Rak jelita grubego – rozpoznanie i leczenie

Inne nazwy: Rak jelita grubego, Rak okrężnicy i odbytnicy

Rak jelita grubego – rozpoznanie i leczenieOkrężnica, odbytnica, żółądek i odby, węzły chłonne. Rysunek: Alan Hoofing.  Źródło: National Cancer Institute

Jelito grube ma długość 1,5 metra i dzieli się na: jelito ślepe (kątnicę), okrężnicę i odbytnicę. Okrężnicę z kolei dzielimy na: okrężnicę wstępującą, okrężnicę poprzeczną (poprzecznica), okrężnicę zstępującą i okrężnicę esowatą (esicę).

Okrężnica jest fragmentem przewodu pokarmowego, w którym wchłaniane są składniki odżywcze takie jak witaminy, sole mineralne, węglowodany i tłuszcze z treści jelitowej.Okrężnica wchłania wodę i sole mineralne z treści jelitowej, a także formuje stolec i usuwa niestrawione resztki pokarmowe.

Rak okrężnicy i rak odbytnicy noszą wspólną nazwą raka jelita grubego i w ten sposób będą określane w artykule. Rak jelita grubego uważany jest za jeden z najbardziej podstępnych nowotworów, rozwija się nie dając przez wiele lat żadnych objawów.

Nowotwory jelita grubego i odbytu są trzecim najczęściej występującym na świecie nowotworem u mężczyzn (660 000 przypadków, 10%) i drugim u kobiet (570 000 przypadków, 9%). Prawie 60% zachorowań występuje w krajach rozwiniętych. Większość zachorowań na raka jelita grubego występuje po 50 roku życia.

Ryzyko zachorowania raka jelita grubego wzrasta z wiekiem, u mężczyzn jest około 1,5-2 razy wyższe niż u kobiet. U mężczyzn i kobiet częstość zachorowań osiąga szczyt na przełomie ósmej i dziewiątej dekady życia.

W Polsce rak jelita grubego zajmuje trzecie miejsce pod względem liczby zachorowań (po raku płuca i piersi) wśród nowotworów złośliwych, dopowiadając za 11,1% zachorowań (u kobiet drugie miejsce po raku piersi, u mężczyzn drugie miejsce po raku płuca).Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy u obu płci.

Rak jelita grubego to niekontrolowany rozrost nieprawidłowych komórek w tkance wyściełającej okrężnicę i odbytnicę. W okrężnicy znajdują się gruczoły wytwarzające śluz i nawilżające wyściółkę okrężnicy i odbytnicy. Większość nowotworów jelita grubego to gruczolakoraki; powstają w komórkach tworzących te gruczoły.

W większości przypadków, rak jelita grubego poprzedza wystąpienie łagodnych polipów- palczastych wypustek rosnących do światła jelita. Takie łagodne polipy dosyć często spotykane są u osób powyżej 50. roku życia. Mogą one jednak przechodzić w zmiany złośliwe, ze zdolnością naciekania prawidłowej tkanki jelit i dawać przerzuty do innych części ciała.

Mogą również powodować niedrożność jelita, uniemożliwiając wydalanie.

Rak jelita grubego zazwyczaj nie powoduje wczesnych objawów. Objawy, które mogą wystąpić, to:

  • biegunka, zaparcia lub innego rodzaju zmiana rytmu wypróżnień trwająca powyżej 10 dni
  • krew w stolcu (jasnoczerwona lub ciemna)
  • niedokrwistość o nieznanej przyczynie
  • ból brzucha i tkliwość w dole brzucha
  • dyskomfort w jamie brzusznej (wzdęcia, uczucie pełności, skurcze jelit)
  • niedrożność jelit
  • spadek masy ciała bez ustalonej przyczyny
  • stolce o węższej średnicy niż zwykle
  • stałe uczucie zmęczenia

Wyżej wymienione objawy mogą być związane z rozwojem raka, ale mogą również towarzyszyć innym chorobom.

W razie wystąpienia takich objawów konieczny jest kontakt z lekarzem i wykonanie badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego.

Wykrycie i usunięcie polipów, które poprzedzają zmiany nowotworowe, często pozwala zapobiec wystąpieniu raka. Rak wykryty wcześnie jest uleczalny w 90% przypadków.

BADANIA PRZESIEWOWE WE WCZESNEJ DIAGNOSTYCE 

Istnieje wiele badań pozwalających na wczesne rozpoznanie nowotworów w obrębie jelita grubego. W diagnostyce raka jelita grubego bardzo dużą role odgrywają objawy kliniczne zgłaszane przez pacjenta lekarzowi.

Lekarz na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta  decyduje, które z badań i w jakiej kolejności należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie raka jelita grubego lub je wykluczyć.

Część badań wykorzystuje się także w badaniach skriningowych (przesiewowych), czyli przeprowadzanych u osób zdrowych, które  nie zgłaszają objawów klinicznych.

Profilaktyka nowotworów jelita wiąże się z:

  • odpowiednią dietą – ograniczenie spożywania mięsa, zwłaszcza czerwonego; wprowadzenie do diety warzyw  i owoców, pieczywa gruboziarnistego,  oraz produktów bogatych w wapń,  a także ograniczenie pokarmów smażonych na rzecz gotowanych, zminimalizowanie spożycia alkoholu i palenia papierosów
  • leczeniem stanów zwiększających ryzyko zachorowania na ten nowotwór – usunięcie polipów, leczenie choroby zapalnej jelit
  • wykonywanie badań profilaktycznych (zwłaszcza, w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka).

Diagnostyka obejmuje:

  • badanie kału na obecność krwi utajonej,
  • badanie per rectum (badanie palcem odbytnicy)
  • endoskopowa ocena jelita grubego na całej jego długości (kolonoskopia) – w   trakcie tego badania można pobrać próbkę tkanki do badania histopatologicznego oraz usunąć widoczny gruczolak.
  • wlew kontrastowy –  polega na podaniu przez odbyt płynnego kontrastu i powietrza, badanie to pozwala na ocenę całego jelita grubego i wykonaniu serii zdjęć radiologicznych jelita grubego.
  • rzadziej przeprowadza się anoskopię, czyli badanie odbytu i końca odbytnicy, oraz rektoskopię (badanie odbytnicy).

