Wole guzkowe (guzowate) tarczycy nietoksyczne – objawy, leczenie, operacja

Wole guzkowe (guzowate) tarczycy nietoksyczne – objawy, leczenie, operacja
TARCZYCA NIEDOCZYNNOŚĆTARCZYCY CHOROBAHASHIMOTO NADCZYNNOŚĆTARCZYCY CHOROBAGRAVESA-BASEDOWA WOLEI GUZKI RAK TARCZYCY WOLE I GUZKI Wole to inaczej przerost, powiększenie gruczołu tarczowego, które może być spowodowane wieloma czynnikami. Samo w sobie nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, jest objawem sugerującym zaburzenia czynności tarczycy,

może również towarzyszyć chorobom autoimmunologicznym tarczycy (chorobie Hashimoto oraz chorobie Gravesa-Basedowa).

Jakie są przyczyny powstawania wola?

Do najczęstszych przyczyn powstawania wola należą:

Wole możemy klasyfikować w oparciu o umiejscowienie, czynność, budowę makroskopową, a także wielkość

Wole obojętne
dotyczy głównie
osób > 40r.ż.,
ok. 5% mężczyzn
i 1% kobiet

Objawy kliniczne wola obojętnego zależą od jego wielkości i często są słabo zauważalne lub stanowią wyłącznie defekt kosmetyczny. W przypadku bardzo dużego wola, zwłaszcza o charakterze guzowatym, mogą wystąpić objawy uciskowe takie jak:

Kto jest w grupie ryzyka?

Same objawy nie są potwierdzeniem choroby i w każdym przypadku należy skonsultować je z lekarzem.

Podstawowa diagnostyka chorób tarczycy może być przeprowadzona przez lekarza rodzinnego. Większość postaci chorób tarczycy może być prowadzona i leczona również przez lekarza rodzinnego. W trudniejszych przypadkach wymagana jest konsultacja ze specjalistą endokrynologiem.

Diagnostyka wola opiera się na:

•             wywiadzie medycznym z lekarzem,

•             badaniu fizykalnym,

•             badaniu laboratoryjnym morfologii oraz oznaczeniu stężenia hormonów tarczycy (TSH i fT4),

•             USG tarczycy (badanie to służy ocenie wielkości wola i ewentualnych zmian guzowatych)

Terapia wola jest zależna od wielu czynników i ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta.

W większości przypadków wymagana jest jedynie obserwacja i regularna kontrola lekarska.

Do metod leczenia wola należą m.in.:

  • dieta bogata w jod i/lub suplementacja jodu,
  • przyjmowanie l-tyroksyny (w przypadku niedoczynności tarczycy),
  • przyjmowanie tyreostatyków (w przypadku nadczynności tarczycy),
  • terapia radiojodem,
  • leczenie operacyjne.

Miąższ prawidłowo funkcjonującej tarczycy jest jednorodny. Jeśli pojawiają się zmiany w jego strukturze, nazywamy je guzkami tarczycy. Guzki tarczycy to lite (wypełnione komórkami) lub wypełnione płynem (torbiele) zmiany w tarczycy, które są wyczuwalne na szyi podczas badania palpacyjnego.

Jakie są przyczyny powstawania guzków tarczycy?

Przyczyna powstawania guzków w tarczycy nie jest znana, eksperci wskazują jednak, że mogą być one wywołane poniższymi czynnikami:

  • uwarunkowania genetyczne – guzki mają tendencję do rodzinnego występowania,
  • niedobór jodu w diecie.

Jak często występują guzki tarczycy?

Guzki tarczycy są stosunkowo powszechne, blisko połowa populacji przed osiągnieciem 60. r.ż. ma co najmniej jeden guzek. Częstość występowania guzków tarczycy jest większa u kobiet niż u mężczyzn i wzrasta z wiekiem. W krajach z prawidłową podażą jodu częstość występowania guzków tarczycy szacuje się na około 6% u kobiet i 1% u mężczyzn.

Ponad 85% wszystkich guzków jest łagodnych, bez tendencji do zmian nowotworowych.

W Polsce problem wola guzkowego może dotyczyć nawet
1 000 000 kobiet!

Jak rozpoznać guzek?

Objawy guzków można podzielić na:

  • związane z wielkością guzków i tarczycy (miejscowe),
  • związane z zaburzeniami produkcji hormonów tarczycy.

Większość guzów tarczycy jest na tyle mała, że nie powoduje żadnych zauważalnych objawów miejscowych. Często pozostają niezdiagnozowane aż do momentu rutynowego badania lekarskiego. Natomiast zmiany ogniskowe w tarczycy są często przypadkowo rozpoznawane w trakcie badania USG.

Guzki mają tendencję do wzrostu i wówczas mogą uciskać sąsiednie narządy. Mogą wtedy wystąpić następujące objawy:

Wole guzkowe (guzowate) tarczycy nietoksyczne – objawy, leczenie, operacja

U niektórych pacjentów guzki tarczycy mogą produkować nadmierną ilość hormonów tarczycy, prowadząc do wystąpienia objawów nadczynności tarczycy. Jeśli guzki powstały w przebiegu choroby Hashimoto, wówczas mogą towarzyszyć im objawy niedoczynności tarczycy.

Niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem, jeśli wystąpią:

  • trudności w oddychaniu lub kłopoty z przełykaniem,
  • chrypka (szczególnie jeśli laryngolog wykluczył zapalenie krtani),
  • gorączka i ból stawów (objawy te mogą sygnalizować szybko rosnące guzki, powiększenie tarczycy lub zapalenie tarczycy),
  • szybkie powiększenie obwodu szyi lub guzka,
  • nagły ból szyi w okolicy tarczycy,
  • powiększone węzły chłonne szyjne,
  • objawy nadczynności tarczycy.

