych z postacią ograniczoną TU rozwija się ok. 10 razy rzadziej aniżeli w postaci uogólnionej. Nie powinno nas to jednak zwalniać z wnikliwej obserwacji klinicznej chorych z TU pod kątem SCR przez cały czas trwania choroby, a w przypadku podejrzenia SCR – od postępowania tak, jak to ma miejsce w postaci uogólnionej.

Możliwie wczesne rozpoznawanie innych niż nerkowe powikłań narządowych w przebiegu TU, a w szczególności rozwoju choroby śródmiąższowej płuc (dawna nazwa – włóknienie płuc) i powikłań ze strony serca, stanowić powinno stały element postępowania w odniesieniu do pacjentów z postacią uogólnioną TU.

Systematycznie prowadzone specjalistyczne badania podmiotowo-przedmiotowe należy uzupełniać regularnie wykonywanymi badaniami dodatkowymi, obejmującymi m.in.

EKG, echokardiografię z badaniem dopplerowskim, badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, DLCO  i powysiłkowa pulsoksymetria), badania obrazowe narządów klatki piersiowej (RTG, HRCT, MRI) czy ocena płynu uzyskanego w wyniku płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL).

Do oceny postępu procesu chorobowego, w tym także dynamiki zmian w zakresie narządów wewnętrznych, bardzo przydatny okazał się pomiar twardości skóry i w następstwie obliczenie tzw. całkowitego wskaźnika skóry (ang.

total skin score, TSS, zakres wartości od 0 do 52), gdyż zmiany w zakresie skóry bardzo dobrze korelują z rozwojem zmian w narządach wewnętrznych. Pomiar TSS powinien być stałem elementem regularnie prowadzonej kompleksowej oceny pacjentów z TU, szczególnie we wczesnym okresie postaci uogólnionej TU.

Jednocześnie wartości powyżej 15–20 nakazują rozważenie zastosowania terapii powstrzymującej powstawanie i rozwój zmian narządowych.

Reasumując, wczesne określenie, z jaką postacią kliniczną TU mamy do czynienia, przeciwdziałanie wystąpieniu powikłań nerkowych pod postacią SRC i możliwie wczesne rozpoczęcie leczenia tego powikłania oraz wczesne wykrywanie powikłań ze strony innych narządów wewnętrznych i ewentualne rozpoczęcie stosowania terapii powstrzymującej rozwój zmian narządowych ma kluczowe znaczenie dla rokowania w postaci uogólnionej TU. Jednocześnie dostępne w chwili obecnej postępowanie terapeutyczne cechuje największa skuteczność właśnie w pierwszym okresie choroby.

W następnym okresie zajęcie nowych narządów jest nie tylko rzadsze, ale i postęp zmian już istniejących jest wolniejszy. Uświadamia to, jak ważne jest dla chorego jest przebycie wczesnego okresu choroby z możliwe niewielkimi powikłaniami narządowymi.

III. Wczesny okres postaci ograniczonej TU

Okres wczesny w postaci ograniczonej zasadniczo różni się od postaci uogólnionej. Określany jest on jako okres pierwszych 5 lat.

Już początek choroby jest często trudny do ustalenia, stwierdza się niewielką progresję zmian skórnych, wolniej dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, a rozwój powstałych zmian jest zdecydowanie wolniejszy.

Najważniejszy jest jednak fakt, iż brak wyraźniej poprawy po pięciu latach – choroba płynnie przechodzi do następnego etapu (tab. 2).

IV. Leki stosowane w twardzinie układowej

W przeciwieństwie do innych chorób tkanki łącznej nie istniały dotąd preparaty skutecznie hamujące lub przynajmniej opóźniające postęp TU, czy choćby przynoszące krótkotrwałą, przemijającą ulgę.

Działo się tak, pomimo że na przestrzeni ostatnich dekad stosowano wiele substancji, po których spodziewano się wpływu na proces chorobowy. Okazało się, że leki, które in vitro hamują syntezę kolagenu – np. d-penicylamina czy kolchicyna – wywierają efekt leczniczy bardzo niewielki lub żaden.

Zupełnie nieprzydatne okazały się glikokortykosteroidy (GKS), tak użyteczne w leczeniu innych chorób tkanki łącznej, jak też szeregu chorób twardzinopodobnych. Nie tylko nie powstrzymują one postępu choroby, ale niekorzystnie wpływają na skórę zmienioną w przebiegu TU i sprzyjają wystąpieniu SCR.

W razie konieczności zastosowania GKS poleca się profilaktyczne stosowanie inhibitora ACE. Z tych samych powodów nie należy stosować cyklosporyny A i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).           

Leia também:  Wysiłkowe nietrzymanie moczu – stopnie, leczenie i ćwiczenia w NTM

Wiele wskazuje na to, że następuje przełom w kwestii leków wpływających na przebieg TU. Zastosowanie cyklofosfamidu (CYC) w dużych dawkach (750–1000 mg/m2 pow. ciała) w formie powtarzalnych dożylnych wlewów kroplowych wydaje się być oczekiwanym leczeniem.