Umiarkowane ryzyko zachorowania dotyczy osób od 50. roku życia, u których nie występują polipy w obrębie jelita grubego lub choroby zapalne jelit,  a także nie wykazano wcześniejszego zachorowania na ten nowotwór lub nie  stwierdzono zachorowań na ten nowotwór złośliwy w rodzinie.

Umiarkowane ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy całej populacji, a wiąże się to z dużą i wciąż rosnącą zachorowalnością na ten nowotwór.

W tej grupie pacjentów zalecanym przez European Society for Medical Oncology (ESMO) testem przesiewowym jest badanie kału na obecność krwi utajonej wykonywane co roku lub co 2 lata. Kolonoskopię wykorzystuje się przede wszystkim do weryfikacji wnyków dodatnich tego testu.

Rekomendacje National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jako jedyny test przesiewowy zalecają wykonywanie kolonoskopii co 10 lat lub alternatywnie przeprowadzanie corocznego badania kału na krew utajoną ewentualnie uzupełnionego rektosigmoidoskopią co 5 lat, albo wyłącznie rektosigmoidoskopii co 5 lat.

Zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy osób z obecnością polipów gruczołowych jelita grubego (również w wywiadzie), chorobami zapalnymi jelita grubego (wrzodziejące zapalenie, choroba Leśniowskiego-Crohna), przebytym zachorowaniem na raka jelita grubego lub występowaniem zachorowań na ten nowotwór u członków rodziny w wieku poniżej 50 lat. W tej grupie pacjentów European Society for Medical Oncology  nie zmienia swoich zaleceń, natomiast National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekomenduje częstsze wykonywanie kolonoskopii (co 2–5 lat, w zależności od obrazu klinicznego).

Największe ryzyko zachorowania na raka jalita grubego dotyczy pacjentów z zespołem Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, choroba związanaz mutacją genów naprawy nieprawidłowo sparowanych zasad MLH1, MSH2, MSH6 i PMS2 lub z zespołami polipowatości jelita grubego pod postacią rodzinnej polipowatość gruczolakowatej (choroba związaną z mutacją genu APC).

W przypadku rodzinnej polipowatości gruczolakowatej w jelicie grubym są obecne setki lub Zgodnie z zalecniomi ESMO oraz  NCCN u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju raka jelita grubego zaleca wykonywanie kolonoskopii co 1–2 lata, począwszy od 20.–25. roku życia. Endoskopowe badanie jelita grubego  co 2 lata wykonuje się również u nosicieli mutacji, u których jeszcze nie pojawiły się polipy, oraz u osób z nimi spokrewnionych Natomiast u osób z jawną klinicznie rodzinną polipowatością gruczolakowatą endoskopowe badania przesiewowe są mało skuteczne, z uwagi na fakt, że nie wykonuje się jednoczasowo usunięcia dużej liczby polipów. Polecanym zabiegiem profilaktycznym po stwierdzeniu pojawienia się mnogich polipów jest proktokolektomia lub całkowite wycięcie jelita grubego. Oceny endoskopowej zespolenia (jeśli nie wykonano całkowitej kolektomii),a także odbytnicy dokonuje się co 6–12 miesięcy. U osób, u których nie przeprowadzono profilaktycznego zabiegu chirurgicznego, kolonoskopię połączoną z polipektomią wykonuje się co rok.

  • BADANIA WYKONYWANE W PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM, określeniu stadium choroby oraz rokowań
  • Biopsja:

W przypadku podejrzenia raka, podczas kolonoskopii pobiera się wycinek tkanki z podejrzanego obszaru. Następnie patolog bada taki wycinek pod mikroskopem. (Dokładne informacje zawarto w artykule dotyczącym Anatomopatologii)

Rak jelita grubego – rozpoznanie i leczenieRak jelita grubego – rozpoznanie i leczenie

Jeżeli tkanka ma cechy nowotworowe, kolejnym krokiem jest określenie stadium (ang. staging, czyli stanu zaawansowania choroby).Stopień zaawansowania choroby nowotworowej dokonuje się w oparciu o wielkość guza pierwotnego i stopień jego rozprzestrzenienia się w organizmie. Jest istotny ponieważ:

  • pomaga lekarzowi zaplanować optymalne leczenie,
  • wykorzystywany jest w rokowaniu
  • daje możliwość oceny wyników badań i ich porównywania

Systemy określania stadium różnią się w zależności od kraju – w niektórych zamiast cyfr stosowane są litery.Aktualnie dokonuje się  klasyfikacji zgodnie ze standardem przyjętym przez   Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC), która opiera się na systemie Tumor-Node-Metastasis (TNM).

  1. Klasyfiakcja TNM
  2. T – Tumor – guz (pierwotny),
  3. N – Nodus – węzeł (chłonny),
  4. M – Metastases – przerzuty (odległe)

W klasyfikacji TNM wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania choroby. W oparciu o klasyfikację TNM wyznacza się optymalny sposób leczenia dla poszczególnych typów i lokalizacji nowotworów, oraz prowadzi się badania naukowe nad skutecznością nowo wprowadzanych leków, czasem przeżycia pacjenta, częstością nawrotów itp.