Poinformuj lekarza, jeśli w przeszłości przebyłaś/eś radioterapię okolicy szyi
lub jeśli członek Twojej rodziny chorował na raka tarczycy

Diagnozowanie guzków tarczycy

W celu zdiagnozowania guzków tarczycy i określenia przyczyn powstania guzka konieczne jest badanie lekarskie.

Lekarz oceni objawy niedoczynności lub nadczynności tarczycy, czynniki ryzyka rozwoju nowotworu tarczycy oraz inne możliwe przyczyny powstania guzka. Niezbędne jest również badanie fizykalne oceniające m.in.

wielkość zmiany, jej twardość, obecność innych guzków oraz skontrolowanie czy węzły chłonne są powiększone.

W celu ustalenia przyczyny powstania guzka lekarz może zalecić poniższe badania:

  • ocena czynności tarczycy – badanie TSH. Konieczne może być również oznaczenie stężenia wolnych hormonów tarczycy (fT4 i/lub fT3);
  • ultrasonografia tarczycy (USG) – jest to nieinwazyjne badanie obrazowe oceniające m.in. wielkość i charakter zmian ogniskowych w tarczycy. Na podstawie badania USG nie można jednoznacznie odpowiedzieć, czy zmiana jest złośliwa. Jednak stanowi ono podstawę do dalszych badań (np. BACC, tj. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej), jeśli zmiany hipoechogeniczne charakteryzują się:
    • nieregularnymi kształtami i nierównymi granicami,
    • obecnością mikrozwapnień,
    • zwiększonym przepływem krwi w guzku,
    • towarzyszącym powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych;
  • biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BACC);
  • scyntygrafia – badanie jest wykonywane w celu wykrycia przyczyny nadmiernej produkcji hormonów tarczycy – nadczynności tarczycy. Podczas badania pacjent otrzymuje radioaktywny izotop (jod promieniotwórczy lub technet 99m). Scyntygrafia klasyfikuje guzki jako:
    • „gorące” – guzki wychwytują dużo izotopu, co oznacza, że produkują nadmierną ilość hormonów tarczycy,
    • „ciepłe” – guzki wychwytują izotop promieniotwórczy tak samo jak prawidłowa tkanka tarczycy;
    • „zimne” – guzki nie gromadzą izotopu albo gromadzą go mało.

Statystki pokazują, że ok. 85% guzków jest zimnych, 10% jest ciepłych, a 5% gorących

Leczenie guzków tarczycy jest zależne od wielu czynników. Lekarz endokrynolog wybierze właściwą terapię, uwzględniając m.in. wyniki badań (laboratoryjnych, obrazowych USG i/lub BACC), dotychczasowy przebieg choroby, towarzyszące dolegliwości, wiek pacjenta, współistniejące choroby.
W leczeniu guzka/guzków tarczycy lekarz może zalecić:

  • Obserwację – zalecana w przypadku małych guzków w tarczycy, które nie powodują dolegliwości i nie mają charakteru nowotworu. Wówczas wymagane są systematyczne badania (badania lekarskie, USG i ewentualnie BACC). W wielu przypadkach taka regularna obserwacja jest prowadzona przez wiele lat, a pacjent może nigdy nie wymagać specyficznego leczenia.
  • Leczenie farmakologiczne
    • w przypadku rozpoznania nadczynności tarczycy u pacjenta z guzkiem/guzkami tarczycy zalecane są tyreostatyki.
    • w przypadku współistnienia guzka/guzków i niedoczynności tarczycy stosowana jest lewotyroksyna.
  • Leczenie jodem promieniotwórczym (131I) – w niektórych przypadkach (np. guzki „gorące” z towarzyszącą nadczynnością tarczycy) lekarz może zalecić leczenie jodem radioaktywnym.
  • Leczenie operacyjne (strumektomia, tyreoidektomia) – ta forma terapii jest bezwzględnie wskazana w przypadku rozpoznania raka tarczycy. Ponadto leczenie operacyjne rozważa się również w przypadku dużych guzków tarczycy lub znacznie powiększonej tarczycy z licznymi zmianami guzkowymi (wole guzkowe), a zwłaszcza w przypadku występowania objawów ucisku na tchawicę lub przełyk.
    Zakres operacji zależy od wielu czynników i jest ustalany indywidualnie w przypadku każdego pacjenta. W zależności od wskazań – usuwa się część płata tarczycy z guzkiem (strumektomia) lub cały gruczoł tarczowy (tyreoidektomia). Po operacji, niezależnie od jej zakresu, pacjent zazwyczaj musi przewlekle przyjmować hormony tarczycy (lewotyroksynę).

Czy można uniknąć zachorowania?

W 1996 r. w Polsce wprowadzono obowiązek jodowania soli kuchennej, dzięki czemu większość ludzi przyjmuje odpowiednią ilość jodu. Ponadto zgodnie z programami profilaktycznymi zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w jod (m.in. ryb morskich), a w przypadku kobiet ciężarnych i karmiących piersią rekomenduje się suplementację jodu w postaci preparatów doustnych.

Odpowiednia podaż jodu zmniejsza ryzyko rozwoju wola miąższowego i guzków tarczycy.

Do czynników ryzyka powstawania guzków tarczycy należy również palenie tytoniu. Badania wykazały związek między paleniem papierosów a rozwojem guzków tarczycy.

Autoimmunologiczne choroby tarczycy (np. choroba Gravesa-Basedowa, choroba Hashimoto), którym może towarzyszyć powstawanie guzków, są uwarunkowane genetycznie. Pacjenci, u których występują one rodzinnie, powinni informować o tym lekarzy, aby zapobiegać rozwojowi choroby.

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Janusz Strzelczyk

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

1. American Thyroid Association. Goiter. 2016 Available at http://www.thyroid.org/wp-content/uploads/patients/brochures/Goiter_brochure.pdf. Last accessed January 2018.