O jego skuteczności donosili już wcześniej badacze amerykańscy – Richard Silver i Barbara White, którzy wykazali korzystny efekt tej terapii w odniesieniu do płuc objętych wczesnym stadium choroby śródmiąższowej, prowadzącej do typowego dla TU zwłóknienia płuc.

Pierwsze wyniki badań, które jeszcze trwają, wydają się wskazywać, że powstrzymywanie czy hamowanie procesu chorobowego w efekcie stosowania cyklofosfamidu nie ogranicza się tylko to tkanki płucnej. Również badania wykonane w naszej Klinice potwierdzają skuteczność CYC – obserwowaliśmy m.in.

zatrzymanie postępu zmian skórnych i zmniejszenie twardości skóry już objętej procesem chorobowym oraz korzystne efekty widoczne w ocenie zmian narządowych.

Ciekawe, że inne leki immunosupresyjne, nawet z tej samej grupy co CYC, nie wykazują podobnych właściwości terapeutycznych u chorych TU.

W tym miejscu należy jednak podkreślić, że w TU przeprowadzono do tej pory stosunkowo mało badań oceniających skuteczność terapeutyczną – zwłaszcza randomizowanych, wieloośrodkowych, z podwójną ślepą próbą.

Jednym z głównych powodów jest trudność doboru homogennej klinicznie grupy chorych z TU Być może w przyszłości wyniki takich badań rozszerzą listę leków immunosupresyjnych skutecznych w TU.

Według koncepcji mającej obecnie najwięcej zwolenników, TU to choroba naczyń krwionośnych, układu immunologicznego i zaburzonego włóknienia. Skuteczność CYC w dużych dawkach w formie powtarzalnych dożylnych wlewów kroplowych (bardzo silnego leku) w pełni dowodzi prawdziwości tezy, że TU to choroba immunologiczna.

Powstaje pytanie o skuteczność leków posiadające zdolność oddziaływania na pozostałe składowe patogenetyczne. Skuteczne okazały się analogi prostacykliny, która jest produkowana głównie przez komórki śródbłonka naczyń. Preparaty te są szczególnie korzystne w przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego.

Na przeszkodzie szerokiemu ich stosowaniu, poza bardzo wysoką ceną, stoi konieczność stałego podawania dożylnego. Nagłe przerwanie podawania powoduje zgon w ciągu kilku godzin.

Wielkie nadzieje wiązane są z inhibitorami receptora dla endoteliny 1 – substancji produkowanej przez komórki śródbłonka, posiadającej nie tylko silne działanie naczyniowoskurczowe, ale także wywołującej szereg innych zmian spotykanych w TU.

Inhibitory dla endoteliny 1 (bozentan oraz te nowszej generacji, selektywne w stosunku do receptora A), będące stosunkowo prostymi związkami chemicznym stosowanymi doustnie, wydają się być cennym lekiem nie tylko w powikłaniach płucnych w przebiegu TU. W chwili obecnej leki te są przedmiotem intensywnych badań.

Spośród szeregu leków, po których spodziewano się działania antyfibrotycznego, największe nadzieje wiąże się obecnie z możliwością ingerowania w funkcję TGF-beta, cytokiny odgrywającej prawdopodobnie główną rolę w stymulacji włóknienia, ale również oddziałującej na angiogenezę i proliferację komórkową. Możliwość neutralizowania TGF-beta poprzez zastosowanie dostępnych od niespełna 10 lat leków antycytokinowych otwiera nowe możliwości. Także i w tym przypadku badania są w toku.  

W razie postępu choroby pomimo stosowanego leczenia należy rozważyć podanie dużych dawek leków immunosupresyjnych z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych szpiku (ang. autologous stem cell transplantation – ASCT).

V. Terapia narządowo-swoista w twardzinie układowej

Przykład skutecznego leczenia twardzinowego przełomu nerkowego, w wyniku którego znakomicie poprawiła się przeżywalność pacjentów z TU z tym powikłaniem (75% osób leczonych inhibitorami ACE przeżyło 1 rok, w stosunku do 15% nieleczonych inhibitorami ACE) wyraźnie wskazuje, że pomimo braku leku modyfikującego przebieg TU możliwe jest dość skuteczne oddziaływanie na narządy i organy objęte procesem chorobowym, co pozwala poprawić rokowanie. Dlatego w chwili obecnej, kiedy pojawiają się leki korzystnie wpływające na przebieg procesu chorobowego, nie należy zapominać o stosowaniu terapii narządowo-swoistej (ang. organ-based therapy).

Jest to swoiste oddziaływanie narządowe, którego celem jest ochrona narządu, możliwe wczesne rozpoczęcie leczenia powstałych patologii i ewentualne remodelowanie zmian już powstałych, z uwzględnieniem kompleksowości i indywidualizacji postępowania.

