Leczenie zakażeń Helicobacter pylori

Kiedy dwaj australijscy naukowcy Barry J. Marshall i J. Robin Warren odkryli w 1982 r.

w błonie śluzowej chorych na chorobę wrzodową spiralne bakterie, które nazwali później Helicobacter pylori i co do których wysnuli trafny (jak się okazało) wniosek, że są one przyczyną zdecydowanej większości przypadków choroby wrzodowej, świat lekarski nie chciał im wierzyć.

Z czasem jednak prowadzone badania i obserwacje nad Helicobacter pylori i chorobą wrzodową przekonały nawet największych sceptyków i dziś już nikt nie śmie powątpiewać, że tak nie jest. Zwłaszcza, że na początku października 2005 r. obaj odkrywcy Helicobacter pylori zostali uhonorowani Nagrodą Nobla, potwierdzającą doniosłość i wagę tego odkrycia, które zrewolucjonizowało wiedzę na temat rozwoju choroby wrzodowej i jej leczenia.

Do 1982 r. za przyczyny powstawania choroby wrzodowej uznawano stresy i niewłaściwy styl życia, a w leczeniu stosowano leki zobojętniające żołądkowy kwas solny i zmniejszające jego wydzielanie oraz narzucano chorym dość restrykcyjne diety.

Pomimo takiego leczenia występowało wiele powikłań choroby wrzodowej wymagających często interwencji chirurgicznej i nierzadko okaleczenia chorego poprzez wycięcie części żołądka.

Bakteryjna etiologia choroby skłoniła lekarzy do zastosowania wraz z lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego w żołądku antybiotyków, co przyniosło nadspodziewanie dobre efekty terapeutyczne.

Dziś leczenie antybiotykami choroby wrzodowej nazwane eradykacją Helicobacter pylori jest już standardem, a dzięki skutecznej terapii do chirurgów trafia znacznie mniej pacjentów z powikłaniami niż kiedyś.

Czym jest Helicobacter Pylori?

Helicobacter pylori jest spiralną bakterią Gram-ujemną zaopatrzoną w kilka wici, które umożliwiają jej poruszanie się i przenikanie poprzez śluz pokrywający ściany żołądka na powierzchnię komórek nabłonkowych żołądka.

Helicobacter pylori znajduje tam właściwe warunki do życia dzięki zdolności do wydzielania ureazy – enzymu rozkładającego mocznik z krwi do jonu amonowego i wody.

Jon amonowy alkalizuje otoczenie bakterii, co umożliwia jej przetrwanie w kwaśnym środowisku żołądka.

Zakażenie Helicobacter pylori jest bardzo częste wśród ludzi – ocenia się, że w Polsce dotyczy to około 70-80 procent ludności. Bakterią H.

pylori zakażamy się najczęściej w dzieciństwie, prawdopodobnie drogą ustno-pokarmową i kałowo-pokarmową.

W krajach biednych i o niskim poziomie higieny do zakażenia bakterią Helicobacter pylori może dochodzić również poprzez picie wody, w której znajdują się przetrwalniki H. pylori.

Helicobacter Pylori a choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Jest to jedna z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego – jej częstość ocenia się w granicach 5-10 procent populacji kraju.

Do niedawna jeszcze uważano, że przyczyną rozwoju choroby wrzodowej jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami obronnymi błony śluzowej żołądka (śluz, wydzielane wodorowęglany, dobre ukrwienie błony śluzowej, synteza prostaglandyn), a czynnikami agresywnymi (kwas solny, enzym trawienny – pepsyna, leki – głównie niesteroidowe przeciwzapalne, palenie papierosów) w kierunku osłabienia działania czynników ochronnych lub nasilenia działania czynników agresywnych. W 2001 r. uznano, że najważniejszym dla rozwoju choroby wrzodowej czynnikiem agresywnym jest Helicobacter pylori. Tym nie mniej wszystkie inne wyżej wymienione czynniki mają również wpływ na powstawanie tej choroby. Zaobserwowano również związek między lokalizacją zakażenia H. pylori a umiejscowieniem choroby wrzodowej, i tak: zakażenie obejmujące wpust żołądka wpływa na rozwój owrzodzeń dwunastnicy, a zakażenie obejmujące cały żołądek, sprzyja zanikowemu zapaleniu błony śluzowej żołądka i owrzodzeniom żołądka, a także u niektórych osób może sprzyjać rozwojowi raka żołądka.

Objawy Helicobacter Pylori

W wyniku rozwoju zakażenia Helicobacter pylori w żołądku dochodzi do rozwoju zapalenia błony śluzowej głównie w części przedodźwiernikowej, które może dalej rozprzestrzeniać się na większy obszar żołądka.

Infekcja ta wywołuje odpowiedź immunologiczną miejscową i ogólną organizmu, ale nie jest ona w stanie zlikwidować zakażenia tymi bakteriami. Osiedlaniu się Helicobacter pylori w żołądku towarzyszą krótkotrwałe objawy ostrego zapalenia żołądka, których zazwyczaj nie kojarzy się z możliwością zakażenia H.

pylori, tylko z innymi chorobami przewodu pokarmowego zwłaszcza, że ustępują po pewnym czasie. W dalszym etapie u około 80-90 procent osób zakażonych H. pylori rozwija się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka – często bezobjawowe, a u około10 procent osób zakażonych występuje choroba wrzodowa.

