Ziarniniak Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) – objawy i leczenie

Pierwsze opisy układowych zapaleń naczyń pochodzą z 170 r. p.n.e., ich autorem jest Claudius Galenus. W 1976 r. A. Kussmaul i R. Maier opisali zespół periarteritis nodosa przebiegający z zajęciem przewodu pokarmowego, nerek, ogólnym osłabieniem i wysoką gorączką.

Przedstawiane doniesienia z tamtego okresu prezentują przypadki układowych zapaleń naczyń przebiegających bardzo gwałtownie i kończących się śmiercią po kilku tygodniach od postawienia rozpoznania.

Pośmiertne badania histopatologiczne wykazały zmiany zapalne w tętnicach średniego i małego kalibru ze współistnieniem zmian guzowatych wzdłuż przebiegu naczyń.

Wśród pierwotnych układowych zapaleń naczyń mających najczęściej pierwsze objawy w obrębie otolaryngologii to ziarniniak Wegenera, zespół Churga-Strauss, zespół Behceta (Behcet’s syndrome), choroba Kawasaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (giant cell arteritis). Najczęściej występuje ziarniniak Wegenera.

Ziarniniakowatość Wegenera (ZW)

Choroba ta jest schorzeniem układowym, charakteryzującym się zespołem ziarniniaków w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowymi zmianami zapalnymi nerek.

Należy jednak pamiętać, że w tej chorobie mogą być zajęte praktycznie wszystkie narządy. W latach 1936-1939 niemiecki patolog Friedrich Wegener przedstawił dokładne opisy swoich obserwacji anatomopatologicznych i klinicznych chorych z zapaleniami naczyń.

Opisaną przez siebie jednostkę chorobową nazwał ziarniniakowatością rhinogeniczną.

Dotychczasowe badania wskazują na jednakowo częste występowanie ZW u kobiet i u mężczyzn. Wiek, w którym ujawnia się choroba, jest różny i waha się od 8. do 75. roku życia. Najczęściej chorują osoby rasy kaukaskiej po 40. roku życia. Obserwuje się pewną sezonową zachorowalność na ZW.

Więcej zachorowań przypada na w okres zimowy, i im bliżej w kierunku biegunów ziemskich, tym zachorowań jest więcej. W Europie notuje się 40-60 przypadków ZW na 1 mln mieszkańców. Pierwsze objawy choroby występują zwykle w obrębie narządów głowy i szyi i są stwierdzane podczas badania laryngologicznego.

Duże ośrodki specjalizujące się w rozpoznaniu i leczeniu ZW stwierdzają pierwsze symptomy choroby podczas badania laryngologicznego u 73 proc., a nawet u 99 proc. chorujących na ZW.

Obraz kliniczny zależy od rozległości procesu chorobowego oraz jego lokalizacji. Ziarniniakowatość Wegenera może rozwijać się jako postać podostra albo przewlekła, może także przebiegać gwałtownie z bardzo szybką progresją zmian chorobowych i w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego. Zasadniczo wyróżnia się trzy typy przebiegu klinicznego tej choroby.

W typie pierwszym, w którym występuje tak zwana ograniczona postać choroby, pacjenci zgłaszają typowe objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, utrzymujące się przez kilka tygodni, z surowiczo-krwistą wydzieliną z nosa oraz bólem nosa, a zwłaszcza jego grzbietu.

Dolegliwości te utrzymują się na stałym poziomie lub nawet nasilają się mimo leczenia antybiotykami i innymi lekami przeciwzapalnymi.

Patognomoniczne dla ZW jest także tworzenie się rozległych strupów w jamach nosa i nosogardle, które po usunięciu wyglądają jak odlewy jam nosa. W postaci ograniczonej mogą występować inne dolegliwości, takie jak ogólne osłabienie, wędrujące bóle stawów, nadmierne pocenie się w czasie snu. Występowanie tych objawów świadczy o rozpoczynającym się uogólnionym zapaleniu naczyń.

W typie drugim stan pacjenta jest zdecydowanie gorszy, dołączają się liczne objawy ogólne.

Podczas badania u tych chorych stwierdzamy zmiany w górnych drogach oddechowych, podobne do zmian występujących w pierwszym typie, oraz zajęcie innych narządów, najczęściej płuc, z często towarzyszącym krwiopluciem.

W badaniach radiologicznych płuc stwierdza się zmiany guzkowate lub pojedynczą zmianę jamistą, czy też kilka zmian tego typu.

W trzecim typie występuje zdecydowanie uogólnione zapalenie naczyń i zajęcie procesem chorobowym licznych narządów, tj. płuc, nerek, a także skóry. Choroba nerek początkowo objawia się krwiomoczem, nieprawidłowym osadem w moczu, aby w konsekwencji doprowadzić do postępującej niewydolności nerek.

Patogeneza ZW

Patogeneza zapalenia naczyń w ziarniniaku Wegenera nie jest ostatecznie ustalona. Prawdopodobnie istnieje kilka mechanizmów doprowadzających do stanu zapalnego naczyń. Wcześniejsze teorie uwzględniały tworzenie się kompleksów immunologicznych i odkładanie się ich w ścianach naczyń krwionośnych przy współudziale amin naczynioaktywnych.