Zakłada ono unikanie stosowania leków mogących przynieść szkodę w tej chorobie.

Terapia narządowo-swoista w przebiegu TU powinna także obejmować: edukację chorego, zabiegi fizykoterapeutyczne i kinezyterapię (jako profilaktykę przykurczów stawowych w dolegliwościach stawowych oraz miopatii), terapię zajęciową i psychoterapię.

Poniżej przedstawiono przykłady terapii narządowo-swoistej w odniesieniu do niektórych narządów.

Tętnicze nadciśnienie płucne

W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, nazywanego uprzednio izolowanym nadciśnieniem płucnym, zalecane są leki przeciwkrzepliwe oraz leki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak blokery kanału wapniowego.

Możliwe jest stosowanie donorów NO (nitraty, L-arginina), syldenafilu oraz bozentanu lub innych blokerów receptora dla endoteliny – jednak badania nad skutecznością nie zostały zakończone.

Leczenie prostacykliną i jej analogami w zaawansowanych przypadkach można brać pod uwagę jedynie wtedy, gdy będziemy w stanie zapewnić długotrwałe (praktycznie do końca życia chorego), nieprzerwane podawanie leków w formie dożylnej.

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego winno także obejmować kontrolną tlenoterapię oraz standardowe leczenie prawokomorowej niewydolności krążenia u pacjentów, u których pojawią się pierwsze objawy.

Wtórne nadciśnienie płucne. Ta forma nadciśnienia płucnego spowodowana jest zmianami w miąższu płucnym i w zasadzie nie różni się od leczenia izolowanego nadciśnienia płucnego.

Jedyna różnica polega na konieczności przeprowadzenia analizy, czy można zahamować powstawanie zmian w tkance płucnej, a więc stosowania cyklofosfamidu w dużych dawkach (750–1000 mg/m2 pow.

ciała) w formie powtarzalnych dożylnych wlewów kroplowych.

Objawy ze strony układu ruchu

Ból stawów – paracetamol, tramadol; należy unikać NLPZ i glikokortykosteroidów (GKS).

Zapalenie wielostawowe – tramadol, a w przypadku progresji zmian metotreksat (7,5–25 mg/tydz.). GKS w dawce

Zespół CREST – czynniki ryzyka, przyczyny, leczenie i objawy

Zespół CREST to choroba reumatologiczna, inaczej ograniczona twardzina układowa. Twardzina jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej o nieznanej przyczynie.

Osoby ze sklerodermą (twardziną) mają grubą lub twardą tkankę łączną. Większość uważa, że twardzina powinna być klasyfikowana jako autoimmunologiczne zaburzenie reumatyczne.

Z tego powodu wielu badaczy twierdzi, iż uszkodzenia są powodowane przez komórki odpornościowe, które błędnie atakują zdrową tkankę.

Twardzinę można podzielić na 2 szerokie kategorie, w tym na twardzinę miejscową i twardzinę układową:

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Kliknij “Polub tę stronę”, a będziesz na bieżąco z najnowszymi artykułami.

Kliknij “Polub tę stronę”, a będziesz na bieżąco z najnowszymi artykułami.Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

  • Zlokalizowana sklerodermia: często wpływa na tkanki skóry i nie powoduje uszkodzenia innych głównych narządów. Istnieją dwa rodzaje zlokalizowanej twardziny skóry, mianowicie morfologia i miejscowa skleroderma liniowa.
  • Twardzina układowa: Wpływa na skórę, tkankę pod skórą , główne narządy i naczynia krwionośne. Systemowa skleroderma ma również 2 różne typy- ograniczoną twardzinę układową i rozedmową twardzinę układową. Ograniczona twardzina układowa jest rodzajem twardziny układowej o nieznanej przyczynie.

Ograniczona twardzina układowa jest rodzajem twardziny układowej o nieznanej przyczynie

  • Najczęściej do narządów zalicza się przewód pokarmowy (przełyk), żołądek, jelito cienkie, jelito grube, serce, mięśnie, stawy i nerki. Jednak może minąć wiele lat, zanim dojdzie do stwardnienia tkanki, co z kolei może spowodować znacznie wolniejszy rozwój objawów przedmiotowych i podmiotowych.
  • Zazwyczaj twardzina układowa rozwija się szybko, co powoduje ciężkie oznaki i objawy, a nawet zagrażające życiu komplikacje. W przypadku ograniczonej twardziny układowej nie obserwuje się szybkiego postępu choroby.
  • Termin CREST oznacza:
    • Calcinosis: Osady wapnia na skórze
    • Raynaud’s phenomenon- zjawisko Raynauda: skurcze naczyń krwionośnych w odpowiedzi na niskie temperatury lub stres
    • Esophageal dysfunction- dysfunkcja przełyku: refluks kwaśny i mniejsza ruchliwość w przełyku
    • Sclerodactyly- sklerodaktylia: Pogrubienie i napięcie skóry
    • Telangiectasias- teleangiektazje: Czerwone ślady na skórze spowodowane rozszerzeniem naczyń włosowatych.
  • Obecnie nie ma lekarstwa na ograniczoną twardzinę układową, ale leki, terapię i zabiegi chirurgiczne można stosować do kontrolowania objawów i zapobiegania powikłaniom. Leczenie zależy od dotkniętych tkanek lub narządów.
  • Sposób, w jaki ograniczona twardzina układowa zmienia się i postępuje z biegiem czasu, jest różny u poszczególnych osób. Szybkość progresji objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz narządów wpływa na rokowanie.