W znikomym odsetku jako następstwo infekcji Helicobacter pylori może rozwinąć się rak żołądka, chłoniak typu MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) o małej złośliwości lub choroba Menetriera.

Niestety, nie jesteśmy w stanie przewidzieć z góry, jak klinicznie będzie przebiegać u poszczególnych osób zakażenie H. pylori i które zmiany z wymienionych wyżej rozwiną się u nich w błonie śluzowej żołądka.

Pojawiają się pojedyncze wzmianki o możliwości związku pomiędzy zakażeniem bakterią Helicobacter pylori a rozwojem chorób takich, jak: choroba wieńcowa serca, zawał serca, choroba Raynauda, trądzik różowaty, przewlekła idiopatyczna pokrzywka czy plamica Schoenleina-Henocha, ale nie są one jeszcze w pełni udowodnione.

Diagnostyka i leczenie Helicobacter Pylori

Wraz z rozwojem wiedzy o bakterii Helicobacter pylori rozwinęły się metody diagnostyczne umożliwiające wykrycie obecności tej bakterii w organizmie człowieka, ale zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii na badania testowe należy kierować tylko te osoby, u których po potwierdzeniu zakażenia H.pylori, będzie prowadzone leczenie skierowane przeciwko Helicobacter pylori.

Wskazaniami do wykonania testów są:

  • wrzód dwunastnicy,
  • wrzód żołądka,
  • choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie,
  • przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej,
  • zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami),
  • zmiany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja),
  • resekcja żołądka z powodu wczesnego raka,
  • rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa),
  • polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu),
  • chłoniak typu MALT żołądka,
  • choroba Ménétriera,
  • dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym),
  • przewlekłe leczenie lekami niesteroidowymi przeciwzapalnymi (NLPZ),
  • życzenie pacjenta.

Metody diagnostyczne wykrywające Helicobacter pylori dzielimy na nieinwazyjne i inwazyjne.

  • Metody diagnostyczne nieinwazyjne:
    1. Test serologiczny – polega na oznaczeniu w surowicy krwi lub ślinie przeciwciał IgG przeciwko Helicobacter pylori. Test ten ma zadowalającą wartość diagnozowania infekcji. Jego wadą jest utrzymywanie się dodatniego wyniku nawet w 28 miesięcy po likwidacji (eradykacji) bakterii w żołądku, gdyż tak powoli zanikają przeciwciała w surowicy krwi, dlatego nie nadaje się do potwierdzania wyleczenia.
    2. Test oddechowy – W tym teście pacjent połyka mocznik zawierający jeden z izotopów węgla 13C lub 14C, a bakteria bakteria Helicobacter pylori obecna w żołądku rozkłada ów mocznik do wody i dwutlenku węgla. Podczas wydychania powietrza przez pacjenta, wychwytywane są próbki powietrza i poddawane analizie mającej na celu oznaczenie ilości izotopu węgla pochodzącego z rozkładu znakowanego mocznika. Jest to metoda bardzo wiarygodna zarówno do potwierdzenia infekcji, jak i potwierdzenia wyleczenia.
    3. Obecność antygenów Helicobacter pylori w stolcu. Badanie to jest nieinwazyjne i dość proste, ma odpowiednią czułość i swoistość (>90 %) oraz nadaje się do oceny wyników leczenia eradykacyjnego.
    4. Jest oparty na technikach biologii molekularnej – ma na celu wykrywanie materiału genetycznego (RNA) bakterii. Materiałem są śladowe ilości śliny i kału.
    5. Posiew kału – polega na hodowaniu bakterii, w specjalnych warunkach na sztucznych pożywkach. Badanie to jest rzadko stosowane ze względu na małą jego czułość (30-50%).
  • Metody diagnostyczne inwazyjne – opierają się na pobraniu wycinka tzw. biopsji błony śluzowej w czasie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego urazowy są to:
    1. Test ureazowy – jeśli pobrany wycinek jest zakażony bakterią Helicobacter pylori, to użyty w teście ureazowym mocznik rozkładany jest przez bakteryjną ureazę. Produkty rozpadu mocznika zabarwiają wskaźnik zawarty w teście na fioletowo-czerwony kolor. Jest to metoda bardzo wiarygodna zarówno do potwierdzenia infekcji, jak i potwierdzenia wyleczenia.
    2. Hodowla bakteryjna – polega na hodowaniu bakterii pochodzących z wycinków tkanki na specjalnych pożywkach. Nie jest łatwa, ponieważ wymaga zachowania szczególnych warunków.
    3. Badanie histopatologiczne – przy ocenie histopatologicznej wycinków pod mikroskopem można również stwierdzić obecność bakterii. Jest to metoda bardzo wiarygodna zarówno do potwierdzenia infekcji, jak i potwierdzenia wyleczenia.

W aptekach dostępne są testy do domowego użytku wykrywające obecność przeciwciał przeciwko bakterii Helicobacter pylori we krwi w oparciu o metodę nieinwazyjną, serologiczną. Testy przeznaczone do domowej diagnostyki wyposażone są we wszystkie elementy potrzebne do wykonania badania samodzielnie przez pacjenta.