Inny odkryty mechanizm doprowadzający do powstania zmian zapalnych powodowany jest obecnością przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych (ANCA).

Istnieją jednak przesłanki, że zakażenia górnych dróg oddechowych są czynnikiem uszkadzającym śródbłonek naczyń i inicjującym kaskadę zmian immunologicznych (głównie kompleksów immunologicznych i superantygenów – SAgs).

Rozpoznanie ZW

Dolegliwości zgłaszane przez chorych mogą być bardzo różne. Zwykle dotyczą tych okolic, które objęte są procesem chorobowym. Należy także zwracać baczną uwagę na wyniki badań dodatkowych.

W ZW stwierdzamy u części pacjentów łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, występuje znaczne przyspieszenie odczynu opadania krwinek.

Natomiast w stadiach bardziej zaawansowanych nieprawidłowy osad w moczu, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wskazują na objęcie procesem chorobowym nerek. Badania radiologiczne klatki piersiowej wykazują zmiany patologiczne przedstawione wyżej.

Jak wynika z analiz częstości występowania zachorowań na ZW, opracowanych w różnych ośrodkach, średnio w 90 proc. wszystkich przypadków pierwsze dolegliwości i zmiany patologiczne zlokalizowane są w nosie, zatokach obocznych nosa, i nosogardle. Chorzy zgłaszają upośledzenie drożności nosa, stałą wydzielinę surowiczo-krwistą z nosa, upośledzenie węchu, okresowe bóle głowy.

Oglądając jamy nosa, widzimy duże strupienie w jednym lub obu przewodach nosa, a po usunięciu tych strupów pokazuje się żywoczerwona, łatwo krwawiąca, znacznie pogrubiała śluzówka. Można także zauważyć obecność wrzodziejąco-martwiczych ognisk. W przypadkach bardziej zaawansowanych stwierdza się niszczenie struktur chrzęstnych i kostnych w nosie.

Ziarniniak Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) – objawy i leczenieRyc. 1. Samoistnie zniszczenie kości nosa w Ziarniniakowatości Wegenera

Najczęściej spotykaną patologią jest zniszczenie przegrody nosa i różnej wielkości jej perforacje. Zwykle brzegi perforacji są pokryte pogrubiałą, rozpulchnioną śluzówką, sprawiającą wrażenie martwiczego owrzodzenia.

Ostatnio przypadki te spotykane są coraz rzadziej, co zapewne wynika ze znacznie szybszego rozpoznania i leczenia ZW. Zmiany te możemy ocenić, wykonując klasyczną rynoskopię przednią, lecz dokładniejszą ocenę możemy uzyskać metodą endoskopową lub fiberoskopową.

Natomiast w badaniach radiologicznych uwidacznia się różnego stopnia zaciemnienie jam nosa, zatok obocznych nosa.

We wszystkich przypadkach rynologicznych ZW należy wykonać badania bakteriologiczne i mykologiczne. Bardzo często u chorych z ZW w posiewach z nosa izolowane są grzyby oraz Staphylococcus aureus. Stałe nosicielstwo Staphylococcus aureus stwierdzono u 60-70 proc. chorych z ZW.

Obecnie stwierdza się, że oprócz Staphylococcus aureus inne drobnoustroje, takie jak Mycoplasma arthritis, Clostridium, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus są źródłem superantygenów.

Dlatego też konieczne jest leczenie zakażenia grzybiczego bądź bakteryjnego, poprzedzającego wdrożenie właściwego leczenia.

Kolejnym narządem w obrębie głowy pod względem częstotliwości występowania ZW jest ucho. Według opracowań różnych ośrodków objawy uszne ZW występują u 18-36 proc. chorych. Zwykle po kilku miesiącach trwania objawów ogólnych chorzy zgłaszają dolegliwości uszne. Mogą one być jedno- lub obustronne.

Jednak, jak wszystko w tej chorobie, i to także nie jest regułą. Opisywano przypadki, w których dolegliwości uszne, takie jak ból ucha, niedosłuch nagły lub postępujący, zawroty głowy czy obwodowe porażenie nerwu twarzowego rozwijały się w ciągu kilku dni, a przyczyną ich występowania była ZW.

Patomechanizm powodujący odbiorcze uszkodzenie słuchu nie został ostatecznie wyjaśniony. Wydaje się jednak, że toksyny, które powstają podczas procesu zapalnego w uchu środkowym, przenikają do ucha wewnętrznego przez okienko okrągłe i uszkadzają struktury ucha wewnętrznego. Wreszcie proces zapalny naczyń w ZW może dotyczyć naczyń ucha wewnętrznego lub naczyń nerwu VIII.

W badaniach radiologicznych uszu stwierdza się różnego stopnia zacienienie jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. W przypadkach zaawansowanych ZW obserwuje się także destrukcję kostną w obrębie kosteczek słuchowych i ścian kostnych jamy bębenkowej.

Ziarniniakowatość Wegenera w sporadycznych przypadkach może powodować uszkodzenia innych nerwów czaszkowych, głównie n. IX, X i XII.

Dużym problemem klinicznym jest zajęcie przez ZW gardła, krtani, okolicy podgłośniowej i tchawicy.