Czynniki ryzyka Zespółu CREST?

  • Osoby w każdym wieku mogą być dotknięte twardziną; jednak to zaburzenie tkanki łącznej występuje zwykle w wieku od 25 do 55 lat
  • Podobnie jak twardzina skóry, uważa się, że ograniczona twardzina układowa występuje częściej u kobiet. Skleroderma występuje na całym świecie, we wszystkich rasach i grupach etnicznych. Skleroderma układowa występuje częściej u rdzennych Amerykanów i Afroamerykanów
  • Niektóre badania wykazały, że osoby, które pracowały lub były narażone na pył krzemionki i polichlorek winylu mogą mieć zwiększoną częstość występowania

Przyczyny Zespołu CREST

Dokładna przyczyna ograniczonej sklerodermy układowej jest nieznana. Prowadzone są badania w celu zidentyfikowania istotnych czynników przyczynowych.

  • Wielu badaczy uważa, że twardzina jest chorobą autoimmunologiczną, w której system immunologiczny ciała błędnie atakuje zdrowe tkanki powodując uszkodzenie tkanek i narządów.
  • Niektóre badania wykazały, że może istnieć większe zagrożenie dla tego stanu, ze względu na narażenie zawodowe na działanie chemikaliów, takich jak pył krzemionkowy i PCW.
Leia também:  Como Saber Onde A Pessoa Esta Pelo Numero De Telefone?

Jednak badania ustaliły, że ograniczona twardzina układowa:

  • nie jest stanem zakaźnym lub zaraźliwym, co oznacza, że nie można go przekazywać w kontakcie z drugim człowiekiem,
  • jest chorobą niezłośliwą,
  • nie jest zaburzeniem genetycznym, co oznacza, że nie można go przenosić na dzieci osoby, u której zdiagnozowano sklerodermię.

Objawy Zespołu CREST

Objawy Zespołu CREST mogą się znacznie różnić u poszczególnych osób. W niektórych przypadkach, ograniczona twardzina układowa może być ciężka, powodując istotne objawy i powikłania. Do symptomów tej choroby zaliczamy:

  • zjawisko Raynauda- naczynia krwionośne rąk i stóp zwężają się albo z powodu zimna, albo gdy człowiek jest niespokojny, to zwężenie naczyń krwionośnych powoduje silny ból rąk i stóp; powoduje również zmiany koloru skóry na palcach u rąk i nóg,
  • refluks żołądkowo- przełykowy,
  • wypadanie włosów,
  • stwardnienia skóry,
  • kalcynoza tkanek miękkich,
  • nieregularna pigmentacja skóry,
  • bóle stawów i bolesne ruchy stawów, bóle stóp,
  • tworzenie się owrzodzeń na palcach,
  • trudności w oddychaniu i połykaniu, suchy kaszel,
  • zaparcia i biegunka,
  • trudności w wchłanianiu składników odżywczych w żołądku, ponieważ mięśnie jelitowe mogą niewłaściwie transportować pokarm,
  • zaburzenie pracy serca, płuc lub wątroby, które może zagrażać życiu,

W twardzinie układowej progresja objawów jest zwykle szybka, powodując ciężkie i czasami zagrażające życiu komplikacje. Jednak u niektórych osób objawy przedmiotowe i podmiotowe nie rozwijają się w szybkim tempie, chociaż zdiagnozowano u nich twardzinę układową, stąd nazwa ograniczona twardzina układowa.

Diagnoza Zespołu CREST

Zespół CREST może być trudny do zdiagnozowania, ponieważ inne stany mogą mieć podobne oznaki i objawy. Następujące testy i procedury mogą być użyte do zdiagnozowania ograniczonej twardziny układowej:

  • dokładne badanie fizykalne wraz z pełną historią medyczną i rodzinną,
  • badania krwi, takie jak panel przeciwciał przeciwjądrowych, szybkość sedymentacji erytrocytów, pełna morfologia krwi, poziomy czynnika reumatoidalnego, testowanie przeciwciał pod kątem innych zaburzeń autoimmunologicznych i inne testy,
  • testy czynności nerek, w tym poziom kreatyny, poziom BUN, filtracja kłębuszkowa (GFR) i analiza moczu,
  • RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa płuc w celu określenia stopnia bliznowacenia płuc (zwłóknienie płuc)
  • badanie czynności płuc (PFT),
  • elektrokardiogram i echokardiogram w celu określenia zajęcia serca, spowodowane bliznowaceniem serca (zwłóknienie serca)
  • biopsja skóry: komórki i tkanki są badane przez patologa pod mikroskopem; badanie patologiczne jest ogólnie uważane za „złoty standard” dla ostatecznej diagnozy, patolog może przeprowadzić specjalne badania próbek tkanek, aby pomóc w ostatecznej diagnozie.