T – guz pierwotny

  • TX nie można ocenić guza pierwotnego
  • T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
  • Tis carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae)
  • T1 guz nacieka błonę podśluzową
  • T2 guz nacieka warstwę mięśniową
  • T3 guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
  • T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)
Leia também:  Niedokrwistość Addisona (niedokrwistość złośliwa)

N – okoliczne węzły chłonne:

  • NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
  • N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
  • N1 przerzuty nowotworu w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
  • N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

M – przerzuty odległe·        

  • MX nie można ocenić występowania przerzutów odległych
  • M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
  • M1 stwierdza się przerzuty odległe

Po dokonaniu oceny powyższych cech nowotwory złośliwe grupuje się w następujące stopnie zaawansowania klinicznego:

  • Stopień 0 – TisN0 M0
  • Stopień I – T1 N0 M0; T2 N0 M0
  • Stopień II – T3 N0 M0; T4 N0 M0
  • Stopień III – każdy T N1 M0; każdy T N2 M0
  • Stopień IV – każdy T; każdy N M1

System TNM bywa uzupełniany czwartą literą G (ang. grading) opisujący dynamikę rozwoju nowotworu złośliwego, w oparciu o kryteria złośliwości histologicznej. Stopień złośliwości histopatologicznej ustala się według trzystopniowej skali. Najmniej złośliwe zmiany należą do grupy G1, natomiast najbardziej złośliwe do grupy G3.

Zakres resekcji:

  • RX nie można ocenić resztkowego utkania guza
  • R0 nowotwór całkowicie usunięty
  • R1 pozostawione utkanie raka potwierdzone badaniem mikroskopowym
  • R2 makroskopowo widoczne pozostałości nowotworu

INNE BADANIA LABORATORYJNE

  • Jako pomoc w określeniu stadium wykonać można oznaczenie antygenurakowo-płodowego (CEA). Poziom tego białka wzrasta u wielu chorych z rakiem jelita grubego, a jego poziom we krwi zazwyczaj koreluje ze stadium choroby. Badanie CEA może również okazać się przydatne w określeniu skuteczności leczenia operacyjnego oraz innych metod.
  • Badania genetyczne mające na celu wykrycie mutacji genów KRAS, BRAF i/lub NRAS w tkance nowotworowej można wykorzystać jako pomoc w określeniu metody leczenia nowotworu oraz oceny rokowań u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami. Obecność określonych mutacji pozwala stwierdzić, że leczenie czynnikiem blokującym EGFR, takim jak cetuximab i panitumumab nie będzie skuteczne, a rokowania będą gorsze.
  • Wycinek guza można przebadać na obecność receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR),jako pomoc w określeniu rokowań oraz ustaleniu sposobu leczenia. Do ekspresji EGFR dochodzi zazwyczaj w guzach bardziej agresywnych, a leczenie można dostosować właśnie do takiego rodzaju nowotworu, podając czynnik blokujący EGFR.
  • Badanie niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) to kolejne badanie genetyczne pomagające ustalić sposób leczenia. Niestabilność mikrosatelitarna występuje w około 15% przypadków raka jelita grubego. Badania wykazały, że rokowania są lepsze dla guzów z MSI niż dla pozostałych guzów, lecz MSI nie zawsze odpowiada na określone rodzaje chemioterapii

Sposób leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania, umiejscowienia guza i ogólnego stanu pacjenta. Zaawansowanie nowotworu jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym.W przypadku rozpoznania raka jelita grubego we wczesnej fazie najskuteczniejszą formą leczenia jest jego chirurgiczne usunięcie z marginesem części zdrowej okrężnicy lub odbytnicy.

Leczenie raka w stadium 0 in situ jest prostym zbiegiem polipektomii dokonywanym w czasie kolonoskopii.

Jeśli zaawansowanie guza jest w stopniu I – usuwa się go chirurgicznie wraz z węzłami chłonnymi.Pacjenci w stadium II raka jelita grubego, bez naciekania regionalnych węzłów chłonnych, poddawani są  dodatkowo chemioterapii (tzw. adiuwantowej). Czasami przeprowadza się jedynie samą operację i uzyskuje bardzo dobre rezultaty leczenia.Leczenie stadium III z zajęciem okolicznych węzłów chłonnych, zwykle obejmuje chirurgiczne usunięcie guza i zastosowanie chemioterapii uzupełniającej.Dla pacjentów w stadium II lub III raka odbytnicy, stosuje się radioterapię w skojarzeniu z chemioterapią, przed lub po zabiegu operacyjnym.

Stadium IV, jest zwykle stadium nieoperacyjnym,  wówczas pacjent poddawany jest  chemioterapii łączonej z terapią celowaną ( terapia skierowana m.in. przeciwko poszczególnym genom, białkom, które przyczyniają się do rozwoju komórek nowotworowych). Jeśli to możliwe u niektórych pacjentów usuwa się chirurgicznie przerzuty nowotworowe.

Jakie są przyczyny rozwoju raka jelita grubego?

Przyczyny rozwoju raka okrężnicy i odbytnicy nie są dokładnie poznane, ale ryzyko zachorowania wzrasta u osób starszych, z nadwagą oraz nowotworami innych tkanek lub narządów.Uważa się, że ryzyko związane jest z:

  • czynnikami genetycznymi – dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka lub polipów jelita grubego,
  • dietą o dużej zawartości tłuszczu i mięsa, uboga w owoce, warzywa i/lub błonnik,
  • trybrm życia, a w szczególności paleniem tytoniu i brakiem aktywności fizycznej.

W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się osoby z historią raka lub polipów jelita grubego w rodzinie, a także pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, innymi chorobami zapalnymi jelit lub niedoborami odporności.

Rzadka choroba jaką jest dziedziczna polipowatość rodzinna jelit (FAP), powoduje wczesny rozwój wielułagodnych polipów i prowadzi do rozwoju raka u prawie wszystkich dotkniętych osób, chyba, że usunie się jelito grube.

Pacjenci z dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z polipowatością (HNPCC, zespół Lyncha) również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka. (Więcej informacji w artykułach FAP i zespołu Lyncha.

)W zależności od tego, które z tych czynników występują, możliwe jest określenie stopnia ryzyka zachorowania i objęcie takich osób odpowiednim programem badań przesiewowych.