Rozgrywający się w tej okolicy proces chorobowy, oprócz skutków ogólnych ZW, doprowadza zarówno w fazie naciekania, jak i zwłóknienia zmian martwiczo-ziarniniakowych do zwężenia drogi oddechowej.

Około połowa chorych ze zmianami zlokalizowanymi w tych okolicach wymaga założenia tracheostomii niezbędnej do zapewnienia odpowiedniej wentylacji pacjenta. Najczęściej pierwszym objawem zajęcia procesem chorobowym krtani jest chrypka i powysiłkowa duszność wdechowo-wydechowa.

Leia também:  Jakie Są Objawy Indyjskiej Odmiany Koronawirusa?

Ziarniniak Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) – objawy i leczenieRyc. 2. CT zatok obocznych nosa z widoczną ziarniną, zniszczeniem samoistnym struktur kostnych zatok i podniebienia twardego

Leczenie

Obecnie stosuje się kilka metod leczenia zwężeń dróg oddechowych w przebiegu ZW. W okresie czynnego procesu chorobowego wstrzykuje się glucocortykoid w naciek ziarniniakowaty krtani lub tchawicy z jednoczasowym mechanicznym poszerzeniem zwężenia.

Przystępując do leczenia operacyjnego, trzeba się upewnić, czy chory znajduje się w fazie remisji choroby. Zbyt wczesne wkroczenie z leczeniem chirurgicznym może spowodować zaostrzenie choroby.

Na świecie stosuje się kilka metod usuwania zwężeń, mechaniczne poszerzenie tchawicy, chirurgię laserową, wszczepienie endoprotezy tchawicy.

Stosunkowo rzadko ZW jest stwierdzany w jamie ustnej i gruczołach ślinowych. W jamie ustnej bolesne, przeszkadzające zmiany najczęściej zlokalizowane są na ścianach policzkowych, podniebieniu lub w dnie jamy ustnej. Prezentują się jako nacieki w śluzówce jamy ustnej lub zmiany wrzodziejące, łatwo krwawiące.

Diagnostyka ZW w obrębie górnych dróg oddechowych opiera się na badaniu podmiotowym, badaniach laboratoryjnych (umiarkowana niedokrwistość, wysokie OB, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowy osad w moczu). Zmiany guzkowe, a w zaawansowanych przypadkach zmiany jamiste stwierdzane w badaniu radiologicznym płuc wskazują na zajęcie chorobą tego narządu.

Jednak rozstrzygającym badaniem jest badanie histopatologiczne. Wycinki lub bioptaty do tego badania możemy pobierać ze wszystkich wymienionych narządów.

Trzeba jednak pamiętać, że ocena histopatologiczna nie jest łatwa, dlatego konieczna jest współpraca z dobrym ośrodkiem histopatologicznym, a materiał wysyłany do tego badania powinien być pobrany z kilku miejsc podejrzanych o rozwój ZW.

Badania histopatologiczne pozwalają na ustalenie ostatecznego rozpoznania i monitorowanie efektów leczenia.

Odkrycie i wprowadzenie w 1985 r. do diagnostyki ZW przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) pozwoliło na wykonanie badań, które wyjaśniły mechanizmy patogenezy ZW.

Natomiast oznaczenie poziomu tych wysoko swoistych przeciwciał (c-ANCA) dla ZW pozwala na rozpoznanie choroby, monitorowanie efektów leczenia i ewentualnych nawrotów choroby. Trzeba jednak podkreślić, że ujemny wynik testu c-ANCA nie wyklucza istnienia ZW. Wrażliwość tego testu zależy od rozległości i aktywności procesu chorobowego.

U chorych w fazie uogólnionej swoistość testu przekracza 90 proc., ale już w przypadkach ograniczonych tylko do zmian w obrębie górnych dróg oddechowych wynosi zaledwie 65 proc.

Leczenie ZW opiera się głównie na leczeniu farmakologicznym polegającym na podawaniu cyklofosfamidu w dawce 1-4 mg/kg c.c. i prednizonu w dawce 1 mg/kg c.c.

W postaciach ograniczonych, mało zaawansowanych, stosowana jest skutecznie kuracja tryimetoprimem z sulfometoksazolem.

Skuteczność tej terapii jest tłumaczona tym, że czynnikiem wyzwalającym ZW jest infekcja bakteryjna Staphyloccocus aureus lub innego drobnoustroju.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst dr n. med. Paweł Dobrzyński, lek. Krzysztof Ślączka
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Co to jest?

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (angielska nazwa: granulomatosis with polyangitis, GPA), dawniej zwana ziarniniakiem Wegenera, to rzadka choroba należąca do grupy zapaleń naczyń związanych z obecnością przeciwciał ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), angielski skrót AAV (ANCA associated vasculitis). Częstość występowania w Europie to 20-25 osób na milion na rok. Choroba może wystąpić w każdym wieku, aczkolwiek prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta wraz z wiekiem osiągając szczyt dla osób w wieku 45-55 lat.

U podłoża choroby leży zapalenie obejmujące ścianę naczyń krwionośnych małego i średniego kalibru. Charakterystyczną cechą choroby jest tworzenie się ziarniniaków w obrębie obszaru objętego zapaleniem.