2. General Surgery. Goiter & Thyroid Nodules. Available at https://general.surgery.ucsf.edu/conditions–procedures/goiter.aspx. Last accessed January 2018.

3. Mayo Clinic. Goiter. Available at https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/goiter/symptoms-causes/syc-20351829. Last accessed January 2018.

4. EndocrineWeb. Thyroid nodules: prevalence, symptoms, causes, diagnosis, and treatments. Available at https://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-nodules/thyroid-nodules-prevalence-symptoms-causes-diagnosis-treatments. Last accessed January 2018.

5. American Thyroid Association. Thyroid nodules. Available at http://www.thyroid.org/wp-content/uploads/patients/brochures/Nodules_brochure.pdf. Last accessed January 2018.

6. Medycyna Praktyczna. Guzki. https://endokrynologia.mp.pl/choroby/77791,guzki-tarczycy.

Wole guzkowe

Wole to powiększenie to najprościej mówiąc powiększenie części lub całej tarczycy. W miarę wzrostu wola mogą pojawiać się w jego obrębie guzki, wówczas taki stan nazywany jest wolem guzkowym. Wole guzkowe jest dość częstym schorzeniem, dotykającym ok. 8% polskiej populacji, aż dziesięciokrotnie częściej spotykane jest u kobiet.

Leia também:  Como Dizer Que Gosto Dela Por Mensagem?

Ze względu na oddziaływanie wola guzkowego na tarczyce wyróżnia się

  • Wole guzkowe toksyczne – guzki wydzielają wówczas miejscowo hormony tarczycy, a ich wydzielanie nie podlega kontroli TSH i przysadki mózgowej. Przyczynia się to do rozwoju objawów nadczynności tarczycy
  • Wole guzkowe nietoksyczne, nazywane też obojętnym – guzki nie wydzielają hormonów tarczycy, a wywoływane przez nie objawy wynikają wyłącznie z miejscowego wzrostu np. ucisk w okolicy szyi czy powiększenie tarczyc

Do głównej przyczyny powstania wola guzkowego zarówno toksycznego jak i obojętnego należy niedobór jodu. Do powstania wola guzkowego przyczynia się również ekspozycja na dym tytoniowy, promieniowanie jonizujące, czy predyspozycje genetyczne.

Najczęściej występującym objawem w przypadku wola guzkowego jest powiększenie obwodu szyi, spowodowane przerostem tarczycy. Może to wywoływać inne objawy takie jak zaburzenia połykania, duszność czy ucisk w obrębie szyi.

U mężczyzn z wolem guzowatym występuje również tak zwany objaw zbyt ciasnego kołnierzyka, spowodowany powiększeniem obwodu szyi. W przypadku dużego wola, najczęściej toksycznego wystąpić może również chrypa spowodowana uciskiem na nerw krtaniowy wsteczny.

W obrębie powiększonej tarczycy mogą także występować wyczuwalne guzki.

Co odróżnia wole guzkowe toksyczne od obojętnych to ich aktywność hormonalna. Wole guzkowe toksyczne wydzielają hormony tarczycy w ilości przewyższającej potrzeby organizmu, co prowadzi do rozwinięcia objawów nadczynności tarczycy. Należą do nich:

  • Drażliwość, nadmierne pobudzenie, bezsenność
  • Wzmożona potliwość skóry, nietolerancja wysokich temperatur
  • Utrata masy ciała
  • Zwiększony apetyt
  • Drżenie rąk
  • Biegunki
  • Kołatanie serca
  • Zburzenia miesiączkowania u kobiet

Diagnozę ustala się na podstawie badania lekarskiego, polegającego na badaniu palpacyjnym (przez dotyk) tarczycy, dzięki temu możliwa jest wstępna ocena wola guzkowego.

Badaniami dodatkowymi wykonywanymi w celu diagnozy wola guzkowego jest USG tarczycy, które pozwala na ocenę wielkości, położenia, wewnętrznej struktury oraz cech złośliwości guzków tarczycy.

Zalecane jest również wykonanie badań laboratoryjnych z krwi żylnej – TSH, FT3 i FT4, w celu określenia, czy wole guzkowe jest wolem obojętnym czy toksycznym. W przypadku wola toksycznego stwierdza się obniżenie TSH i wzrost FT3 i FT4, wole obojętne nie wpływa na poziom hormonów tarczycy.

Wole guzkowe (guzowate) tarczycy nietoksyczne – objawy, leczenie, operacja

Na zdjęciu: palpacyjne badanie tarczycy

Scyntygrafia tarczycy jest przydatnym badaniem w przypadku wola guzkowego toksycznego, pozwala na ocenę aktywności hormonalnej guzka i kwalifikację do leczenia jodem promieniotwórczym.

W niektórych sytuacjach wole guzkowe wymaga wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, w celu oceny guzka pod mikroskopem i wykluczenie ewentualnych zmian o charakterze nowotworowym.

Metody leczenia różnią się w zależności od tego, czy mamy do czynienia z wolem guzkowym obojętnym, czy toksycznym.

W leczeniu wola obojętnego możliwe jest wdrożenie postawy wyczekującej. Oznacza ona obserwację i badanie USG wykonywane w początkowym okresie co 6-12 miesięcy.

W późniejszym etapie, jeśli wole nie powiększa się, badania kontrolne można wykonywać rzadziej, ale nie należy ich pomijać.

Metoda leczenia polegająca na obserwacji i częstej kontroli zmian możliwa jest tylko wówczas, kiedy ani biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ani objawy nie nasuwają podejrzenia raka tarczycy.

W przypadku dużego wola obojętnego, uciskającego na drogi oddechowe i utrudniające prawidłowe oddychanie, a także dużych guzków > 4 cm obecnych w tarczycy zalecane jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Zakres operacji uzależniony jest od stanu chorego oraz wielkości zmian w tarczycy.