Do jego przeprowadzenia wystarcza tylko 1 kropla krwi z opuszki palca. Są to jednocześnie szybkie testy, gdyż można je wykonać i odczytać wynik w ciągu 5-10 minut. Do zestawu dołączona jest szczegółowa instrukcja postępowania. Testy te dostępne są w aptekach bez recepty.

Oczywiście wynik domowego testu nie upoważnia do samodzielnego rozpoznawania schorzeń przewodu pokarmowego, może być natomiast pomocą dla lekarza.

Leczenie Helicobacter Pylori

Określane jest zazwyczaj mianem eradykacji. Według definicji eradykacja (pochodząca od łac.

eradicatio) jest to całkowite usunięcie i brak występowania patogenu w organizmach ludzkich, zwierzęcych i innych elementach środowiska. W przypadku H.

pylori eradykacja polega na wyeliminowaniu tego zakażenia z błony śluzowej żołądka i opiera się na zastosowaniu leczenia trójskładnikowego przy pomocy:

  • dwóch antybiotyków z trzech wymienionych – klarytromycyna, amoksycylina, metronidazol – oraz
  • inhibitora pompy protonowej IPP (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) przez okres 7 dni zgodnie w wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG). W przypadku braku skuteczności można wprowadzić leczenie czteroskładnikowe, dodając cytrynian bizmutu. Dodatkowo PTG zaleca stosowanie IPP przez 3-4 tygodnie po leczeniu eradykacyjnym u pacjentów z chorobą wrzodową.
Leia também:  Przerost prostaty – objawy

Bezpośrednio po zakończonym leczeniu można przeprowadzić powtórne testy diagnostyczne, które sprawdzą czy doszło do tzw. “clearence” czyli nieobecności bakterii bezpośrednio po terapii. Dla oceny skuteczność eradykacji Helicobacter pylori, można przeprowadzić test potwierdzający wyleczenie po co najmniej 4 tygodniach od zakończenia terapii eradykacyjnej.

W praktyce, jeśli chory otrzymał właściwe leczenie i przestrzegał zaleceń lekarskich, obiektywne potwierdzenie eradykacji nie jest potrzebne.

Prawdopodobnie kolejne lata przyniosą nowe spostrzeżenia i odkrycia, które uzupełnią i poszerzą wiedzę o bakterii Helicobacter pylori, dzięki czemu szerokie leczenie tego zakażenia wpłynie korzystnie na zdrowie nie tylko pojedynczych osób, ale całego naszego społeczeństwa.

wróć do bloga czytaj kolejny

  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori test, zakażenie 21.99 zł
  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori odwodnienie, wymioty, biegunka 9.99 zł
  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori tabletka, niedobór witamin, niedobór minerałów, zmęczenie 7.99 zł

Dokładamy wszelkich starań, aby podane zdjęcie i opis oferowanych produktów były aktualne, w pełni prawidłowe oraz kompletne. Jeśli widzisz błąd, poinformuj nas o tym.

Zgłoś uwagi

  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori Zapalenie płuc (ang. pneumonia) to stan zapalny obejmujący miąższ płatów płucnych, czyli pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej. Przebieg choroby zależy od wielu czynników, m.in. od etiologii (wyróżnia się zapalenie płuc bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) czy od wieku (na ciężki przebieg zapalenia płuc szczególnie narażone są małe dzieci oraz osoby powyżej 65. roku życia). Jakie objawy pojawiają się przy zapaleniu płuc? Jak wygląda leczenie?
  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori Mikroglej to nieneuronalne komórki układu nerwowego, które są odpowiedzialne za utrzymanie w nim homeostazy. W świetle najnowszych badań okazuje się, że oprócz funkcji immunologicznej i regulacyjnej, komórki mikrogleju mają udział także w tworzeniu sieci połączeń neuronalnych w mózgu. Odkrycie to otwiera nowe możliwości na rozwój terapii zaburzeń neurorozwojowych i psychiatrycznych.
  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori O elektrolitach słyszał prawie każdy, natomiast nie każdy zdaje sobie sprawę, jak ważną rolę pełnią w naszym organizmie. Bez nich nie byłoby możliwe prawidłowe funkcjonowanie, ich obecność jest wręcz niezbędna do życia. Dlatego też istotne jest niedopuszczanie do ich niedoboru. Kiedy wiadomo, że mamy niedobór elektrolitów? Jak uzupełniać ich poziom w organizmie?
  • Leczenie zakażeń Helicobacter pylori Zapalenie zatok przynosowych jest jednym z najczęściej występujących schorzeń w sezonie jesienno-zimowym. Blokada nosa, zielony katar, ból twarzy, utrata węchu to najczęstsze objawy chorych zatok. Jak rozpoznać i skutecznie leczyć zapalenie zatok oraz czy antybiotyk jest zawsze konieczny? Odpowiedzi na te pytania znajdują się w poniższym artykule.
  • Plecy okrągłe to wada postawy, która występuje przede wszystkim u dzieci oraz u osób starszych. Charakteryzuje się pogłębieniem fizjologicznej kifozy piersiowej i może prowadzić do powstania garba. Podstawą leczenia są ćwiczenia na plecy okrągłe, które wzmacniają mięśnie pleców oraz rozciągają klatkę piersiową. 
  • Lekarze z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) przeprowadzili pionierską operację – wszczepili pacjentowi „szytą na miarę” endoprotezę stawu kolanowego. Zachowanie więzadła krzyżowego tylnego pozwala pacjentowi na większą aktywność fizyczną i lepiej odtwarza biomechanikę zdrowego kolana. W jaki sposób powstają spersonalizowane protezy typu custom-made? Jakie są korzyści z ich zastosowania?
  • Obecnie polipy macicy są dość częstą jednostką chorobową, z którą ginekolodzy muszą się mierzyć w praktyce ambulatoryjnej. Nierzadko pozostają bezobjawowe, ale jeśli wzrastają z błony śluzowej w obrębie jamy macicy, to mogą stanowić jedną z częstszych przyczyn nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u kobiet. Pamiętajmy, że objawowe polipy macicy stanowią ważne wskazanie do konsultacji z lekarzem ginekologiem i podjęcia decyzji o ich usunięciu.