Rak jelita grubego – objawy, leczenie, profilaktyka, rokowania i przerzuty

Rak jelita grubego – rozpoznanie i leczenie

Rak jelita grubego pod kątem ilości zachorowań jest trzecim nowotworem złośliwym który dotyka mężczyzn i drugim dotykający kobiet. W Polsce diagnozę raka jelita grubego słyszy ok. 18.000 pacjentów w ciągu roku. Niestety statystyki te w ostatnich latach mówią o tym, że zarówno umieralność i zachorowalność na ten typ nowotworu stale wzrasta. Aby leczenie raka jelita grubego było skuteczne, niezbędna jest wiedza dotycząca objawów nowotworu jelita grubego oraz przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki. Jeżeli badania diagnostyczne zostaną przeprowadzone wcześnie to również szanse na powrót do zdrowia są znacznie wyższe.

Rak jelita grubego występuje głównie u osób po 50 roku życia (94% przypadków). Objawy raka jelita grubego we wczesnych etapach rozwoju choroby nie są jednoznaczne.

Zdarza się, że we wczesnym stadium, rak jelita grubego rozwija się bezobjawowo.

Do symptomów, które powinny wzmocnić naszą czujność  należą przede wszystkim: zamiana rytmu wypróżnień, obecność krwi w stolcu, problem z oddawaniem stolca (zaparcia), bóle brzucha czy krwawienia z odbytnicy.

Rak jelita grubego – ogólnie o chorobie

Ok 18 tysięcy osób w Polsce co roku słyszy diagnozę raka jelita grubego. Statystyki mówią o tym, że ok 11 tysięcy poniesie śmierć, a liczby te z roku na rok mają być coraz większe.

Tak pesymistyczne rokowania biorą się głównie z tego, że rak jelita grubego jest chorobą, która często w początkowej fazie rozwija się bezobjawowo. Powoduje to, że chorzy mogą nie zauważyć objawów lub je zignorować w obawie przez wizytą u specjalisty.

Przeczytaj artykuł rak jelita grubego – ogólnie o chorobie.

Objawy raka jelita grubego

Rak jelita grubego jest niezmiernie podstępną chorobą, ponieważ często w początkowej fazie rozwoju przebiega bezobjawowo. Kiedy jednak pojawiają się symptomy, to co powinno zaniepokoić pacjenta i skłonić do wizyty i specjalisty to:

  • widoczna krew w stolcu lub na nim
  • niedokrwistość (potwierdzona badaniami krwi)
  • potwierdzone występowanie krwi utajonej
  • krwawienie z odbytu
  • nawracająca biegunka
  • uporczywa biegunka z naprzemiennym występowaniem zaparć
  • przewlekłe parcie na stolec
  • uczucie niepełnego wypróżnienia
  • stolce o ołówkowatym kształcie
  • wymioty
  • bóle i/lub skurcze brzucha
  • niezamierzona utrata masy ciała

Przeczytaj artykuł objawy raka jelita grubego.

Przerzuty raka jelita grubego

Statystyki mówią o tym, że u około 30-40% pacjentów występują przerzuty po raku jelita grubego. W większości przypadków miejscem gdzie rak jelita daje przerzuty jest wątroba ale pojawiają się także w węzłach chłonnych jelita.

W tego typu sytuacjach zaleca się operację, podczas której wycięty zostanie odcinek jelita dotknięty nowotworem oraz miejsce układu chłonnego zagrożonego przerzutami. Taką czynność wykonuje się z uwagi na minimalizację ew. występowania przerzutów.

Niestety istnieje jednak możliwość, że przerzuty pojawią się w innych narządach takich jak np. mózg, płuca czy kości.

Przeczytaj artykuł powikłania i przerzuty raka jelita grubego. Jakie jest ryzyko ich wystąpienia.

Czy rak jelita grubego jest dziedziczny?

Aby wykryć ewentualne uwarunkowania i zmiany w genach wykonywane są badania genetyczne, pozwalające potwierdzić iż w ciele pacjenta zachodzą mutacje genów. Pozytywne wyniki takich badań nie oznaczają jednak tego, że pacjent zachoruje na raka jelita grubego a jedynie, że jest on obarczony zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Uwarunkowania genetyczne to także informacja o stanie przednowotworowym, nazywanym zespołem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej. Z badań wynika, że rak jelita grubego występuje u 75-95% pacjentów z tą chorobą. Zmiany w genach mogą świadczyć także o chorobie zapalnej jelit np. o wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, które z kolei zwiększa ryzyko nowotworu aż 20-krotne.

Przeczytaj artykuł czy rak jelita grubego jest dziedziczny.

Jakie są czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego?

Duża część społeczeństwa nie jest świadoma tego, iż prowadząc niezdrowy tryb życia – paląc paierosy, nie podejmując aktywności fizycznej czy nadużywając alkoholu – narażają się na wystąpienie nowotworów. Zmiana negatywnych nawyków oraz wpływ na czynniki środowiskowe oraz cywilizacyjne może przyczynić się do zminimalizowania ryzyka choroby raka jelita grubego aż o 40%.

Leia também:  Zatrzymanie wody w organizmie – jakie są przyczyny nadmiaru wody w organizmie?

Ok 30% zgonów w krajach rozwiniętych spowodowane jest paleniem tytoniu. Ta statystyka jest spowodowana substancja znajdująca się w dymie papierosowym – benzopiren, która upośledza gen53, uszkadza DNA i wywołuje błędy w kodzie genetycznym palacza, co bezpośrednio umożliwia rozwój komórek nowotworowych.

Spożywanie alkoholu obniża zdolności obronne organizmu przez co zdolność do walki z komórkami nowotworowymi jest zdecydowanie niższa. Istnieją alkohole, w składzie których znaleźć możemy substancje rakotwórcze. Dodać należy także, że alkohol wzmacnia działanie dymu papierosowego zwiększając drastycznie ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe, w tym także raka jelita grubego.

Przeczytaj artykuł jakie są czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

Jakie badania mogą wykryć raka jelita grubego?