Jeśli istnieją przeciwskazania do operacji, a wole jest duże możliwe jest włączenie terapii jodem promieniotwórczym. Leczenie ma na celu zmniejszenie objętości wola, zazwyczaj podczas tej terapii można uzyskać zmniejszenie jego objętości o ok. 40%.

Leczenie wola guzkowego toksycznego polega na połączeniu leczenia farmakologicznego, czyli przyjmowanie leków hamujących syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy doustnie. Ma to na celu obniżenie stężenia hormonów tarczycy do prawidłowego poziomu i zminimalizowanie objawów nadczynności tarczycy.

Niezbędne w leczeniu wola toksycznego jest jednak leczenie radykalne – chirurgiczne lub za pomocą jodu promieniotwórczego. Wybór metody uzależniony jest od indywidualnego przypadku.

Wole guzowate obojętne (nietoksyczne, choroba guzkowa tarczycy) cz. II

 Leczenie wola guzkowego obojętnego

              Jak pisałam w części I artykułu, nie znamy jednej przyczyny powstawania wola guzkowego obojętnego. Tu odgrywają rolę nie tylko podłoże genetyczne, ale wpływ różnych czynników na ujawnienie się choroby.

Dlatego nie znamy leczenia przyczynowego i nie możemy go zastosować w tym przypadku. Na wiele czynników np. środowiskowych – nie mamy wpływu. Na płeć i nasz wiek – również nie. Napromieniania, jako leczenia w chorobach nowotworowych również nie możemy czasem uniknąć.

Niedobór jodu, pewny czynnik ryzyka wola guzkowego – mamy z dużym sukcesem eliminowany z uwagi na prowadzoną od 1997 roku w Polsce profilaktyką jodową.

Niedobory selenu – znamy jego rolę w produkcji hormonów tarczycy, ale nie wiemy jak prowadzić profilaktykę suplemetacyjną selenu z uwagi na skąpe w tej kwestii doniesienia naukowe i brak jasnych standardów.

Towarzystwa naukowe przyjęły wytyczne, które ustaliły algorytm postępowania z chorym z rozpoznaną chorobą guzkową tarczycy biorąc pod uwagę jej diagnostykę i prowadzenie pacjenta.

Objawy zgłaszane przez pacjenta

           Na co może zwrócić uwagę pacjent? na zmianę obwodu szyi lub pojawienie się guza szyi, szczególnie szybko powiększającego się, na ból szyi z towarzyszącym pojawieniem się guza, utrzymującą się długo chrypkę, której nie wyjaśniła przeprowadzona wcześniej diagnostyka różnicowa (internistyczna, laryngologiczna, gastrologiczna), pojawiający się problem z przełykaniem, utrudnione oddychanie i duszność oraz objawy sugerujące zaburzenia czynności tarczycy. Szczególną czujność powinni wykazywać pacjenci, u których w rodzinie występował rak tarczycy oraz ci, którzy przebyli leczenie napromienianiem okolicy szyi (leczenie przeciwnowotworowe)

Ważną sprawa jest, by pacjenci czytali opisy wyników badań np. obrazowych (USG Doppler tętnic szyjnych, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej lub narządów szyi) i zwracali uwagę na opisywane tam ujawnione zmiany w tarczycy, przesunięcia tchawicy, podejrzenie wola zamostkowego. Jeśli wyników nie widział lekarz – trzeba pokazać je najlepiej Lekarzowi Rodzinnemu, który sprawuje opiekę nad pacjentem. On – mając dostęp do dokumentacji pacjenta – przejrzy wcześniejsze badania i ewent. zleci dalszą diagnostykę np. ocenę czynności hormonalnej tarczycy (TSH,fT4) oraz USG tego gruczołu, a także wykona wstępną diagnostykę różnicową, czyli zacznie szukać przyczyny zgłaszanych przez pacjenta objawów np. chrypki. To bardzo ważne, gdyż pacjent zgłasza objaw chorobowy, którego przyczyny mogą być bardzo różne i nie wolno zapominać o weryfikacji diagnostycznej wszystkich przyczyn danego objawu

Postępowanie lekarskie przy rozpoznanej chorobie guzkowej tarczycy

             Pierwszym etapem diagnostyki pacjenta, który zauważył u siebie zmianę w wyglądzie szyi lub miał podejrzenia wola guzkowego w badaniach obrazowych, jest ocena czynności hormonalnej tarczycy i ocena jej morfologii, co może zrobić już Lekarz Rodzinny.

Przede wszystkim lekarz zbiera wywiad od pacjenta i ocenia jego stan kliniczny, może też zlecić biopsję zmian ogniskowych tarczycy (ale już poza ubezpieczeniem zdrowotnym pacjenta, gdyż to badanie nie należy do zakresu kompetencji POZ i nie jest świadczeniem gwarantowanym).

W zależności od stwierdzonych parametrów hormonalnych oraz potwierdzenia lub wykluczenia wola guzkowego – dalszą część diagnostyki musi przeprowadzić endokrynolog. 

Endokrynolog ponownie zbiera wywiad lekarski, ocenia stan kliniczny pacjenta, jeśli pacjent dostarczył mu jakieś wyniki badań – to podlegają one ocenie, o ile są aktualne. Gdyby stan kliniczny pacjenta lub wcześniejsze wyniki badan to uzasadniały – konieczne jest ich powtórzenie. To ważne, gdyż często zmieniające się wyniki badań w korelacji ze stanem pacjenta mogą dostarczyć cennych informacji i pozwolić ustalić dalsze postępowanie i ewentualnie leczenie. Często powtarza się badanie ultrasonograficzne tarczycy z oceną nie tylko jej morfologii i objętości, ale też położenia w stosunku do struktur sąsiednich np. tchawicy, a także oceną zmian ogniskowych tarczycy pod kątem ich wyboru do wykonania biopsji. 