Leczenie zakażenia (eradykacja) Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) to bakteria odpowiedzialna za niektóre choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie błony śluzowej żołądka i nowotwór z grupy chłoniaków. Co więcej, bakteria ta uznawana jest za jeden z czynników decydujących o rozwoju raka żołądka.

Część wymienionych chorób jest dość rzadka (np.

chłoniak żołądka), inne (jak choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy) występują częściej, a na dodatek mogą być źródłem groźnych dla życia powikłań, takich jak krwawienie czy przedziurawienie przewodu pokarmowego.

Najczęstszą chorobą związaną z zakażeniem Helicobacter pylori jest jednak dyspepsja, odczuwana jako ból lub dyskomfort w górnej części brzucha, często połączony z uczuciem pełności i szybkim nasycaniem się w trakcie jedzenia.

Wymienione choroby stanowią wskazania do leczenia przeciwbakteryjnego skierowanego przeciwko Helicobacter pylori, zwanego eradykacją. Polega ono na stosowaniu tzw.

schematu leczenia przeciwbakteryjnego, czyli ma przyjmowaniu kilku leków przez określony czas.

Wszystkie schematy obejmują stosowanie leku hamującego wydzielanie kwasu solnego w żołądku (stosuje się leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, inaczej IPP).

W Polsce zalecanym schematem leczenia pierwszego wyboru jest tzw. terapia poczwórna z bizmutem, która polega na 14-dniowym przyjmowaniu IPP, cytrynianu bizmutu oraz dwóch antybiotyków – standardowo metronidazolu i tetracykliny. W tym schemacie można stosować również amoksycylinę.

Alternatywą może być tzw. terapia poczwórna bez bizmutu, czyli równoczesne podanie czterech leków: IPP < amoksycyliny i klarytromycyny oraz metronidazolu lub tynidazolu. Leczenie trwa 14 dni.

Można także zastosować tzw. klasyczną terapię potrójną, która polega na stosowaniu trzech leków: IPP i dwóch spośród trzech antybiotyków – amoksycyliny, klarytromycyny, metronidazolu. Czas leczenia wynosi 14 dni.

W razie nieskuteczności pierwszego leczenia, stosuje się leczenie drugiego wyboru, które jest uzależnione od rodzaju podawanych leków podczas pierwszego leczenia.

Po dwóch nieskutecznych kuracjach należy ocenić wrażliwość bakterii na antybiotyki i stosować je zgodnie z wynikiem oznaczenia wrażliwości; można zastosować terapię poczwórną z bizmutem, jeśli nie była wcześniej stosowana.

Sprawdzanie, czy w następstwie leczenia doszło do eradykacji Helicobacter pylori, nie jest u większości chorych konieczne – wystarcza informacja, że nastąpiła poprawa. Wyjątek od tej zasady stanowią chorzy z krwawieniem wrzodowym, u których ocena skuteczności leczenia jest konieczna.

Najlepszym sposobem sprawdzenia obecności Helicobacter pylori po leczeniu są testy nieinwazyjne, takie jak test oddechowy i test na obecność antygenów bakterii w stolcu. Testy z krwi nie nadają się do oceny skuteczności leczenia.

W ciągu roku po eradykacji ponowne zakażenie H. pylori występuje u około 1% wyleczonych osób.

Czy zakażenie Helicobacter pylori stanowi wskazanie do leczenia przeciwbakteryjnego?

Leczenie zakażeń Helicobacter pylori
Fot. Helicobacter pylori

Leczenie eradykacyjne jest zalecane w każdym przypadku stwierdzenia zakażenia Helicobacter pylori.

Kiedy należy sprawdzić skuteczność leczenia eradykacyjnego?

W większości przypadków nie jest to konieczne. Jeśli już dochodzi do sprawdzenia (np. po krwawieniu wrzodowym), należy to uczynić po miesiącu od zakończenia leczenia eradykacyjnego.

Czy probiotyki mają znaczenie w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori?

Same probiotyki nie zwalczą bakterii, ale dodane do antybiotyków mogą zwiększyć skuteczność leczenia.

Jak dochodzi do zakażenia Helicobacter pylori?

Bakterie przenoszą się od człowieka do człowieka. Do większości zakażeń dochodzi w dzieciństwie. Dzieci zakażają się od rodziców i między sobą. W Polsce zakażonych jest około 80% dorosłych i 30% dzieci.