Stan zapalny obejmujący ścianę naczynia powoduje jej uszkodzenie i doprowadza do zaburzeń w przepływie krwi przez naczynie objęte chorobą.

W konsekwencji narządy, które są zaopatrywane przez zajęte naczynie również ulegają uszkodzeniu.

Co jest przyczyną choroby?

Bezpośrednią przyczyną choroby są przeciwciała skierowane przeciwko elementom komórek własnego organizmu tzw.przeciwciała ANCA ( antineutrophil cytoplasmic antibodies).

Wyróżnia się dwa typy tych przeciwciał: cANCA (inaczej PR-3 ANCA, czyli przeciwciała przeciwko proteinazie 3) oraz p ANCA (inaczej MPO ANCA, czyli przeciwciała przeciwko mieloperoksydazie).

U większości chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń występują przeciwciała cANCA.

Przeciwciała ANCA aktywują takie komórki jak neutrofile i monocyty, które poprzez wydzielanie różnych substancji powodują powstanie ziarniny zapalnej w obrębie ściany naczyń krwionośnych i rozwój zapalenia.

Co doprowadza do powstania przeciwciał ANCA i do rozwoju choroby dokładnie nie wiadomo.

Uważa się, że infekcja lub zastosowanie niektórych leków może być czynnikiem wyzwalającym produkcję tych przeciwciał u osób predysponowanych.

  • Jakie narządy są dotknięte chorobą ?
  • Najbardziej typowe dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń jest zajęcie: zatok obocznych nosa, uszu, nosa, gardła, płuc, nerek, a w dalszej kolejności układu nerwowego, serca, oka, stawów, skóry, przewodu pokarmowego.
  • Jakie są objawy choroby ?
  • Objawy choroby zależą od tego które naczynia zostały objęte zapaleniem. W związku z tym objawy choroby to:
  • Objawy ogólne: nawracająca gorączka, bóle stawów, osłabienie
  • Zapalenie zatok obocznych nosa
  • Uporczywa wydzielina z nosa, niekiedy z domieszką krwi
  • Nawracające zapalenie płuc, krwioplucie, duszność
  • Zapalenie ucha, upośledzenie słuchu
  • Krwinkomocz, białkomocz, niewydolność nerek (obrzęki kończyn dolnych, twarzy)
  • Drętwienia, parestezje w obrębie kończyn
  • Zaburzenia rytmu serca
  • Zaburzenia widzenia, „czerwone oko”, wytrzeszcz gałki ocznej
  • Zmiany skórne pod postacią owrzodzeń lub plamicy
  • Na jakiej podstawie stawiana jest diagnoza ?

Podstawą diagnozy jest stwierdzenie obecności przeciwciał ANCA oraz charakterystycznych zmian w narządach. Zmiany narządowe stwierdza się na podstawie: biopsji zajętego narządu, badań obrazowych (np. usg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) lub badań czynnościowych (np. audiogram, EMG, spirometria)

Na czym polega leczenie ?

Leczenie choroby składa się z dwóch faz: leczenia indukcyjnego oraz leczenia podtrzymującego. Leczenie indukcyjne trwa ok.6-8 miesięcy, leczenie podtrzymujące minimum 2 lata (chociaż niektórzy specjaliści uważają że powinno trwać dłużej).

Leczenie choroby powinno być kompleksowe i składać się z leczenia hamującego stan zapalny (leczenie przyczynowe) oraz leczenia wspomagającego. Celem leczenia przyczynowego jest:

  • Usunięcie przeciwciał i zahamowanie ich produkcji
  • Zmniejszenie i wyeliminowanie stanu zapalnego w obrębie naczyń

Podstawą leczenia przyczynowego jest stosowanie leczenia immunosupresyjnego, które hamuje  produkcję przeciwciał oraz zmniejsza stan zapalny w obrębie naczyń. Do leków stosowanych w GPA w fazie indukcji zaliczamy glikokortykosteroidy, cyklofosfamid i rituximab, w fazie leczenia podtrzymującego glikokortykosteroidy, azatioprynę, mykofenolan mofetilu, metotrexat i rituximab.

W niektórych przypadkach stosuje się zabiegi plazmaferezy lub terapeutycznej wymiany osocza celem usunięcia autoprzeciwciał.

Leczenie wspomagające polega na stosowaniu procedur wspomagających funkcje zajętych narządów, niwelowaniu działań niepożądanych leczenia immunosupresyjnego oraz leczenia schorzeń współistniejących np.nadciśnienia tętniczego.

Jakie jest rokowanie ?

Choroba wcześnie rozpoznana i właściwie leczona wchodzi w fazę remisji. Wczesne zastosowanie leczenia zmniejsza ryzyko trwałego uszkodzenia zajętych narządów. Ogromnie ważne jest by samodzielnie nie przerywać leczenia podtrzymującego, gdyż doprowadza to do nawrotu choroby, czyli rzutu.

Dlatego rokowanie zależy od tego jak szybko została postawiona diagnoza i rozpoczęte leczenie. Według randomizowanych badań klinicznych obecnie remisję uzyskuje 60-90% chorych, a 2 letnie przeżycie wynosi 90-97% [ANCA associated vasculitis.Hunter RW, Welsh N, Farrah TE, Gallacher PJ, Dhaun N.BMJ.