Wybór zmian do biopsji jest oparty na zmieniających się co kilka lat zaleceniach towarzystw naukowych i dlatego nie zawsze biopsja jest zlecana w każdym przypadku, a jedynie wtedy, kiedy są spełnione wskazania do tego badania.

Jeśli pacjent miał już wcześniej wykonaną biopsję, a nie zmienił się wywiad od pacjenta, stan kliniczny, wygląd zmiany i dodatkowe elementy, które oceniamy w czasie przeprowadzania badania USG – to często rezygnujemy z powtarzania tej procedury, gdyż nie wniesie nam żadnych informacji, których byśmy już nie mieli wcześniej. 

Leia também:  Como É Que Os Cfc Destroem O Ozono?

                Scyntygrafia jest badaniem obrazowym dodatkowych, z wykorzystaniem kontrastu/znacznika izotopowego – nie jest rutynowym postępowaniem w każdym przypadku stwierdzenia wola guzkowego.

Pojęcia “guzków ciepłych” i “guzków zimnych” dotyczy stopnia wychwytu znacznika izotopowego przez zmiany guzkowe i nie świadczy o istnieniu lub nie zmian złośliwych w tarczycy. Czyli: nie każdy guzek scyntygraficznie “zimny” jest zawsze zmianą nowotworową, jak również nie każdy guzek “gorący” na pewno nią nie jest.

Każde badanie diagnostyczne ZAWSZE wymaga interpretacji, musi być skorelowane z wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym i innymi badaniami diagnostycznymi.

Scyntygrafia jodowa jest badaniem pozwalającym na poszukiwanie tkanki tarczycowej położonej ektopowo lub zamostkowo – jesli taka lokalizację podejrzewamy – co jest ważnym uzupełnieniem diagnostyki, gdyż ta lokalizacja często jest niedostępna przy pomocy innych metod diagnostycznych. 

Leczenie zachowawcze choroby guzkowej tarczycy

              Leczenie wola guzkowego obojętnego można podzielić ogólnie na zachowawcze: kontrola i stała obserwacja, utrzymywanie prawidłowych wyników badań hormonalnych oraz radykalne: zabieg operacyjny lub leczenie J131. Wstępem do podjęcia decyzji odnośnie wyboru konkretnego postępowania jest przeprowadzenie wyżej opisanych czynności. Zmierzają one do wyboru najlepszej u danego pacjenta metody leczenia.               

 Nawet po wykluczeniu nowotworu tarczycy u konkretnego pacjenta nie można stracić czujności onkologicznej i lekarz endokrynolog w czasie KAŻDEJ, następnej wizyty pacjenta objętego stałą obserwacją musi przeprowadzić diagnostykę wola guzkowego biorąc pod uwagę ocenę wcześniej stwierdzonych zmian, ewentualne pojawienie się nowych zmian w tarczycy, ocenić ryzyko onkologiczne, wskazania do leczenia radykalnego (zabieg operacyjny, leczenie J131) i powtórzyć te elementy diagnostyki, które pozwolą podjąć decyzję odnośnie dalszego prowadzenia pacjenta np. biopsji, scyntygrafii itd. Dlatego zalecenie endokrynologa po wizycie: kontrola za rok, za 6 miesięcy, za 2 lata – jest zawsze wynikiem przeprowadzonego wcześniej postępowania diagnostycznego i wobec braku możliwości przewidzenia co w przyszłości stanie się z do tej pory nieczynnymi hormonalnie i łagodnymi zmianami – powinno być przestrzegane przez pacjenta. Nie dysponujemy obecnie żadnymi badaniami, ustalonymi czynnikami ryzyka, które w sposób pewny pozwalałyby przewidzieć czy u danego pacjenta pojawią się zaburzenia hormonalne? czy zmiany guzkowe będą progresywnie rosły? czy pojawią się zmiany o zwiększonym ryzyku złośliwości, dlatego obserwacja pacjenta i jego systematyczna kontrola nie jest brakiem leczenia – a leczeniem profilaktycznym i diagnostyką profilaktyczną.

         Jeśli u pacjenta zmianom guzkowym tarczycy towarzyszą zaburzenia hormonalne, to oczywiście podlegają leczeniu, czyli uzupełnienia niedoborów hormonów tarczycy w przypadku niedoczynności tarczycy lub leczenia nadczynności – co będzie omówione w innych artykułach. W czasie leczenia niedoczynności dąży się do utrzymania optymalnych stężeń TSH, co wpływa pozytywnie na zahamowanie powiększania się zmian guzkowych w gruczole tarczowym. 

         W razie stwierdzenia dużego wola zamostkowego lub wola uciskającego na tchawicę – konieczne jest zachowanie szczególnej czujności. Jeśli jest to nieznaczny ucisk i pacjent nie zgłasza żadnych niepokojących objawów – to wskazana jest ścisła kontrola kliniczna i ultrasonograficzna co określony czas ustalony przez endokrynologa prowadzącego. Jeśli u objętego obserwacją pacjenta wole powiększa się i/lub pacjent ma objawy uciskowe, duszność, zauważył sporadyczne zaburzenia przełykania – konieczne jest podjęcie decyzji odnośnie leczenia radykalnego. W przypadku, kiedy do endokrynologa trafia pacjent, który JUŻ zgłasza w/w objawy – nie rozpoczyna się obserwacji, ale od razu przygotowuje go do leczenia radykalnego

Leczenie radykalne wola guzkowego obojętnego

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1/ rozpoznanie w badaniu cytologicznym nowotworu złośliwego lub podejrzenia nowotworu złośliwego, jeśli nie możemy zweryfikować tego rozpoznania inną metodą diagnostyczną nieoperacyjną. Decyzję odnośnie tej metody leczenia podejmuje się indywidualnie biorąc pod uwagę określone w wytycznych naukowych czynniki. 