Powikłania Zespołu CREST

Stwardnienie narządów w wyniku nieprawidłowego zwłóknienia tkanki może poważnie wpłynąć na czynność narządów. Powikłania spowodowane ograniczoną twardziną układową mogą mieć od łagodnego do ciężkiego przebiegu i mogą obejmować:

  • bliznowacenie tkanki płucnej ze zmniejszoną czynnością płuc, zmniejszoną zdolnością oddychania i tolerancją na aktywność fizyczną- zwłóknienie płuc; może również rozwinąć się nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi) w tętnicach prowadzących do płuc, znane jako nadciśnienie płucne,
  • podwyższone ciśnienie krwi i białka w moczu, kryzys nerkowy, prowadzący do szybkiej niewydolności nerek,
  • ograniczony przepływ krwi na opuszkach palców może spowodować uszkodzenie tkanki, prowadząc do tworzenia się jam lub owrzodzeń skóry, w ciężkich przypadkach może być konieczna amputacja, aby uniknąć tworzenia się gangreny,
  • bliznowacenia tkanki serca- ten stan zwiększa ryzyko arytmii serca i zastoinowej niewydolności serca,
  • napinanie skóry twarzy może w dużym stopniu sprawiać, że usta stają się węższe i mniejsze, co utrudnia mycie zębów, często występują niewystarczające ilości śliny, co zwiększa ryzyko próchnicy zębów.

Leczenie Zespołu CREST

Obecnie twardzina skóry jest stanem, który nie ma lekarstwa, lecz stosuje się leki, modyfikacje stylu życia, terapię i chirurgię. Środki te mogą pomóc w kontrolowaniu objawów i zapobieganiu powikłaniom. Objawy mogą zanikać w ciągu 3-5 lat. Skleroderma układowa zwykle pogarsza się z czasem, ponieważ wpływa na narządy wewnętrzne.

  • Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa

Zespół CREST – twardzina układowa ograniczona: przyczyny, objawy, leczenie

Zespół CREST to termin, którym w przeszłości określano jednostkę współcześnie nazywaną postacią ograniczoną twardziny układowej (ang. limited systemic sclerosis, w skrócie lSSc).

Choroba zaliczana jest do grupy schorzeń autoimmunologicznych – wiadomo, że w jej przebiegu produkowane są specyficzne autoprzeciwciała – jej przyczyny wciąż pozostają jednak nieznane.

Czy zespół ograniczona twardzina układowa jest poważnym schorzeniem? Skąd wzięła się nazwa tej jednostki w postaci właśnie akronimu CREST?

Spis treści

Zespół CREST (obecnie postać ograniczona twardziny układowej) w medycznych pozycjach zaczął gościć w 1964 roku. To wtedy właśnie R.H. Winterbauer, w tamtym czasie student medycyny z Johns Hopkins School of Medicine, opisał historie 8 pacjentów, u których wystąpiła bardzo podobna kompilacja objawów.

Były nimi zwapnienia w obrębie tkanek miękkich, objaw Raynauda, nieprawidłowości dotyczące motoryki przełyku oraz sklerodaktylia i teleangiektazje.

Od pierwszych liter angielskich nazw tych objawów wziął się właśnie akronim CREST (gdzie C oznacza calcinosis, R – Raynaud’s phenomenon, E – esophageal dysmotility, a S – sclerodactyly i T – teleangiectasia).

Współcześnie zespół CREST określa się już raczej jako postać ograniczoną twardziny układowej. Problem należy do szerszej grupy schorzeń, którymi są przede wszystkim twardzina układowa uogólniona oraz twardzina układowa bez zmian skórnych.

  • Twardzina układowa: przyczyny, objawy, leczenie

Najczęściej zespół CREST rozwija się u osób mających pomiędzy 30 a 50 lat, może się on jednak pojawić zarówno w młodszym, jak i w starszym wieku. Jednostka zdecydowanie częściej spotykana bywa u kobiet niż u mężczyzn. Z niewiadomych przyczyn częściej na zespół CREST zapadają osoby czarnoskóre.

Zespół CREST: przyczyny

O zespole CREST w świecie medycznym wspomina się od dawna, mimo tego do dziś nie udało się ustalić, co odpowiada za jego występowanie. Zaliczany on jest do grupy schorzeń autoimmunologicznych.