Leczenie (eradykacja) i wykrywanie helicobacter pylori

Wykonanie testu na Helicobacter pylori jest jednym z podstawowych elementów diagnostyki wielu chorób nie tylko układu pokarmowego.

Potwierdzenie obecności bakterii przy jednoczesnym występowaniu objawów chorobowych jest sygnałem do podjęcia leczenia (eradykacji).

Zarówno wynik dodatni, jak i wynik ujemny powinien być poddany ocenia lekarza rodzinnego. To do niego należy decyzja o podjęciu leczenia.

Helicobacter leczyć czy nie

Obecność Helicobacter w organizmie człowieka w większość przypadków przebiega w sposób bezobjawowy. Konkretne symptomy pojawiają się tylko u 10-20% zakażonych na skutek procesów zapalnym rozwijających się w błonie śluzowej żołądka. Najczęstsze objawy choroby to zapalenie żołądka, wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy.

Mogą być też mniej charakterystyczne, np. zaparcia, brak apetytu, wzdęcia, odbijanie. W skrajnych przypadkach jest to rak żołądka lub chłoniak. Wykazano także związek pomiędzy zakażeniem a niskorosłością oraz niedokrwistością z niedoboru żelaza. Wystąpienie któregokolwiek z objawów jest podstawą do tego, aby rozpocząć leczenie.

Jak wykryć bakterię Helicobacter pylori- test na Helicobacter

Test na obecność Helicobacter pylori można wykonać na różne sposoby. Metody diagnostyczne dzielimy na te inwazyjne i bezinwazyjne. W aptekach pojawiły się testy ze śliny przeznaczone do użycia w domu. Badanie antygenów w stolcu jest testem o największej czułości, sięgającej ok. 90%. Jego niewątpliwą zaletą jest szybkość rozpoznania aktualnego zakażenia.

Test oddechowy z mocznikiem znakowanym wykazuje większa czułość, ale jest drogi (cena testu to ok. 250 zł). Dwa tygodnie przed jego wykonaniem należy odstawić przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol).

Najmniejszą czułością charakteryzuje się test serologiczny z przeciwciałami IgG (nie musi być wykonywany na czczo), który jest głównie przydatny w badaniach przesiewowych oraz u osób, u których nie można przerwać anytybiotykoterapii. Cena badania krwi pod kątem obecności bakterii wynosi ok. 50 zł.

Testy inwazyjne, do których zaliczamy test ureazowy, badanie histologiczne i hodowlę bakteryjną wymagają wykonania gastroskopii. O tym, który test na Helicobacter wykonać (z kału czy z krwi) decyduje lekarz. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi do diagnostyki zakażenia zaleca się test oddechowy lub test na antygen w kale.

Tam, gdzie dostępność tych metod diagnostycznych jest niska, a cena wysoka dopuszcza się testy serologiczne. Interpretacja uzyskanych wyników powinna być dokonywana przez lekarza. Należy pamiętać, że wynik dodatni (np. z kału, z krwi) nie zawsze musi oznaczać natychmiastową potrzebę rozpoczęcia leczenia.

Leia também:  Como aprender patinação artística (para iniciantes)

Tylko pozytywny wynik badania w postaci obecności przeciwciał bakteryjnych w kale, krwi w połączeniu z występowaniem konkretnych objawów jest sygnałem, aby zacząć stosować tabletki. Dodatni wynik IgG, czyli przekroczona norma może świadczyć nie tylko o obecności bakterii w organizmie człowieka, ale także o przebytej infekcji.

Leczenie zakażeń Helicobacter pylori

Jak leczyć Helicobacter pylori

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii leczenie zakażeń Helicobacter pylorii opiera się na terapii poczwórnej z bizmutem lub bez oraz terapii sekwencyjnej.

Leczenie pierwszego rzutu to 10-dniowa terapia potrójna obejmująca takie leki jak inhibitory pompy protonowej (polprazol, omeprazol), amoksycylinę i metronidazol. Wszystkie wymienione stosuje się dwa razy dziennie.

Można również zastosować terapię poczwórną z bizmutem zwykorzystaniem takich związków jak: cytrynian bizmutu, tetracyklina, metronidazol oraz inhibitor pompy protonowej. W przypadku zastosowania leczenia sekwencyjnego przez pierwsze pięć dni stosuje się połączenie inhibitora z amoksycyliną, a przez kolejne cztery z klarytromycyną i metronidazolem.

Badania pokazują, że skuteczność terapii poczwórnej z bizmutem wynosi 80 %, podczas gdy zastosowanie kombinacji trzech leków jedynie 55%. Zarówno terapia poczwórna z bizmutem, jak i terapia sekwencyjna mogą być wykorzystane w leczeniu drugiego wyboru, jeśli pierwsza kuracja (przeważnie potrójna) jest nieskuteczna.

Wszystkie leki na Helicobacter pylori nie są dostępne bez recepty. Cena antybiotyków uzależniona jest od stopnia refundacji. Warunkiem prawidłowego leczenia jest regularne przyjmowanie leków oraz odpowiednia dieta. Jeżeli chcesz wiedzieć więcej na temat prawidłowego odżywiania sprawdź co można jeść przy bakterii helicobacter pylori.