Jednoznaczne zdiagnozowanie raka jelita grubego jest możliwe tylko podczas badania histopatologicznego. Wykonuje się go przy udziale wycinków, które zostały pobrane ze zmian, są to zmienione błony śluzowe, polipy i guzy. Wyniki badań dostarczają zarówno szczegółowych informacji o typie nowotworu, jak też pozwalają wybrać właściwą metodę leczenia.

Do najważniejszych badań w kierunku raka jelita grubego zaliczamy:

  • badanie per rectum
  • kolonoskopię
  • kolonoskopię wirtualną
  • retroskopię
  • wlew kontrastowy – badanie radiologiczne
  • badanie na krew utajoną w kale
  • badanie stężenia markera5 CEA we krwi

Przeczytaj artykuł diagnostyka raka jelita. Jakie badania pomogą go wykryć.

Czym jest badanie per rectum?

Badanie per rectum (przez odbytnicę) polega na badaniu odbytu pacjeta za pomocą palca i jest podstawową profilaktyki raka jelita grubego.

Pozwala na wstępne zdiagnozowanie nowotworu końcowego odcinka jelita grubego, a co się z tym wiąże – umożliwia szybkie podjęcie odpowiedniego leczenia i nierzadko uratowanie życia pacjenta.

Podczas badania pacjent proszony jest o przyjęcie pozycji kolanowo-łokciowej lub o położenie się na kozetce i podciągnięcie i zgięcie nóg.

Lekarz podczas badania wykorzystuje rękawiczkę pokrytą substancją zmniejszającą dyskomfort pacjenta (maść o działaniu znieczulającym lub wazeliną o temperaturze pokojowej).

Badanie trwa kilka minut a korzyści jakie za sobą niesie zdecydowanie przewyższają niechęć oraz ew. dyskomfort.

Przeczytaj artykuł czym jest badanie per rectum.

Czy krew w kale to objaw raka jelita grubego?

Tak, krew w kale może być jednym z objawów raka jelita grubego, ale nie jest to symptom jednoznaczny. Może ona oznaczać, że w organizmie zaszły inne niekorzystne zmiany. W celu rozpoznania i postawienia ostatecznej diagnozy zawsze należy wykonać zlecone przez lekarza badania. Schorzenia o jakich może świadczyć krew w kale należą:

  • hemoroidy
  • rak jelita grubego
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • polipy jelita grubego
  • infekcje bakteryjne

Przeczytaj artykuł czy krew w kale to objaw raka jelita grubego.

Profilaktyka raka jelita grubego

Profilaktyka opiera się przede wszystkim na badaniach przesiewowych, podczas których możliwe jest wykrycie łagodnych zmian w postaci gruczolaków oraz nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania.

Istnieją dwie strategie postępowania profilaktycznego. Pierwsza to wykonywanie u osób po 50 roku życia raz w roku testu na krew utajoną w kale – wynik pozytywny jest wskazaniem do wykonywania kolonoskopii.

Druga strategia to endoskopia, a dokładnie sigmoidoskopia wykonywana raz na 5 lat, a także kolonoskopia raz na 10 lat. Kolonoskopia dodatkowo pełni funkcje terapeutyczne ponieważ w trakcie badania można usuwać polipy, które w przyszłości mogły przekształcić się w nowotwór – dzięki temu pozwala zapobiec rozwojowi raka jelita grubego nawet w 90 procentach.

Przeczytaj artykuł profilaktyka raka jelita grubego.

Przyczyny zachorowań na raka jelita grubego

Wśród głównych czynników mających wpływ na zachorowanie na nowotwór jelita grubego znajdują się czynniki genetyczne, a także predyspozycje do chorób zapalnych jelit. Poza genetycznymi przyczynami zachorowań na raka jelita grubego wymienia się również czynniki środowiskowe. Należą do nich:

  • wiek pacjent
  • palenie tytoniu
  • niedostateczna aktywność fizyczna
  • nieprawidłowe BMI ciała
  • niezbilansowana dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe, cukry proste i duże ilości czerwonego mięsa, uboga w błonnik,
  • przyjmowanie leków, w tym immunosupresyjnych
  • przeprowadzona radioterapia jamy brzusznej

Przeczytaj artykuł przyczyny zachorowań na raka jelita grubego.

Rak jelita grubego – leczenie, objawy oraz diagnostyka – Baza wiedzy | Klinika Integrative Medical Center

Rak jelita grubego jest nowotworem lokalizującym się w dystalnym odcinku układu pokarmowego.

Większość przypadków raka rozwija się z polipów gruczołowych (inaczej gruczolaków) – łagodnych zmian błony śluzowej jelita.

Polipy gruczołowe mają postać niewielkich uwypukleń śluzówki i najczęściej rozwijają się bezobjawowo. Występują średnio u 20-40% u osób, u których wykonano kolonoskopię. Polipy gruczołowe mogą ulec zezłośliwieniu.

Przemiana polipów w nowotwór złośliwy trwa około 10 lat. Z tego powodu lekarze zalecają wykonywanie badań przesiewowych by wykrywać polipy we wczesnym stadium. Dane epidemiologiczne wskazują, że zachorowalność na raka jelita grubego na świecie wynosi 1,2 miliona przypadków. Około połowa pacjentów ginie z powodu tej choroby.

Symptomy raka jelita grubego

Do objawów nowotworu jelita grubego zaliczamy:

  • obecność krwi w kale lub krwawienie utajone (czyli pozytywny wynik testu na krew utajoną)
  • przewlekłe bóle i skurcze brzucha oraz nadmierna produkcja gazów
  • zmiana rytmu wypróżnień: biegunki, zaparcia, zmiana kształtu stolca
  • utrata wagi
  • osłabienie, zmęczenie
  • anemia
  • brak łaknienia
  • wzdęcie brzucha, uczucie niepełnego wypróżnienia

Warto podkreślić, że we wczesnym stadium choroba zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Pojawienie się pierwszych symptomów oraz ich nasilenie zależy w dużym stopniu od lokalizacji i wielkości nowotworu.

Kiedy udać się do lekarza?