Znane jest to, że w przebiegu jednostki dochodzi do pojawiania się specyficznych autoprzeciwciał (m.in. przeciwjądrowych ANA czy charakterystycznych właśnie dla lSSc przeciwciał przeciwcentromerowych ACA).

Zaobserwowano już także, że z chorobą powiązana jest nadprodukcja TGF-beta (transformującego czynnika wzrostu fibroblastów), co prowadzi do nadmiernej stymulacji fibroblastów w organizmie i ostatecznie do nadprodukcji włókien kolagenowych. Co jednak jest bezpośrednią przyczyną zespołu CREST -tego wciąż po prostu nie wiadomo.

Pewien udział w patogenezie schorzenia mogą mieć geny – zauważalne jest bowiem to, że osoby predysponowane do chorób autoimmunologicznych (mające krewnych cierpiących np. na reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę Hashimoto czy toczeń rumieniowaty układowy) mają zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu CREST.

Za czynniki, które potencjalne mogą mieć związek z występowaniem tej choroby, uznawane są także różne substancje toksyczne, takie jak m.in. trichloroetylen czy benzen (narażenie na takowe miałoby zwiększać ryzyko zespołu CREST szczególnie u osób z rodzinnym obciążeniem chorobami autoimmunologicznymi).

Zespół CREST: podstawowe objawy

Główne objawy zespołu CREST to te problemy, od których wzięła się pierwsza nazwa tej jednostki. W jej przebiegu występują wspominane już wcześniej:

  • zwapnienia w tkankach miękkich: w różnych miejscach ciała u chorych pojawiają się guzkowate, rozmaitej wielkości twory, które zbudowane są ze złogów wapnia
  • objaw Raynauda: nierzadko stanowi on pierwszy przejaw zespołu CREST, pojawiając się nawet wiele przed innymi objawami tej choroby; polega on na występowaniu charakterystycznej kaskady zjawisk, gdzie palce rąk najpierw nagle bledną, później stają się sinawe, aż ostatecznie przybierają żywoczerwoną barwę
  • nieprawidłowości dotyczące motoryki przełyku: pojawiają się one ze względu na wystąpienie włóknienia, jak i zaniku mięśniówki gładkiej w obrębie przełyku, skutkują zaś przede wszystkim utrudnieniem połykania (chorzy na zespół CREST nierzadko zmagają się z dysfagią), dodatkowo pacjenci mogą również skarżyć się na objawy choroby refluksowej przełyku
  • sklerodaktylia: zmiany w obrębie palców, spowodowane m.in. odkładaniem się w ich obrębie włókien kolagenowych – w przebiegu zespołu CREST palce chorych mogą przybierać wygląd kiełbaskowaty, ale i dochodzić może nawet do zaniku opuszek palców czy skrócenia paliczków dalszych
  • teleangiektazje: pojawianie się znacznie poszerzonych naczyń krwionośnych w obrębie skóry przede wszystkim twarzy, rąk oraz w obrębie błon śluzowych.

Zespół CREST: inne objawy

Powyżej opisane problemy rzeczywiście stanowią najbardziej klasyczne objawy zespołu CREST, w przebiegu tej jednostki występuje jednak zdecydowanie więcej nieprawidłowości.

Chorobę określa się mianem ograniczonej twardziny – nazwa ta nie wzięła się znikąd. Otóż jednym z najbardziej charakterystycznych przejawów tej jednostki jest postępujące włóknienie (prowadzące właśnie do stwardnienia) zarówno skóry, jak i różnych narządów wewnętrznych.

W przebiegu zespołu CREST zmiany skórne pojawiają się przede wszystkim w obrębie twarzy i końcowych części kończyn górnych i kończyn dolnych. Przejawem tychże nieprawidłowości w zakresie twarzy może być problem, określany mianem twarzy maskowatej (dochodzi w tym przypadku do ograniczenia mimiki chorego).

Podkreślenia wymaga tutaj to, że w przypadku zespołu CREST stopień zwłóknienia skóry nie jest w jakimkolwiek stopniu skorelowany ze zwłóknieniem narządów – u chorych, u których zmiany skórne są bardzo nasilone, narządy wewnętrzne mogą być w niewielkim tylko stopniu objęte podobnym procesem patologicznym.

Włóknienie organów we wnętrzu organizmu prowadzić może do bardzo poważnych problemów. Przy zajęciu układu oddechowego u chorych pojawiać się może duszność, ale i suchy kaszel.

Leia também:  Como Sabemos Que Um Rapaz Gosta De Nos?

W przypadku, gdy dojdzie do wystąpienia zmian w sercu, u chorych pojawiać się mogą zaburzenia rytmu serca, ale i nawet dochodzić może do nieprawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego, finalnie mogącej doprowadzić do objawów  niewydolności serca.

Dość często u chorych na zespół CREST dochodzi do rozwinięcia się nadciśnienia płucnego.