Ile trwa leczenie Helicobacter pylori

Standardowe leczenie trwa od 10 do 14 dni w zależności od zastosowanego schematu i po tym okresie powinna być widoczna poprawa. Jeżeli wybrana terapia okaże się skuteczna, leczenia nie trzeba powtarzać.

W przeciwnym przypadku stosuje się leczenie II i III rzutu zgodnie z ustalonym schematem. Jedynie test kałowy i oddechowy wykrywają aktualne zakażenie H.

pylori i mogą być stosowane do określenia skuteczności leczenia.

Helicobacter pylori leczenie naturalne

Od dawna lekarze zadają sobie pytanie, czy da się wyleczyć H. pylori bez antybiotyku. To jak ją zwalczyć jest coraz większym problemem. Okazuje się, że z roku na rok rośnie oporność bakterii na klarytromycynę oraz metronidazol. Odporność na metronidazol jest tak wysoka, ponieważ ten lek jest szeroko stosowany w zakażeniach pasożytniczych i / lub ginekologicznych u kobiet.

Jeśli to możliwe, decyzja o tym, jaki antybiotyk wybrać powinna być podjęta na podstawie danych podatności uzyskanych przez badanie szczepu po hodowli. W praktyce klinicznej wdrażane są alternatywne strategie leczenia szczepów opornych na H. pylori.

Z uwagi na fakt, że infekcję uważa się za trudną do leczenia, a nowy lek jest w fazie badań, głównie z powodu nabytej oporności na powszechnie stosowane antybiotyki, rośnie zainteresowanie zastosowaniem probiotyków w celu wyeliminowania H. pylori. Probiotyki mogą być mikroorganizmami z grupy bakterii lub drożdży.

Jednak większość z nich to bakterie, w tym bakterie kwasu mlekowego, zwykle związane z ludzkim przewodem pokarmowym. Należą do nich Gram (+) ziarniaki i pręciki Lactobacillus i Bifidobacterium, które są dwoma najczęściej stosowanymi szczepami. To, co zabija H.

pylori przy stosowaniu probiotyków to hamowanie wzrostu poprzez wydzielanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i substancji przeciwbakteryjnych. Bakteria nie lubi ingerencji na jej zdolność do nawiązania fizycznego kontaktu z nabłonkiem żołądka. Z naturalnych metod leczenia próbowano też leczenie ziołami, ale działa ono jedynie objawowo, a nie zabija samej bakterii.

Skutki uboczne leczenia Helicobacter pylori

Około połowa pacjentów ma skutki uboczne podczas leczenia H. pylori. Powikłania po eradykacji są zwykle łagodne i mniej niż 10 procent pacjentów przerywa leczenie z ich powodu.

Dla tych, którzy doświadczają skutków ubocznych, może być możliwe dostosowanie dawki lub czasu przyjmowania leków. W niektórych schematach stosuje się lek o nazwie metronidazol lub klarytromycynę , które mogą powodować metaliczny smak w jamie ustnej.

W trakcie antybiotykoterapii należy unikać napojów alkoholowych (np. piwa, wina). Połączenie może powodować zaczerwienienie skóry, ból głowy, nudności, wymioty, pocenie się i przyspieszenie akcji serca.

Bizmut zawarty w niektórych schematach powoduje, że stolec staje się czarny. Ponadto związek ten może powodować zaparcia. Wiele schematów powoduje biegunkę i skurcze żołądka.

Piśmiennictwo:

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Gastroenterologia Praktyczna, 2/2014. Helicobacter pylori treatment: antibiotics or probiotics. Appl Microbiol Biotechnol. 2018; 102(1): 1–7

Helicobacter pylori – przyczyny, objawy, leczenie | Synexus

Leczenie zakażeń Helicobacter pylori

W 9 na 10 przypadków za zapalenie żołądka odpowiada bakteria z gatunku Helicobacter pylori, która bardzo dobrze radzi sobie w kwaśnym środowisku soku żołądkowego. Zwykle zakażenie tą bakterią ma charakter całkowicie bezobjawowy, jednak u 20-30% pojawiają się dokuczliwe symptomy, takie jak zgaga, nudności czy bóle w nadbrzuszu. Jakie są przyczyny infekcji Helicobacter pylori? Co jeść, aby wspomóc proces leczenia? Czy istnieją zasady profilaktyki zakażeń bakterią, dzięki którym możemy uniknąć ponownego zachorowania?

Czym jest Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori to Gram-ujemna bakteria o spiralnym kształcie, która zasiedla błonę śluzową żołądka – dzięki wykształceniu specjalnych mechanizmów jest w stanie przetrwać w tak niekorzystnych warunkach bytowych (ma zdolność do zobojętnienia kwaśnego środowiska) i doprowadzić do poważnych problemów z żołądkiem. Bakterie z gatunku Helicobacter pylori nie tylko zmieniają pH żołądka na zasadowe, lecz także wytwarzają toksyny, które mają bardzo negatywny wpływ na błonę śluzową tego narządu. Jak dochodzi do zakażenia tymi drobnoustrojami? 

Jakie są przyczyny Helicobacter pylori?

Jak zarażamy się Helicobacter pylori? Istnieją dwie drogi: oralno-oralna (np. podczas pocałunku lub picia napoju z tej samej butelki) oraz oralno-fekalna.