W momencie dostrzeżenia któregoś z wyżej wymienionych objawów pilnie udaj się do lekarza. Porozmawiaj z lekarzem, kiedy należy rozpocząć przeprowadzanie badań przesiewowych.

Zgodnie z zaleceniami wykonywanie badań powinno się rozpocząć około 50. roku życia. Twój lekarz może zalecić wcześniejsze rozpoczęcie badań lub ich częstsze powtarzanie jeżeli pojawiają się czynniki ryzyka (np.

występowanie choroby w rodzinie).

Czynniki ryzyka

  • Wiek. Zdecydowana większość pacjentów diagnozowanych z nowotworem jelita grubego ma ponad 50 lat.
  • Stany zapalne jelit. Przewlekłe występowanie stanów zapalnych jelit, takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Crohna zwiększa ryzyko wystąpienia raka.
  • Historia chorobowa z rakiem jelita grubego. Jeżeli wystąpił u Ciebie rak jelita grubego lub polipy gruczołowe, ryzyko ponownego wystąpienia choroby jest znacznie wyższe.
  • Czynnik dziedziczne. Występowanie zespołu gruczolakowatej polipowatości rodzinnej, zespołu Lyncha czy dziedzicznego raka niezwiązanego z polipowatością znacznie zwiększa ryzyko rozwoju raka jelita grubego.
  • Rodzinna historia występowania choroby. Jeżeli w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziecko) wystąpił rak jelita grubego, prawdopodobieństwo zachorowania jest znacznie większe.
  • Dieta uboga w błonnik, bogata w tłuszcz. Dieta opierająca się na dużej ilości tłuszczów i czerwonego mięsa stanowi ryzyko wystąpienia choroby.
  • Siedzący tryb życia. Ruch i aktywność fizyczna znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jelita grubego.
  • Cukrzyca. Osoby z cukrzycą oraz insulinoopornością są w grupie wyższego ryzyka wystąpienia raka jelita grubego.
  • Otyłość. Osoby otyłe mają wyższe ryzyko wystąpienia raka jelita grubego oraz wyższe ryzyko śmierci z powodu tej choroby niż osoby o normalnej wadze.
  • Palenie. Osoby palące papierosy mają wyższe ryzyko wystąpienia tej choroby.
  • Alkohol. Nadużywanie alkoholu związane jest z większym ryzykiem wystąpienia tego nowotworu.

Diagnostyka

Jeżeli Twoje objawy wskazują na możliwość wystąpienia raka jelita grubego, lekarz może zalecić wykonanie jednego lub większej ilości testów:

  • kolonoskopia: za pomocą endoskopu lekarz ma możliwość zobrazowania jelita grubego na całej jego długości. W przypadku wystąpienia podejrzanych zmian dokonuje się biopsji (pobranie wycinka do analizy histopatologicznej) lub gdy zmiana jest mała lekarz może od razu usunąć widoczny polip gruczołowy.
  • wlew doodbytniczy: po dojelitowym podaniu płynnego kontrastu i powietrza, wykonuje się serię zdjęć radiologicznych jelita grubego. W ten sposób uzyskuje się pełny obraz dystalnego odcinka układu pokarmowego
  • kolonoskopia wirtualna: po dojelitowym podaniu powietrza, wykonuje się tomografię komputerową jamy brzusznej. Po obróbce cyfrowej uzyskuje się trójwymiarowy obraz jelita grubego.

Rak jelita grubego – rozpoznanie i leczenie

Rak jelita grubego leczenie

Rodzaj leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby. Trzy podstawowe sposoby leczenia to: chirurgia, chemioterapia, radioterapia.

Najskuteczniejszą metodą leczenia nowotworu jest operacja chirurgiczna. W zależności od stopnia zaawansowania, zabieg może być wykonany na drodze kolonoskopii (w bardzo wczesnych stadiach), laparoskopii bądź też laparotomii.

Chemioterapia jest najczęściej stosowana pooperacyjnie celem zniszczenia pozostałych komórek nowotworu złośliwego a tym samym zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Ponadto chemioterapia stosowana jest przed leczeniem operacyjnym, w celu zwiększenia jego efektywności poprzez zmniejszenie rozmiarów guza.

Radioterapia jest rzadko stosowana w przypadku nowotworów we wczesnym stadium. Najczęściej stosuje się w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu raka odbytnicy.

Liczne badania naukowe wykazały, iż stosowanie hipertermii lokalnej w skojarzeniu ze standardowym leczeniem powoduje znacznie wyższą skuteczność terapii. (Ohno S. et al. Hyperthermia for rectal cancer. Surgery. 2002 Jan;131(1 Suppl):S121-7.

) Przedoperacyjne stosowanie hipertermii umożliwia dokonanie usunięcia zmiany w przypadku nowotworów wyjściowo nieresekcyjnych, a także zmniejsza ryzyko występowania nawrotów.

Ponadto stosowanie chemioterapii i radioterapii w skojarzeniu z hipertermią jest znacznie skuteczniejsze, aniżeli stosowanie tych terapii samodzielnie.

Integrative Medical Center oferuje Integracyjny Program Leczenia Nowotworów, który uwzględnia m.in. hipertermię lokalną, ozonoterapię, witaminoterapię, program psychoonkologiczny oraz szereg terapii wspomagających.

Leia também:  Zapalenie uchyłków jelita grubego – co to jest, jak leczyć?

Stosowanie Integracyjnego Programu Leczenia Nowotworów powoduje: 

  • wzrost efektów terapeutycznych leczenia standardowego (chemioterapii, radioterapii i innych)
  • zminimalizowanie efektów ubocznych tradycyjnego leczenia
  • polepszenie jakości życia
  • detoksykacja i wzmocnienie systemu immunologicznego
  • podtrzymywanie i przedłużenie efektów leczenia standardowego

Rak jelita grubego – przyczyny, objawy oraz leczenie

Cały czas czekamy na podpisanie umowy z NFZ w sprawie programu “Profilaktyka 40 plus”. Na obecną chwilę nie prowadzimy zapisów w celu wykonania skierowań. Jak to będzie możliwe od razu poinformujemy. Szanowni Pacjenci, w dniu 4 czerwca przychodnia czynna będzie w godzinach 8.00-17.00. Punkt pobrań będzie zamknięty.