2020 Apr 14;369:m1070. doi: 10.1136/bmj.m1070].

W ostatnich latach zmieniło się leczenie choroby. Wprowadzono leki biologiczne, a konkretnie rituximab. W GPA z obecnością przeciwciał cANCA lek ten jest bardziej skuteczny w indukcji remisji niż cyklofosfamid (badanie RAVE).

Rituximab stosowany w terapii podtrzymującej również daje lepsze efekty niż inne leki.

W badaniu klinicznym o nazwie MAINRISTAN odsetek nawrotów choroby przy leczeniu rituximabem wynosił 5%, natomiast podczas leczenia azatiopryną wynosił 29%.

GPA jest jednostką chorobową, w której nawroty choroby zdarzają się częściej niż w innych typach zapaleń naczyń. Wzrost miana przeciwciał cANCA może świadczyć o nawrocie choroby. Leczenie rituximabem w przypadku nawrotu choroby jest bardziej skuteczne niż leczenie cyklofosfamidem i może być powtarzane.

Dr n.med. Aleksandra Rymarz

Ziarniniak Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) – objawy i leczenie

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ZZN) to zapalenie małych i średnich naczyń krwionośnych zarówno tętniczych, jak i żylnych, głównie w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych i nerek. Zmiany zapalne mogą toczyć się także w wielu innych układach i narządach.

Leia também:  Pęknięcie torbieli jajnika – jakie są objawy i kiedy potrzebna jest operacja?

Zmiany zapalne w naczyniach prowadzą do ich martwicy. W obrębie ścian naczyń, a także poza nimi powstają ziarniniaki złożone z komórek uczestniczących w procesach autoimmunologicznych i w zapaleniu.

Wszystkie te zmiany prowadzą do (często bardzo ciężkiego) uszkodzenia zajętych procesem zapalnym narządów.

Przyczyna ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń nie jest znana. W większości przypadków chorobie towarzyszy występowanie w surowicy przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA).

Przeciwciała te mogą być skierowane przeciwko różnym substancjom zawartym w tych komórkach.

Rozróżnia się 2 główne ich typy: przeciwciała przeciwko proteinazie 3 (PR3-ANCA) określane dawniej jako C-ANCA i przeciwciała określane dawniej jako P-ANCA.

W przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń występują przeciwciała PR3-ANCA. Znaczenie tych przeciwciał nie jest całkowicie wyjaśnione, mogą one odgrywać pośrednią rolę w uszkadzaniu ścian naczyń.

Jak często występuje ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń?

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń to choroba rzadka, brak dokładnych danych epidemiologicznych na temat częstości jej występowania w Polsce. Ocenia się, że w Europie częstość nowych zachorowań na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń wynosi 3-12 przypadków na milion mieszkańców.

Jak się objawia ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń?

U chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń zmiany zapalne mogą dotyczyć wielu układów i narządów, a objawy zależą od umiejscowienia zmian, mogą także być wielonarządowe.

Układ oddechowy

Początkowe objawy choroby, którym często towarzyszy gorączka i ogólne osłabienie, to zapalenie w obrębie jamy nosowo-gardłowej (obfita, ropna wydzielina z nosa), zapalenie zatok przynosowych, krwotoki z nosa, zapalenie ucha środkowego. Dochodzi do zapalenia krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc. Towarzyszyć temu może chrypka, duszność, świszczący oddech, krwioplucie, ból w klatce piersiowej.

Nerki

Kłębuszkowe zapalenie nerek u chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń może być bezobjawowe lub mieć przebieg łagodny, ale w niektórych przypadkach może doprowadzić do niewydolności nerek.

Narząd wzroku

Zmiany zapalne mogą obejmować różne struktury w obrębie oka, powodować objawy guza oczodołu, uszkodzenie nerwu wzrokowego, może dojść do utraty wzroku.

Skóra

Częstym objawem są wybroczyny („plamica uniesiona”), głównie w obrębie kończyn dolnych.

Stawy i mięśnie

Ból i/lub zapalenie stawów występuje często, podobnie jak ból mięśni.

Układ nerwowy

Najczęściej dochodzi do zmian w nerwach obwodowych, rzadziej do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (udary mózgu).

Serce

Może wystąpić zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia, rzadziej pojawiają się objawy zmian niedokrwiennych.

Przewód pokarmowy

Chorzy często skarżą się na bóle brzucha, biegunkę, może dojść do krwawienia z przewodu pokarmowego.

Układ moczowo-płciowy

Powstające owrzodzenia mogą powodować krwawienie.

Przebieg choroby zależy od zajętych narządów i od nasilenia zmian zapalnych w ścianach naczyń i w tkankach.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń?

Gorączka o nieznanej przyczynie, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, takie jak obfita ropna lub krwista wydzielina z nosa, ból głowy, zatok, chrypka, kaszel, trudności w oddychaniu, krwioplucie, duszność, ból w klatce piersiowej, objawy zapalenia ucha środkowego, zapalenie obustronne oczu, wybroczyny na skórze i inne opisane wyżej objawy, wymagają natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza. Oczywiście każdy taki objaw może się wiązać z zupełnie innymi chorobami niż ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, ale taka sytuacja wymaga pilnej diagnostyki w wielu kierunkach.