2/ duże wole, szczególnie zamostkowe z uciskiem na tchawicę

3/ zmiana guzkowa o wielkości ponad 4 cm lub mniejsza przy obecności stwierdzonych cechach złośliwości

            Leczenie J131 jest metodą radykalną, kwalifikujemy do niego często pacjentów w wieku starszym u których zabieg operacyjny jest niemożliwy do przeprowadzenia, młodszych z wolem guzkowym obojętnym obustronnym lub z nadczynnym, bez dużego ucisku na tchawicę, obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym z powód chorób współistniejących. Niezbędnym elementem takiego leczenia jest potwierdzenie w scyntygrafii tarczycy wychwytu jodu umożliwiającego przyjęcie dawki leczniczej tego izotopu. To leczenie omówię w innym artykule. 

             W razie stwierdzenia w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmiany nowotworowej obowiązuje postępowanie ustalone w wytycznych, w zależności od typu nowotworu, jego wielkości, podejrzenia przerzutów w węzłach chłonnych lub przerzutów odległych.

Często leczenie prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrodkach np. na Górnym Śląsku w IO Gliwice, gdzie przeprowadza się: diagnostykę przed zabiegiem operacyjnym, samą operację oraz ustala dalsze etapy diagnostyczne np.

scyntygrafię całego ciała i leczenie ablacyjne J131 oraz dawki supresyjne hormonów tarczycy. 

Leczenie tyroksyną wola guzkowego obojętnego

            Stosowanym kiedyś leczeniem było tzw. leczenie supresyjne tyroksyną, czyli hormonem tarczycy (fT4) – preparaty handlowe Euthyox, Letrox, Eltroxin.

Wiązało się to z przewidywanym w badaniach naukowych pozytywnym wpływem tyroksyny na supresję, czyli obniżenie stężenia TSH – co w dłuższej perspektywie powodowało zmniejszenie proliferacji komórek tarczycowych i zmniejszenie objętości zmian guzkowych oraz mogło zmniejszać ryzyko zmian złośliwych w tym gruczole.

W 2002 roku ukazało się jednak duże badanie naukowe z metaanalizą, które co prawda potwierdziło skuteczność takiego leczenia w pewnej grupie pacjentów, ale nie osiągnęło istotności statystycznej – co oznaczało, że nie może być zlecane, jako rutynowe i skuteczne postępowanie lecznicze u wszystkich pacjentów z rozpoznanym wolem guzkowym obojętnym [ ETA Guideline “Menagement subclinical hypothyroidism” 2013 ] Szczególnie, że inne doniesienia naukowe potwierdziły niekorzystny wpływ tyroksyny – cały czas mówimy o leczeniu wola guzkowego obojętnego, a nie o wyrównywaniu niedoczynności tarczycy u pacjentów z wolem guzkowym-to odrębne sprawy!!! – na gęstość kostną kobiet po menopauzie (osteoporoza wtórna), zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie, jeśli stężenie TSH jest niskie a pacjenci mają już rozpoznane choroby tego układu np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu. Dlatego obecnie takie leczenie jest zarezerwowane wyłącznie dla osób młodych, bez czynników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, z małymi zmianami guzkowymi, torbielkami tarczycy. U nich skuteczność leczenia może być zadowalająca przy braku objawów niepożądanych co trzeba ocenić po pewnym czasie leczenia – jeśli leczenie nie jest skuteczne i zmiany guzkowe rosną – leczenie należy zakończyć.

U pacjentów, u których kiedyś włączono leczenie supresyjne tyroksyną, jeśli leczenie jest skuteczne i nie ma progresji zmian guzkowych oraz nie ma objawów uzasadniających przerwanie leczenia – leczenie może być kontynuowane pod warunkiem ścisłej kontroli endokrynologa. 

Leczenie wola guzkowego obojętnego u kobiet w ciąży

         Postępowanie u kobiet w ciąży niewiele się różni od tego, które stosujemy u innych pacjentów.

Nie przeprowadza się u kobiet w ciąży diagnostyki izotopowej ze względu na ochronę tarczycy płodu i możliwość uszkodzenia tkanki tarczycowej dziecka i wywołania u niego utrwalonej niedoczynności tarczycy. Natomiast biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może być u ciężarnej wykonana bez przeszkód.

W leczeniu zachowawczym postępujemy identycznie, uzupełniamy niedobory hormonalne i dbamy o zalecane stężenia TSH optymalne dla ciężarnej.

W razie stwierdzenia nowotworu złośliwego tarczycy i konieczności operacyjnego usunięcia tego gruczołu, zabieg wykonuje się w II trymestrze lub po zakończeniu ciąży.

Jeśli mamy do czynienia z dużym wolem guzkowym, szczególnie zamostkowym z uciskiem na tchawicę – przeprowadza się operacyjne usunięcie tarczycy w II trymestrze, gdyż leczenie J131 jest przeciwwskazane.

Podsumowanie

Nie istnieje dzisiaj w pełni skuteczne, potwierdzone naukowo leczenie przyczynowe choroby guzkowej tarczycy. 

Leczenie opiera się na przeprowadzenia diagnostyki i zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia radykalnego lub zachowawczego.

W leczeniu zachowawczym dąży się do normalizacji zaburzeń hormonalnych (jeśli istnieją), kontroluje parametry morfologiczne zmian ogniskowych w gruczole tarczowym, ocenia ich charakter (łagodne, podejrzane o rozrost złośliwy) oraz zleca profilaktyczne kontrole w zależności od oceny stanu pacjenta – przy każdej wizycie. 

Wole guzkowe tarczycy – objawy, leczenie

Wole guzkowe tarczycy – co to jest?

Wole guzkowe jest spowodowane rozrostem tarczycy i zaburzeniami jej budowy, prowadzącymi do powstania licznych guzków w miąższu narządu. Prawidłowy gruczoł jest zbudowany z mikroskopijnych pęcherzyków i ma jednolitą strukturę. W zależności od aktywności hormonalnej wole guzkowe dzielimy na nie toksyczne i toksyczne.