Do głównych czynników ryzyka zalicza się słabe warunki mieszkaniowe i ekonomiczne, predyspozycje genetyczne i rasowe (częstość zakażeń w przypadku osób czarnoskórych jest wyższa niż u przedstawicieli rasy białej).

Bardziej podatni są też pacjenci, którzy nie przestrzegają podstawowych zasad higieny (nie myją często rąk), piją nieprzegotowaną wodę, często spożywają alkohol oraz są nałogowymi palaczami.

Najwięcej osób ze stwierdzonym zakażeniem Helicobacter pylori diagnozuje się w krajach rozwijających się (nawet 90-100% populacji). W krajach Europy Zachodniej wskaźnik zakażeń wynosi 20-40% populacji (w Polsce jest to nieco więcej, bo 40-60%).

Jakie są objawy Helicobacter pylori?

Jakie są symptomy charakterystyczne dla zakażenia bakteriami Helicobacter pylori? U większości chorych nie występują żadne objawy – patogeny mogą rozwijać się latami bez naszej wiedzy, powodując zmiany zapalne w błonie śluzowej żołądka, nawet głębokie, rozległe owrzodzenia. Pozostali pacjenci mogą skarżyć się na:

  • nudności, 
  • wzdęcia,
  • niestrawność,
  • bóle brzucha,
  • biegunki,
  • uczucie pełności po jedzeniu,
  • kwaśne odbijanie,
  • stan podgorączkowy,
  • zmniejszony apetyt.

Obserwując u siebie powyższe objawy, warto skonsultować się z lekarzem rodzinnym, który zleci wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych. 

Jak przebiega diagnostyka Helicobacter pylori?

W celu rozpoznania zakażenia specjalista zleca:

  • badanie gastroskopowe z testem urazowym,
  • mocznikowy test oddechowy (jest bezbolesny), 
  • badanie kału (test potrzebny do wykonania oznaczenia antygenu bakterii kupimy w każdej aptece).

Wskazaniami do powyższej diagnostyki Helicobacter pylori jest niedobór witaminy B12, niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zanikowe zapalenie żołądka, a także długotrwała terapia lecznicza inhibitorami pompy protonowej. Badaniom powinny także poddać się osoby, które miały w rodzinie przypadki wykrycia raka żołądka.

Jak wygląda leczenie Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori jest zakaźną chorobą, która wymaga zastosowania antybiotykoterapii z włączeniem inhibitora pompy protonowej. Zgodnie ze ściśle ustalonym schematem, terapia trwa 7-14 dni. W przypadku, gdy okaże się, że bakterie są odporne na dany antybiotyk, należy zastąpić go innym.

Prawidłowo przeprowadzona kuracja lecznicza pozwala całkowicie wyeliminować Helicobacter pylori z żołądka, choć nie ma gwarancji, że problem nie powróci, gdyż te bakterie są bardzo rozpowszechnione w środowisku.

Warto zaznaczyć, że nieprzestrzeganie zaleceń lekarza może zmniejszyć powodzenie terapii, dlatego nie wolno na własną rękę modyfikować dawek leków ani skracać czasu trwania ich stosowania. 

Bakteria Helicobacter pylori a dieta

Chcąc wspomóc antybiotykoterapię, należy przestrzegać ogólnych zasad zdrowego żywienia. Dieta chorego powinna być bogata w antyoksydanty, witaminę C, E i beta-karoten. Wskazane są lekkostrawne posiłki komponowane tak, aby nie zalegały zbyt długo w żołądku.

Osoby, u których stwierdzono obecność Helicobacter pylori, powinny ograniczyć ostre przyprawy, czekoladę, napoje gazowane, mocną kawę i herbatę oraz tłuste pokarmy, które mogą nasilać uciążliwe dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Warto spożywać produkty o działaniu bakteriobójczym i bakteriostatycznym, np. owoce jagodowe, mleko, kefiry, jogurty bogate w probiotyki.

Wskazane jest przyjmowanie niewielkich porcji (4-5 dziennie) oraz picie 2-3 l wody mineralnej dziennie. 

Jakie są możliwe powikłania zakażenia Helicobacter pylori?

Do typowych chorób, które są konsekwencją infekcji Helicobacter pylori należą:

  • choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – to jedno z najczęstszych powikłań infekcji. Te drobnoustroje mają ogromny wpływ na rozwój wrzodów żołądka i dwunastnicy, które często są diagnozowane u pacjentów po 60. roku życia. Główne objawy wrzodów to ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty;
  • rak żołądka – zakażenie Helicobacter pylori może sprzyjać rozwojowi raka żołądka, który w początkowej fazie nie daje żadnych symptomów. Pacjenci w bardziej zaawansowanym stadium choroby nowotworowej odczuwają niestrawność, bóle brzucha, tracą apetyt i chudną; 
  • choroba Menetriera (przerost błony śluzowej żołądka) – to rzadka przypadłość, którą łączy się z zakażeniem bakterią Helicobacter pylori. Choroba nie daje charakterystycznych objawów, u części pacjentów występuje ból w nadbrzuszu, przesięki do jam ciała, wymioty, obrzęki wokół oczu, krwawienie z przewodu pokarmowego, spadek wagi.
Leia também:  Plamy na twarzy – jakie są przyczyny zmian i przebarwień na twarzy?