Mimo, że wymieniono już wiele możliwych objawów zespołu CREST, tak naprawdę to nadal jeszcze nie wszystko. Wraz z czasem trwania choroby i narastaniem zwłóknienia w różnych narządach, pojawiać się mogą coraz to kolejne dolegliwości, takie jak m.in. suchość błon śluzowych, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia perystaltyki jelitowej.

Chorzy – szczególnie ci, u których objaw Raynauda występuje często i ma on duże nasilenie – zagrożeni są wystąpieniem zmian owrzodzeniowych, które w najgorszym wypadku mogą ulec martwicy, przez co może zachodzić konieczność dokonania u nich amputacji zmienionych w ten sposób palców.

Zespół CREST: rozpoznawanie

W diagnostyce zespołu CREST najistotniejsze jest stwierdzenie u chorych charakterystycznych dla tej jednostki objawów oraz wykrycie typowych dla niej autoprzeciwciał (takich jak wspominane już wcześniej przeciwciała ANA czy przeciwciała ACA oraz innych jeszcze przeciwciał).

Czasami wykorzystywana w rozpoznawaniu schorzenia jest biopsja skóry – można w niej wykazać zmiany związane z włóknieniem, aczkolwiek ze względu na dużą ilość wyników fałszywie ujemnych, nie jest to badanie rutynowo przeprowadzane w diagnostyce zespołu CREST.

Przy stwierdzeniu zespołu CREST bardzo istotne jest wykonanie u chorego badań, które umożliwią stwierdzenie, czy choroba zdążyła już doprowadzić do istotnych powikłań narządowych. W tym celu u pacjentów zlecane mogą być m.in.:

Zespół CREST: leczenie

Obecnie nie istnieją żadne metody przyczynowego leczenia zespołu CREST. Pacjentom zalecane jest stosowanie leków immunosupresyjnych, które mogą wpływać na czynność pobudzonego układu odpornościowego – przykładami preparatów, które są w tym w celu wykorzystywane, są metotreksat oraz mykofenolan mofetylu.

Warto tutaj jednocześnie podkreślić jeden aspekt: otóż leki, które najbardziej kojarzone są z działaniem immunosupresyjnym, czyli glikokortykosteroidy, u chorych na zespół CREST są przeciwskazane ze względu na to, że mogą one nasilać występujące u nich zmiany skórne.

Tak naprawdę nie jednak sama immunosupresja, a tzw. terapia narządowo swoista stanowi podstawę w leczeniu zespołu CREST. Mowa tutaj o proponowaniu pacjentom terapii, która będzie wpływała na pojawiające się u nich objawy zespołu CREST.

Przykładowo w celu zapobiegania objawowi Raynauda chorym zalecane może być stosowanie leków z grupy blokerów kanałów wapniowych (np. nifedypiny), u pacjentów ze zwłóknieniem płuc rozpoczynane może być leczenie cyklofosfamidem, z kolei pacjentom z nasilonymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego zalecane może być stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej.

Nie tylko jednak farmakoterapia ma znaczenie u pacjentów z zespołem CREST. Chorym zalecana bywa fizykoterapia – dzięki niej możliwe jest zachowanie przez nich sprawności przez dłuższy czas.

Pacjentom zwraca się również uwagę na to, że powinni oni unikać zimna i palenia papierosów (może to zmniejszać częstość występowania objawu Raynauda) oraz podkreśla się im to, że powinni oni wyjątkowo dbać o swoją skórę.

Zespół CREST: rokowanie

Rokowania pacjentów cierpiących na zespół CREST ogólnie uznawane są za lepsze niż tych chorych, u których wystąpi uogólniona postać twardziny.

Od momentu rozpoznania 10-letnie przeżycie osiąga nawet ponad 75% wszystkich chorych.

Gorsze rokowania mają osoby, u których pojawią się poważne powikłania narządowe schorzenia, takie jak np. nadciśnienie płucne.

Szacuje się, że tenże właśnie groźny problem rozwija się w ciągu 10-20 lat od momentu zachorowania u mniej niż 10% wszystkich osób cierpiących na zespół CREST.

Zespół CREST – ograniczona twardzina układowa lek. Tomasz Nęcki

Czas działa na niekorzyść pacjenta

Kiedy pojawiły się u Pani pierwsze objawy?

Dokładnie nie pamiętam, jakieś 8–9 lat temu. Zaczęło się od tego, że pewnego dnia jeden z palców zrobił się biały. Nie od razu mnie to zaniepokoiło. Dopiero po kilku miesiącach, kiedy wszystkie palce zrobiły się blade, zainteresowałam się problemem. Dziś wiem, że jest to tzw. objaw Raynauda.

Co Panią niepokoiło najbardziej?