Wole nietoksyczne lub inaczej obojętne powstaje najczęściej z powodu długotrwałych niedoborów jodu w organizmie, ale do jego rozwoju może się także przyczynić promieniowanie jonizujące, przebyte zapalenia tarczycy czy też predyspozycje genetyczne. U osób z wolem guzkowym nietoksycznym obserwuje się prawidłowe stężenia hormonów tarczycy we krwi.

Wole guzkowe toksyczne, inaczej nadczynne, to stan, w którym dochodzi do nadczynności tarczycy z nadmiernym wydzielaniem T3 i T4. Rozwija się ono najczęściej na podłożu wola guzkowego nietoksycznego, kiedy autonomiczne guzki zaczynają wydzielać hormony niezależnie od regulacji przez przysadkę mózgową.

Wole guzkowe tarczycy – objawy

Wole guzkowe obojętne rośnie długo nie powodując żadnych objawów i najczęściej jest zauważane dopiero wtedy, kiedy można je wyczuć dotykając lub jeżeli widocznie zmienia zarys szyi.

Niekiedy zdarza się, że wole powiększa się i schodzi do klatki piersiowej, co może być przyczyną ucisku tchawicy, naczyń krwionośnych i przełyku.

Wtedy do objawów dołącza się duszność, kaszel, a także trudności w przełykaniu.

Wole guzkowe toksyczne również może powodować widoczne pogrubienie szyi i uciskać drogi oddechowe.

Poza tym obecne są objawy charakterystyczne dla nadczynności gruczołu tarczowego – uczucie gorąca, potliwość, kołatanie serca, niepokój, bezsenność. Chorzy łatwo się męczą, często odczuwają duszność przy wysiłku.

Pomimo dobrego apetytu i wzmożonego pragnienia dochodzi do utraty masy ciała. U kobiet może wystąpić skrócenie cyklu miesiączkowego.

Wole guzkowe tarczycy – diagnostyka

Jeżeli dojdzie do widocznego rozrostu tarczycy lub zauważymy niepokojące objawy wskazujące na istnienie nadczynności gruczołu, konieczne jest rozpoczęcie diagnostyki. Do podstawowych badań należy ocena stężeń przysadkowego hormonu TSH oraz hormonów tarczycy T3 i T4 we krwi.

Do zobrazowania wola i zmian w miąższu gruczołu przydatne jest badanie USG. Umożliwia ono pomiar wola i dokładną ocenę wielkości guzków. Ważnym badaniem jest także scyntygrafia, pokazująca charakter guzków i rozpoznanie tych, które mogą wydzielać hormony tarczycy w sposób autonomiczny.

Obecność guzków o podejrzanej morfologii wymaga weryfikacji przez pobranie z nich materiału do badań cytologicznych. W tym celu przeprowadzana jest biopsja cienkoigłowa.

Właściwa diagnostyka jest niezwykle ważna, ponieważ niektóre guzki mogą być zmianami nowotworowymi, a ich wczesne wykrycie decyduje o skuteczności leczenia.

Wole guzowate tarczycy – leczenie

Leczenie wola guzkowego obejmuje różne metody zachowawcze i zabiegowe, w zależności od rodzaju wola i stopnia nasilenia objawów. Wole guzkowe nietoksyczne wymaga wyłącznie obserwacji i kontrolnych badań USG, jeżeli wykluczono istnienie guzków nowotworowych, a rozrost nie powoduje ucisku na drogi oddechowe.

Czasami stosuje się przezskórne wstrzykiwanie etanolu do guzka albo termoablację ultradźwiękową, metody prowadzące do zmniejszenia pojedynczych guzków. W wolu guzkowym toksycznym konieczne jest zastosowanie farmakoterapii hamującej wydzielanie hormonów tarczycy, możliwa jest także terapia jodem radioaktywnym.

Wole guzowate tarczycy – operacja

Leczenie operacyjne jest niezbędne wtedy, kiedy guzek ma cechy nowotworu złośliwego. Wówczas zawsze wycinana jest cała tarczyca, a po operacji konieczne jest stałe przyjmowanie leczenia hormonalnego.

Operacja jest także dobrym wyborem dla chorych, u których wole zlokalizowane w klatce piersiowej uciska tchawicę i naczynia krwionośne.

U takich pacjentów resekcja nie musi być całkowita, jednak często usuwa się narząd w całości, ze względu na możliwość istnienia utajonego nowotworu oraz ryzyko nawrotu wola.

Sprawdź też: choroba Hashimoto

Źródła:

  1. Day, T. A., Chu, A. & Hoang, K. G. Multinodular goiter. Otolaryngol. Clin. North Am. 36, 35–54 (2003).
  2. Verburg, F. A. & Reiners, C. The association between multinodular goiter and thyroid cancer. Minerva Endocrinol. 35, 187–192 (2010).
  3. Sato, H. et al. Airway Obstruction Caused by Substernal Thyrotoxic Multinodular Goiter. Tokai J. Exp. Clin. Med. 41, 181–184 (2016).
  4. Noszczyk, W. Chirurgia. (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009).
  5. Szczeklik, A. & Gajewski, P. Interna Szczeklika 2020. (Medycyna Praktyczna, 2020).
  6. Goundan, P. N. & Lee, S. L. Thyroid nodules and multinodular goiter. Medical Management of Thyroid Disease 159–180 (2018) doi:10.1201/9781351267489-7.

Data dodania: piątek, 05 lutego 2021

Wole guzkowe tarczycy (struma nodosa) (Blog)

Wole guzkowe obojętne jest jednym z najczęstszych schorzeń dotyczących gruczołu tarczowego i według dostępnych danych statystycznych dotyka więcej niż 10% populacji. Największe występowanie schorzenia notowane jest na terenach endemicznych, ubogich w jod, którego niedobór odgrywa znaczącą rolę w patogenezie choroby – właśnie stąd wzięła się nazwa wole endemiczne.