UWAGA! od teraz osoby chcące wykonać test na Covid-19 wchodzą na stronę gov.pl/dom i wypełniają formularz na podstawie którego kierowane są na test

Rak jelita grubego objawia się krwią w kale, zaparciami, krwawieniami z odbytu, a także bólem w dolnej części brzucha.

To jeden z najbardziej zabójczych nowotworów. W Polsce przeżycia pięcioletnie pacjentów chorujących na raka jelita grubego nie przekraczają 28 proc. (średnia europejska to 50 proc., w USA – 80 proc.).

Rak jelita grubego może umiejscowić się w każdej części tego jelita, najczęściej rozwija się w okrężnicy oraz odbytnicy. Rośnie wewnątrz jelita, tworząc polipowaty twór, lub rozrasta się na zewnątrz, w kierunku otaczających go tkanek.

Drogą naczyń krwionośnych i chłonnych tworzy przerzuty głównie do wątroby, ale również do płuc, jajników, nadnerczy, mózgu, węzłów chłonnych i kości.

Rak jelita grubego – jakie są przyczyny zachorowania na raka jelita grubego?

Jest ich kilka. Często jest to długoletnie wrzodziejące zapalenie okrężnicy. Jednak w większości przypadków raka jelita grubego nowotwór rozwija się z narastających miejscowo polipów (łagodnych gruczolaków), powstających na ścianie jelita w postaci niewielkich uwypukleń lub guzków.

Przemiana gruczolaka w nowotwór trwa zwykle ok. 10 lat.

 
Rozwojowi choroby sprzyja też ubogoresztkowa dieta, charakterystyczna dla rozwiniętych krajów kultury zachodniej – brak warzyw, duża ilość tłuszczów i czerwonego mięsa (w krajach afrykańskich i azjatyckich ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jest zdecydowanie niższe).

Rak jelita grubego – jakie są grupy ryzyka raka jelita grubego?

Prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego wzrasta z wiekiem – 90% zdiagnozowanych przypadków raka jelita grubego dotyczy pacjentów powyżej 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na okres po 60. roku życia. Szczególnie czujne powinny być osoby:

  • w rodzinie których rozpoznano wcześniej raka okrężnicy lub raka odbytnicy,
  • z rodzinnym zespołem polipowatości,
  • z przewlekłą zapalną chorobą jelita grubego.

Rak jelita grubego – jakie są czynniki ryzyka wystąpienia raka jelita grubego?

Czynniki ryzyka mogące powodować raka jelita grubego związane są ze zwyczajami żywieniowymi i sposobami postępowania.

 Osoby, które podlegają działaniom czynników ryzyka raka jelita grubego to osoby z grup ryzyka.

Podstawowe czynniki ryzyka dla raka jelita grubego to:

  • rozpoznanie raka jelita lub piersi lub jajnika u krewnych I stopnia (rodzice, rodzeństwo),
  • wrzodziejące zapalenie okrężnicy,
  • polipy występujące w jelicie grubym,
  • częste wielodniowe zaparcia,
  • jedzenie głównie białego pieczywa,
  • mała ilość warzyw i owoców w diecie,
  • duża ilość tłuszczy zwierzęcych w diecie,
  • otyłość.

Rak jelita grubego – jakie są objawy raka jelita grubego?

Objawy taka jelita grubego to:

  • bóle jamy brzusznej,
  • zmiana rytmu wypróżnień,
  • krew w stolcu,
  • ogólne osłabienie organizmu,
  • zaburzenia oddawania stolca (w tym ciężkie zaparcia),
  • krwawienie z odbytu,
  • niedrożność przewodu pokarmowego,
  • niedokrwistość bez innych objawów ze strony przewodu pokarmowego,
  • utrata masy ciała,
  • uczucie przepełnienia odbytnicy,
  • naglące, bolesne parcie,
  • wyczuwalny guz w jamie brzusznej. 

Rak jelita grubego – jak przebiega diagnoza raka jelita grubego?

Istnieje wiele badań pozwalających na rozpoznanie raka jelita grubego. W zależności od rodzaju zgłaszanych przez chorego objawów  (np.

zmiana rytmu wyprużnień czy nagły spadek masy ciała) lekarz zdecyduje, które z badań i w jakiej kolejności należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie raka jelita grubego lub je wykluczyć.

Część badań wykorzystuje sie także w badaniach skriningowych (przesiewowych), czyli przeprowadzanych u osób zdrowych, niezgłaszających żadnych objawów, w celu ewentualnego wykrycia nowotworów jelita grubego na bardzo wczesnym etapie rozwoju.

Badania ułatwiające wstępne rozpoznanie raka jelita grubego:

  • badanie palcem przez kiszkę stolcową (tzw. badanie per rectum,
  • badanie antygenu karcynoembrionalnego (CEA) we krwi,
  • badanie obecności krwi utajonej w stolcu,
  • USG jamy brzusznej,
  • rektoskopia,
  • kolonoskopia,
  • wlew kontrastowy jelita grubego.

Rak jelita grubego – jak przebiega leczenie raka jelita grubego?

Gdy rak jelita grubego zostanie prawidłowo zdiagnozowany należy od razu zacząć leczenie. W leczeniu raka jelita grubego stosuje się trzy metody leczenia:

  • operacja
  • radioterapia
  • chemioterapia.

Pacjenta chorego na nowotwór jelita grubego można leczyć jedną, dwoma lub trzema metodami kojarzonymi w różnej kolejności – jest to leczenie indywidualizowane.

Indywidualizacja leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania choroby, umiejscowienia zmiany, stanu ogólnego pacjenta i jego wieku oraz wyników wykonanych badań.

Po diagnozie raka jelita grubego rokowania zależą od stopnia zaawansowania choroby. W przypadku raka jelita grubego rokowania zależą również od tempa wzrostu nowotworu.