Jeżeli u chorego już rozpoznano i leczy się ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i udało się w jej przebiegu uzyskać poprawę, pozostaje on w leczeniu podtrzymującym. Choroba ma jednak skłonność do nawrotów i dlatego każdy pojawiający się w tym okresie objaw należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu terapię.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń?

Lekarz bierze pod uwagę opisane wyżej dolegliwości zgłoszone przez chorego i stwierdza zmiany, które można wykryć badaniem przedmiotowym. W razie podejrzenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń oprócz „rutynowych” badań dodatkowych (ważne jest badanie ogólne moczu) zleca badanie obecności przeciwciał ANCA w surowicy.

W każdym przypadku lekarz zleca również wykonanie zdjęcia rentgenowskiego płuc. Oczywiście często konieczne jest współdziałanie lekarzy różnych specjalności zarówno w diagnostyce choroby, jak i podczas jej leczenia.

Prowadzącym lekarzem powinien być reumatolog, a najczęściej zespół reumatologów zajmujących się chorym na oddziale szpitalnym i w odpowiedniej poradni.

O ostatecznym rozpoznaniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń decyduje obraz mikroskopowy zmian w wycinkach pobranych z zajętych narządów.

Jakie są metody leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń?

Tak jak w przypadku leczenia wszystkich chorób zapalnych naczyń należy dążyć do uzyskania poprawy (remisji), a jeżeli uda się ją osiągnąć, prowadzi się leczenie podtrzymujące. Sposób leczenia planuje się odpowiednio do umiejscowienia zmian zapalnych i nasilenia procesu zapalnego.

Pod tym względem można wyodrębnić postacie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, których leczenie nieco się różni. Rozróżnia się więc postać ograniczoną, wczesną układową i uogólnioną.

We wszystkich tych postaciach głównym lekiem jest silnie działający lek immunosupresyjny – cyklofosfamid – podawany dożylnie, w warunkach szpitalnych przez odpowiednio długi czas. Równocześnie stosuje się glikokortykosteroidy, a ostatnio także leki biologiczne.

W ciężkich przypadkach przeprowadza się plazmaferezę (wymianę osocza krwi za pomocą specjalnego urządzenia). W postaci ograniczonej i wczesnej układowej podaje się czasem inne leki immunosupresyjne.

Nie u wszystkich chorych udaje się jednak uzyskać remisję. Dochodzi u nich do przewlekłej niewydolności nerek, utraty wzroku, utraty słuchu, zniekształcenia chrząstki nosa (nos siodełkowaty) zwężenia tchawicy, niewydolności oddechowej. Zagrożeniem życia jest szczególnie niewydolność nerek, a także zakażenia, które łatwo szerzą się podczas stosowania leków immunosupresyjnych.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń?

W ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń możliwe jest uzyskanie znacznej, nieraz wieloletniej poprawy (remisji), ale nie całkowitego wyleczenia. U chorych, u których uzyskano remisję, konieczne jest dalsze leczenie podtrzymujące i obserwacja, czy nie dochodzi do nawrotu objawów.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń?

Jeżeli uzyskano remisję i chory otrzymuje leki podtrzymujące, może on prowadzić normalny tryb życia, oczywiście z uwzględnieniem rodzaju wykonywanej pracy i wielu możliwych zagrożeń.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń?

Nie znamy przyczyny ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ani czynników przyczyniających się do jej wystąpienia. Niewiele wiadomo także o mechanizmach, które biorą udział w powstawaniu zmian zapalnych w naczyniach i narządach. Dlatego nie można zalecić metod profilaktyki tej choroby.

85% chorych umierało w przeciągu roku!

Panie Profesorze, do chorób zapalnych naczyń zaliczamy m.in. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń i eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Czy mógłby Pan przybliżyć nam, czym różnią się od siebie te choroby, a także jakie są szanse na wyleczenie w przypadku rozpoznania którejś z nich?

Przede wszystkim powiem, dlaczego mówimy o nich łącznie. Po pierwsze dlatego, że każda z nich to zapalenie małych czy drobnych naczyń, a po drugie dlatego, że we wszystkich trzech wypadkach, w mniejszym lub większym procencie, stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów – generalnie rzecz ujmując. A czym się różnią? Różnią się obrazem klinicznym i rokowaniem.

Przegląd zapaleń naczyń – podział

Eozynofilowa ziarniniakowatość jest w pewnym stopniu odrębna – z tej prostej przyczyny, że wydaje się, iż ma ona dwie postaci.

Jedną, kiedy te przeciwciała są obecne i zapalenie naczyń jest prościej wykazać, i drugą, w której dominują nacieki eozynofilowe, a co do zapalenia naczyń aktualnie istniejącego u chorego można mieć pewne wątpliwości. I tu rokowanie jest znacznie lepsze.

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – objawy, diagnostyka, leczenie

W przypadku tych dwóch pierwszych chorób różnice polegają – poza obrazem klinicznym – na obecności przeciwciał. O ile w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń dominują przeciwciała przeciwko proteinazie 3, to w mikroskopowym zapaleniu naczyń – przeciwko mieloperoksydazie. One występują, powiedzmy, w ok.