Wole guzkowe nietoksyczne (łac.

struma nodosa non-toxica), inaczej wole obojętne, według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest powiększeniem płata tarczycy ponad objętość paliczka dystalnego kciuka osoby badanej.

Upraszczając, o wolu guzkowym obojętnym mówimy wtedy, gdy stwierdzamy guzki na gruczole tarczowym, bez towarzyszących objawów klinicznych i laboratoryjnych dysfunkcji gruczołu.

Operacja tarczycy – znajdź klinikę

Czym charakteryzuje się wole guzkowe?

Wielkość wola gruczołu tarczowego określana jest czterostopniowej skali:

  • 0º – gruczoł tarczowy niepowiększony,
  • Iº – gruczoł tarczowy powiększony, wyczuwalny w badaniu palpacyjnym, lecz niewidoczny,
  • IIº – gruczoł tarczowy powiększony, widoczny i zmieniający kształt szyi,
  • IIIº – gruczoł tarczowy bardzo duży, widoczny ze znacznej odległości.

Ze względu na położeniu można wyróżnić wole zamostkowe (mówimy o nim gdy 2/3 objętości gruczołu zlokalizowane jest za mostkiem) oraz wole śródpiersiowe, gdy większa część masy gruczołu znajduje się w śródpiersiu.

Przyczyny rozwoju wola guzkowego tarczycy

Wole guzowate obojętne jest powszechną dolegliwością dotyczącą głównie populacji terenów o zbyt małej podaży jodu w diecie. Do terenów endemicznych ubogich w jod należy także większość krajów europejskich, w tym Polska, gdzie w latach 90.

XX wieku przeprowadzone zostały duże badania przekrojowe, na podstawie których szacowano wówczas, że nawet milion kobiet w naszym kraju mogło wówczas prezentować cechy wola guzkowego.

Obecnie wole endemiczne na terenie Polski praktycznie już nie występuje.

Poza czynnikiem niedoboru jodu w patogenezie wola nietoksycznego udział ma również nadmiar tego pierwiastka w diecie, predyspozycje rodzinne (genetyczne), napromienianie okolic szyi, czynniki immunologiczne i wirusowe (podostre zapalenie tarczycy).

Pamiętaj: Objawy najczęściej wynikają z wielkości wola i ucisku na pozostałe tkanki i narządy, ale również zaburzają wygląd estetyczny szyi. Może to być chrypka, ucisk w gardle lub rzadziej kaszel bądź dysfagia, czyli utrudnione połykanie.

Rozpoznanie wola guzkowego

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta, uzupełnione oceną USG tarczycy oraz badaniami laboratoryjnymi (oznaczenie TSH w surowicy). Ponadto czasami konieczne jest wykonanie badania biopsyjnego guzka.

Kryteria rozpoznania wola guzkowego tarczycy są ściśle określone i są to:

  • Guzek tarczycy dostępny badaniem palpacyjnym oraz widoczny w badaniu ultrasonograficznym gruczołu, lub
  • Powiększony gruczoł tarczowy w badaniu USG o wielkości >25 ml u mężczyzn i >20 ml u kobiet, guzek ogniskowy o średnicy >1 cm, oraz
  • Poziom stężenia tyreotropiny (TSH) w surowicy w normie.

Pacjenci często zastanawiają się czy wole tarczycy może się zmniejszyć. Odpowiedź brzmi: samo na pewno nie. Jedynie odpowiednio dobrane leczenie jest w stanie zahamować wzrost wola i zmniejszyć jego objętość.

Leczenie wola guzkowego tarczycy

W leczeniu wola guzkowego obojętnego można wyróżnić trzy warianty postępowania. W początkowym etapie można ograniczyć się do obserwacji zmiany, a dalsze decyzje podejmować w zależności od szybkości rozwoju wola.

W wybranych przypadkach podejmowana jest próba leczenia farmakologicznego za pomocą lewotyroksyny w odpowiedniej dawce.

Terapia ta cechuję się jednak niewielką skutecznością – do zahamowania rozwoju wola dochodzi jedynie u 25% leczonych tym sposobem.

Nie ma wątpliwości co do tego, że to zabieg chirurgiczny jest najskuteczniejszą i najczęstszą metodą leczenia wola guzkowego obojętnego.

Wskazania do operacji to: duże wole (>60ml), które daje objawy spowodowane uciskiem okolicznych tkanek, podejrzenie zmiany złośliwej, wole zamostkowe i śródpiersiowe niezależnie od objawów współwystępujących oraz życzenie pacjenta (zazwyczaj ze względów kosmetycznych).

Najczęściej wykonywanym wariantem zabiegu jest częściowe usunięcie tarczycy. U osób z przeciwwskazaniami do operacji stosuje się leczenie alternatywne przy użyciu jodu radioaktywnego (131I) bądź przezskórnego wstrzykiwania etanolu do guzka.

Według dostępnych danych w Polsce przeprowadza się rocznie około 25 tysięcy operacji wola tarczycy, z czego ponad 60% operowanych jest z powodu wola guzkowatego obojętnego.

W całej Europie zagrożonych chorobami związanymi z niedoborem jodu jest 140 mln ludzi, z czego 92 mln wykazuje cechy wola. Powyższe dane wykazują jak powszechne jest to schorzenie w populacji europejskiej.

Nie można zapomnieć, że niezmiernie ważne jest wczesne diagnozowanie, odpowiednie leczenie, ale także działanie profilaktyczne zapewniające odpowiednią podaż jodu w diecie na terenach endemicznych, ubogich w ten pierwiastek.

Operacja tarczycy

– sprawdź ceny w 24 klinikach!

Oceń artykuł: 4.3/5 (opinie 80)

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*