Najpopularniejszym współczynnikiem wykorzystywanym dla określenia rokowania w raku jelita grubego (ale też w każdym innym) są szanse na przeżycie przez pacjenta kolejnych 5 lat.

Operacja

Postęowanie lecznicze w pierwotnym raku jelita grubego polega na resekcji części jelita z guzem i przyległymi, drenującymi dany odcinek jelita węzłami chłonnymi. Potrzeba stosowania chemioterapii (przedoperacyjne i pooperacyjnej) oraz towarzyszącego napromieniania zależy od lokalizacji guza i stopnia zaawansowania choroby.

W kontekście leczenia i skuteczności terapii onkologicznej, znacznie lepiej rokują pacjenci, u których raka jelita grubego został zdiagnozowany, zanim wystąpiły u chorego objawy raka jelitagrubego (albo były to pierwsze symptomy), a leczenie raka jelita grubego rozpoczęło się wcześnie. W leczeniu operacyjnym zarówno raka okrężnicy jak i raka odbytnicy, w przypadku naciekania przyległych narządów wskazana jest resekcja en bloc, czyli guza z zajętym narządem. Takie postępowanie wynika z faktu, że naruszenie zrostów między guzem i narządem zwiększa częstotliwość wznowy miejscowej raka okrężnicy jak i raka odbytnicy i zmniejsza wskaźniki przeżycia.

Radioterapia

Radioterapia przedoperacyjna guzów operacyjnych

Napromienianie przedoperacyjne jest preferowaną sekwencja leczenia guzów położonych na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej – do 10-12 cm od brzegu odbytu (zaawansowanieT3-T4, Nx-0,M0 lub każde T,N1-2, M0). W porównaniu z napromienianiem pooperacyjnym, leczenie jest bardziej skuteczne w zmniejszeniu odsetka nawrotów miejscowych oraz powoduje mniej  wczesnych i późnych powikłań, głównie ze strony jelita cienkiego. 

Radioterapia przedoperacyjna guzów nieresekcyjnych

Przyjmuje się, że jeżeli w badaniu palcem przez odbytnicę guz jest nieruchomy i w badaniu CT przylega lub nacieka struktury sąsiednie, to wówczas, szanse na jego resekcję są niewielkie.

W tej sytuacji, konwencjonalna radiochemioterapia i 6-tygodniowa przerwa do operacji, umożliwiają wygojenie ostrego odczynu popromiennego, zmniejszenie się guza i u wielu chorych radykalne jego usunięcie.

U chorych starszych z schorzeniami towarzyszącymi, w celu zmniejszenia toksyczności leczenia, możliwe jest podanie 5x 5 Gy i zastosowanie przerwy do operacji 6-8 tygodni. Decyzja o leczeniu podejmowana jest wspólnie z chirurgiem na seminarium radiologicznym po ocenie badania CT miednicy.

Postępowanie to rozpatrywane jest u chorych dotychczas nieleczonych i z nawrotem miejscowym. Nie wszyscy chorzy z guzem nieresekcyjnym są do tego leczenia kwalifikowani, np. chorzy z objawami destrukcji S1-S2, masywnymi przerzutami do węzłów chłonnych miednicy lub upośledzonym stopniem sprawności. 

Chemioterapia

Chemioterapia jest wykorzystywana w leczeniu nowotworów jelita grubego zarówno przed operacją, jak i po niej.

Zastosowanie chemioterapii przed operacją ma za zadanie  spowodować zmniejszenie masy guza ułatwiając wykonanie zabiegu operacyjnego oraz zwiększyć szanse na pełne wyleczenie. Taką chemioterapię nazywamy neoadjuwantową.

Stosowanie chemioterapii po zabiegu operacyjnym ma poprawić przeżycie chorych poprzez zniszczenie ewentualnie krążących w organizmie komórek nowotworowych – mówimy wtedy o chemioterapii adjuwantowej.

W przypadku zmian bardzo zaawansowanych, których nie da się usunąć chirurgicznie, stosuje się tzw. chemioterapię paliatywną, mającą na celu poprawę komfortu i przedłużenie życia pacjenta. W ramach chemioterapii stosowane są odpowiednie schematy lekowe.

Coraz częściej do klasycznej chemioterapii dołącza się nowoczesne metody tzw. leczenia celowanego. Są one przeznaczone dla ściśle wyselekcjonowanych (potencjalnie wrażliwych na leczenie) grup pacjentów i polegają na podawaniu przeciwciał przeciwko substancjom stymulującym rozwój nowotworu.

Rak jelita grubego – gdzie w Warszawie do onkologa z rakiem jelita grubego?

Jest wielu specjalistów zajmujących się leczeniem raka jelita grubego.

 Jedną z najlepszych przychodni  onkologicznych  w Warszawie jest  Onkolmed Lecznica Onkologicznaa, gdzie w Poradnii Nowotworów Układu Pokarmowego przyjmują bardzo dobrzy specjaliści: lek. med.

Mariusz Bednarczyk  i dr. n.med Rafał Sopyło.

W celu umówienia się na konsultację u chemioterapeuty, chirurga, onkologa w Poradnii Nowotworów Układu Pokarmowego skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Szanowni Pacjenci,

Przed zapisem do onkologa bardzo prosimy o dokładne zapoznanie się z zakresem działalności danego lekarza (każdy lekarz onkolog leczy inną część ciała).

W przypadku problemu z wyborem właściwego specjalisty onkologa, prosimy o kontakt z Recepcją Onkolmed. Chętnie służymy pomocą. W celu prawidłowego zapisu do specjalisty, przeprowadzamy wywiad z Pacjentem.

Mając tę wiedzę łatwiej jest nam zaoferować konkretną pomoc i wybór odpowiedniego lekarza.

Ze względu na długą listę oczekujących w przypadku rezygnacji z wizyty prosimy o wcześniejsze jej odwołanie. 

Szanujmy się wzajemnie.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*