Najtrudniejszy był dla mnie brak wiedzy, życie w nieświadomości. Dopóki tylko jeden palec był blady, potrafiłam to sobie jakoś wytłumaczyć. Pojawienie się objawu na wszystkich palcach wydało mi się już niepokojące. Domyślałam się, że występujące objawy nie są normalnością. Ale nie miałam pojęcia, co z tym zrobić i gdzie szukać informacji.

Do kogo zwróciła się Pani o pomoc?

Pierwszą pomoc próbowałam uzyskać u internisty. Ten skierował mnie do reumatologa, który po wykonaniu podstawowych badań krwi i moczu nie postawił diagnozy. Wizyta u drugiego reumatologa była równie bezowocna. Zaczęłam tracić na wadze, czułam się bezsilna.

Jak wyglądała diagnostyka? Czy diagnoza była od razu trafna?

Niestety nie. Odwiedzałam kolejnych lekarzy i specjalistów. Słyszałam tylko „to nic takiego”, „przejdzie z czasem”, „nie możemy postawić diagnozy”. Czułam się jak hipochondryczka.

Zakres badań diagnostycznych był bardzo ograniczony, a co za tym idzie – nie było możliwości stwierdzenia, co to za choroba. Później pojawiło się hasło „toczeń”, bo miałam zaczerwienioną skórę twarzy. Przepisano mi leki, które, jak się okazało, nie były dobrze dobrane.

Dopiero znajomy podpowiedział mi, aby zrobić badanie w kierunku ANA metodą immunofluorescencji pośredniej. Wówczas nie bardzo wiedziałam, co to oznacza, ale skorzystałam z porady kolegi. Wynik był z zasadzie jednoznaczny. Okazało się, że w mojej krwi obecne są tzw.

przeciwciała przeciwko centromerom w mianie 1:10 000. Dziś wiem, że to bardzo wysokie miano. Wykonałam dodatkowo tzw. ANA Profil, który potwierdził obecność tych przeciwciał.

Proste i niedrogie badanie, którego nikt mi wcześniej nie wykonał, pozwoliło na postawienie diagnozy w zaledwie kilka dni.

Później było już „łatwiej”. Udało mi się znaleźć specjalistę w dziedzinie reumatologii, który potraktował mnie i moją chorobę poważnie.

Zlecono mi dalsze konsultacje oraz specjalistyczne badania reumatologiczne, kardiologiczne i pulmonologiczne. Okazało się, że problem jest, niestety, rozległy.

Zdiagnozowano u mnie zmiany w obrębie naczyń krwionośnych, stawów, płuc, przełyku oraz skóry.

Co było momentem, który uznaje Pani za przełomowy?

Punktem zwrotnym było badanie ANA. To dzięki niemu postawiono mi wreszcie diagnozę. Oczywiście za przełom uważam również moment, w którym dowiedziałam się, co to za choroba.

Jak brzmiała diagnoza?

Ograniczona postać twardziny układowej, tzw. zespół CREST. Brzmiało to dla mnie jak z innej planety. Dziś wiem, że jest to jedna z wielu chorób autoimmunologicznych, w których zmiany spowodowane są wyniszczaniem organizmu przez własny układ odpornościowy.

  • Co ta choroba oznacza dla Pacjenta?
  • Jest to całkowita zmiana stylu życia…
  • Po pierwsze: dyscyplina, czyli leki, które należy regularnie przyjmować, badania kontrolne, ewentualnie zabiegi dodatkowe, regularny pomiar ciśnienia krwi.

Po drugie: spore wydatki. Niestety, znaczna część leków nie jest refundowana. Zwłaszcza te, które mają za zadanie poprawiać krążenie. Obecnie wydaję na leki od 500 do 700 zł miesięcznie. Dermokosmetyki lub zabiegi dodatkowe to kolejne koszty. No i wreszcie badania, które również w znacznej części muszę wykonywać sama.

Choroba ogranicza mnie również zawodowo, zwłaszcza w okresie zimowym. Niskie temperatury, wiatr, duża wilgotność pogłębiają objawy i prowadzą do martwicy palców.

Do tego dochodzą skutki uboczne niektórych leków, np. sterydów.

Co chciałaby Pani przekazać innym osobom, które zauważają u siebie podobne objawy?

Nie można lekceważyć objawów, jak i samej choroby. Mój przypadek pokazuje jasno, że często poważne choroby zaczynają się od błahych objawów, które łatwo zbagatelizować. Niestety czas działa na niekorzyść pacjenta, gdyż pewne zmiany, które poczyniła choroba, są nieodwracalne. To niestety nie jest przeziębienie.

Nie jest to choroba diagnozowana często, ale jest chorobą poważną, która obejmuje swym zasięgiem różne organy i układy. Ważna jest szybka i prawidłowo postawiona diagnoza, ważne jest dobrze dobrane leczenie.

I co ważne: Internet nie jest najlepszym lekarzem. Nie czytajmy wszystkiego, co tam jest napisane.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Patryk Matuszek
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.

www.euroimmun.pl
www.euroimmundna.pl

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*