90% przypadków. Pewne nakładanie i obrazów klinicznych, i przeciwciał jest możliwe, ale nie wnikajmy aż w takie szczegóły. Natomiast podstawową cechą obu chorób jest złe rokowanie. Przed erą immunosupresji prowadzonej przy użyciu cyklofosfamidu 85% chorych umierało w przeciągu pierwszego roku.

To oczywiście dotyczy tych postaci z zajęciem wielu narządów. Są bowiem, w niewielkim procencie, i takie formy, szczególnie w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, które przebiegają z zajęciem np. wyłącznie górnych dróg oddechowych – tu rokowanie jest zdecydowanie lepsze.

Leia também:  Covid 19 Kiedy Pierwsze Objawy?

Ale trzeba mówić o tych przypadkach wielonarządowych, ze złym rokowaniem, bo wtedy musimy położyć największy nacisk na szybkie rozpoznanie i leczenie.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera) – objawy, diagnostyka, leczenie

Mikroskopowe zapalenie naczyń – objawy, diagnostyka, leczenie

Pan Profesor już wspomniał, że są możliwe zespoły nakładania tych chorób, a czy spotyka się Pan z przypadkami zespołów nakładania omawianych chorób zapalnych naczyń z innymi chorobami z autoagresji – szeroko rozumianymi chorobami tkanki łącznej? Czy to są częste przypadki?

To są przypadki rzadkie, lecz dla nas niezwykle frapujące. Za mało o nich wiemy, żeby móc się wypowiadać zdecydowanie: lepsze rokowanie, gorsze rokowanie. Tu brakuje nam danych, ale oczywiście są np. przypadki zdecydowanej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, które przebiegają z eozynofilią, czasami dość wysoką. Pojawiają się np.

objawy typowe dla mikroskopowego zapalenia naczyń, gdzie stwierdza się jednak zajęcie górnych dróg oddechowych, ale to są – powiedziałbym – takie ciekawostki dla klinicysty, który się tym zajmuje, i nie sądzę, żebyśmy mieli to akcentować, kiedy chcemy o tych chorobach mówić w sensie szybkości rozpoznania, sposobów leczenia… Takie kwestie nie powinny ingerować w te zasadnicze elementy naszego działania.

A czy w takim razie wcześniejsze rozpoznanie daje pacjentowi większe szanse na wyleczenie lub łagodniejszy przebieg choroby?

Łagodniejszy przebieg choroby – niekoniecznie, natomiast jeżeli chodzi o rokowanie – tak.

Dlatego że przedłużanie procesu diagnostycznego, szczególnie w przypadku zajęcia nerek i szczególnie w tej postaci, którą nazywamy mikroskopowym zapaleniem naczyń, może spowodować, że nim postawimy diagnozę, nerki będą już tak uszkodzone, że chory wejdzie w program przewlekłych dializ.

Oczywiście w Polsce ta – jak to się mówi w tej chwili – terapia nerkozastępcza jest już szeroko dostępna. To nie są czasy, kiedy – przypomniał o tym ostatnio w wywiadzie np. prof. Kokot – trzeba było podejmować dramatyczne decyzje, kto będzie miał prowadzoną taką terapię, a kto nie.

W dzisiejszych czasach takich problemów już nie ma. Jednakże włączenie chorego do terapii nerkozastępczej to jest dla niego poważne obciążenie. W dalszym etapie będzie także wtedy rozważany przeszczep nerki

Czy tacy pacjenci też podlegają przeszczepom nerek?

Tak. Proszę sobie wyobrazić, że tak. Mało tego, jest taka grupa kolegów z Pragi, która bardzo pilnie śledzi te nerkowe postaci omawianych chorób, a prof. Tesař wraz z dr Zdenką Hruskovą opublikowali informację, że los chorych na zapalenie naczyń z przeszczepioną nerką jest taki sam jak losy pacjentów, którym przeszczepiono nerkę z innych powodów.

Jest to jednak obciążenie – i same hemodializy, i potem przeszczep. Wiążą się z tym pewne możliwości działań niepożądanych, dodatkowej chorobowości i jednak zwiększonej śmiertelności. Uchronienie, a w każdym razie znaczne opóźnienie momentu, kiedy chory wejdzie w program leczenia nerkozastępczego, jest więc ważne.

Wcześniejsze wykrycie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma tu spore znaczenie.

Jakie są pierwsze, wczesne objawy, które powinny zasugerować lekarzowi diagnostykę właśnie w tym kierunku? Myślę tu i o lekarzu pierwszego kontaktu, i o lekarzu specjaliście. Czy są jakieś objawy specyficzne dla zapaleń naczyń, czy raczej takich objawów nie ma?

To jest dość trudne, dlatego że te wstępne objawy mogą być różne. Jeżeli przybierają postać jakichś niewyjaśnionych zmian w zakresie zatok obocznych nosa czy ucha środkowego, zwłaszcza gdy nie obserwujemy nasilonych tzw. objawów ogólnych, choroba nie jest łatwa do zdiagnozowania.

Natomiast niewątpliwie zajęcie płuc procesem, który czasem może przypominać niejasne zmiany naciekowe, wręcz podejrzenie nowotworu, lub zmiany w nerkach, które nie znajdują prostego wyjaśnienia w żadnej oczywistej chorobie, stanowią sygnał, że tam ta diagnostyka niewątpliwie jest wskazana.

Czyli jeśli wykluczymy takie najczęstsze przyczyny chorób zapalnych płuc lub chorób zapalnych nerek, na kolejnym etapie powinniśmy rozważyć autoagresję.

Tak, trzeba to rozważyć, szczególnie jeśli łączy się to z objawami ogólnymi: gorączkami, złym samopoczuciem itd.

Zapytam jeszcze o taki dosyć ciekawy zespół nakładania.

Wiemy, że przeciwciała ANCA występują przede wszystkim w zapaleniach małych naczyń, ale mogą być również obecne u pacjentów cierpiących na choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, a zwłaszcza wrzodziejące zapalenie okrężnicy. Czy te choroby, tzn. choroby zapalne naczyń i wrzodziejące zapalenie okrężnicy, mogą współwystępować, czy raczej przebiegają niezależnie od siebie?

Zasadniczo niezależnie. W ogóle musimy powiedzieć, że wiedza o tym, iż te przeciwciała występują również w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, bierze się jeszcze z epoki, kiedy jedyną metodą rozpoznania była technika immunofluorescencji pośredniej.

Widzieliśmy pod mikroskopem fluorescencyjnym obecność jakichś przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych. Teraz już doskonale wiemy, że to są inne przeciwciała. Nie są one skierowane przeciwko proteinazie 3 ani przeciwko mieloperoksydazie.

To są z reguły przeciwciała przeciwko innym enzymom proteolitycznym, np. laktoferynie, i w swoistych testach nie wychodzą dodatnio. W związku z tym, robiąc swoiste testy, dość szybko to różnicujemy. Te przeciwciała nie wiążą się z zapaleniem naczyń.

Była zresztą taka praca – nie potrafię przypomnieć sobie w tej chwili dokładnych danych – gdzie badano możliwość współwystępowania zapalenia naczyń i nieswoistych zapaleń jelit. Podawano tam naprawdę bardzo niewielkie liczby.

Czyli po prostu kazuistyka.

Jak wszędzie: pewne rzeczy są możliwe, ale nie jest to regułą.

Rzeczy mało prawdopodobne nie są niemożliwe. Zdarzają się, ale bardzo rzadko.

Tak, ale to są różne przeciwciała i różny obraz chorobowy.

Proszę jeszcze powiedzieć, czym jest POLVAS i do czego służy lekarzom praktykom.

To jest rejestr, który stworzyliśmy w Polsce razem z ośmioma innymi ośrodkami – nie tylko akademickimi, ale również z dużymi resortowymi szpitalami. Ma on na celu przede wszystkim zdobycie doświadczeń związanych z zapaleniami naczyń. Są to choroby rzadkie.

Kiedy mówimy o chorobach rzadkich, o pewnych programach ministerialnych, cały czas mamy na myśli choroby wrodzone, ale trzeba pamiętać, że wśród chorób rzadkich jest olbrzymia grupa chorób, które są chorobami nabytymi. Zapalenia naczyń – niektóre, nie wszystkie – do nich należą.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, szczególnie często występujące w krajach skandynawskich, trudno byłoby do chorób rzadkich zaliczyć (choć we Włoszech już pewnie tak, bo tam występuje ono wielokrotnie rzadziej). Zapalenia małych naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów należą jednak do chorób rzadkich.

Żeby zdobyć pewne doświadczenie, nie da się prowadzić wyłącznie wieloośrodkowych badań klinicznych, bo chorych jest mało. Trzeba zatem tworzyć rejestry, które pozwalają zgromadzić większą liczbę pacjentów, informacji.

Najpierw ze zrozumiałych względów – i taki jest pierwszy cel rejestru POLVAS – należy zgromadzić wiedzę o tym, jak te zapalenia naczyń kształtują się w Polsce. Podobnych rejestrów w Europie powstało niewiele, jest rejestr angielski, niemiecki, francuski, hiszpański, czeski i to by było na tyle.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – objawy, diagnostyka, leczenie

Zdobywamy doświadczenie, a potem ta druga, znacznie trudniejsza część, tj. prowadzenie na podłożu rejestru w tych wielu ośrodkach pewnej usystematyzowanej obserwacji postępowania z chorymi. Celowo mówię nie „leczenia”, tylko „postępowania”, bo to jest nieco szersze pojęcie.

Oczywiście do tego dokładają się i inne elementy, które powinno się rozwijać, choć tu już napotykamy na pewne trudności natury ekonomicznej, np. strony internetowe dla lekarzy, dla pacjentów… Dzięki temu uczymy się od siebie wzajemnie i sami zdobywamy wiedzę, która wykracza poza doświadczenia jednego ośrodka.

A skoro wiemy, że to są choroby, które bez szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia są dla chorych bardzo groźne, to taki cel rejestru staje się dość oczywisty.

Rzeczywiście. Dziękuję za udzielenie wywiadu.

Bardzo proszę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.

www.euroimmun.pl

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*