Zasady profilaktyki zakażeń Helicobacter pylori

Chcąc zminimalizować ryzyko zakażenia Helicobacter pylori, należy dbać o higienę osobistą (zwłaszcza w żłobkach i przedszkolach, gdyż do infekcji często dochodzi we wczesnym dzieciństwie), zdrowo się odżywiać. Obecnie to jedyne metody, które mogą uchronić nas przed przykrymi konsekwencjami rozwoju bakterii w przyszłości.

Podsumowując, zakażenie Helicobacter pylori to groźny czynnik chorobotwórczy, który wymaga leczenia, w przeciwnym razie może doprowadzić do szeregu groźnych powikłań, w tym upośledzenia pracy narządów układu pokarmowego, a nawet śmierci (zapalenia błony śluzowej żołądka, choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, raka żołądka lub niedokrwistości). 

Jeśli cierpisz z powodu chorób przewlekłych, interesuje Cię udział w badaniach klinicznych i jesteś otwarty na nowe możliwości terapeutyczne – sprawdź aktualną ofertę Centrum Medycznego Synexus. Prowadzimy m.in. darmowe konsultacje lekarskie dla pacjentów ze stwierdzonym zakażeniem bakteriami Helicobacter pylori.

lek. Michał Dąbrowski

Helicobacter pylori – jak leczyć? Jakie są objawy helicobacter?

Leczenie wielu chorób żołądka i dwunastnicy jeszcze do niedawna stanowiło poważny problem medyczny. Polegało ono na stosowaniu restrykcyjnej diety i leków zobojętniających kwas solny oraz zmniejszających jego wydzielanie. Metody te nie przynosiły jednak zadowalających efektów.

Nie udawało się wyleczyć ognisk zapalnych w wyściółce żołądka, a pacjenci odczuwali dotkliwy ból. Często dochodziło do krwawienia z wrzodów, nawrotów choroby i ciężkich powikłań, nawet w przypadkach po resekcji żołądka.

Co się zmieniło? Jakie są objawy zakażenia tą bakterią? Jak z nią walczyć?

Helicobacter pylori – co to jest?

Helicobacter pylori jest specyficzną bakterią, która może bez problemów bytować i namnażać się w wyjątkowo kwaśnym środowisku śluzówki żołądka. „Opracowała” nawet strategię umożliwiającą jej przetrwanie w żołądku, w skrajnie niekorzystnych warunkach, przez dziesiątki lat.

Wykrycie jej w śluzówce zrewolucjonizowało poglądy mikrobiologów na temat bakterii, ponieważ większość z nich wymaga do życia odpowiednio korzystnych do bytowania i stabilnych warunków (prawie neutralnego pH), a przecież oprócz kwasów, w żołądku znajdują się dodatkowo enzymy, które trawią substancje organiczne.

Jak się nie zarazić helicobacter pylori?

Do tej pory nie udało się jednoznacznie ustalić, w jaki sposób dochodzi do zakażenia. Z tego też powodu nie ma jasnych opracowań na temat profilaktyki.

Lekarze zalecają przestrzeganie podstawowych zasad higieny, w szczególności w dużych skupiskach ludzkich (żłobkach, przedszkolach, szkołach, jadalniach itp.).

Zwracają również wagę na prawidłowe odżywianie, bogate w witaminy, minerały oraz antyoksydanty (witamina C, E, beta-karoten).

Obecnie trwają badania nad stworzeniem odpowiedniej szczepionki, która w przyszłości przyniosłaby możliwość profilaktyki zachorowań na wrzody i raka żołądka. Specjaliści, wśród czynników ryzyka, wymieniają: predyspozycje genetyczne, złe warunki socjalne i ekonomiczne, predyspozycje rasowe (stwierdzono, że częściej chorują osoby rasy czarnej) oraz zamieszkiwanie w krajach mało rozwiniętych.

Niektóre zakażone osoby nie odczuwają żadnych dolegliwości powodowanych przez helicobacter pylori. Objawy choroby w ogóle u nich nie występują, dlatego w terminologii medycznej określa się je mianem fenotypu łagodnego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Zapalenie to przebiega bez istotnych zmian w wydzielaniu kwasu żołądkowego, a bakterie można wykryć jedynie w badaniu mikroskopowym. U około 10-20% osób zakażonych bakterią helicobacter pylori obserwuje się różnego rodzaju problemy żołądkowe, jak np. zaparcia, wzdęcia, zgagę, odbijanie, ból brzucha, brak apetytu oraz mdłości.

U innych pojawiają się objawy ostrego nieżytu żołądka, do którego należą: niestrawność, nudności i wymioty, gorączka, bóle w nadbrzuszu (przypominające bóle wrzodowe), pogorszenie samopoczucia oraz biegunka. Symptomy te szybko mijają, co nie oznacza, że bakteria została wyeliminowania. Aby doszło do wyleczenia, należy podjąć odpowiednią kurację antybiotykową.

U większości zakażonych osób diagnozuje się wrzody dwunastnicy oraz wrzody w części przedodźwiernikowej żołądka. Schorzenia te charakteryzują się zwiększonym wydzielaniem gastryny i kwasu solnego. Towarzyszą im silne bóle brzucha po jedzeniu, wzdęcia i uczucie pełności.

Wśród około 1% osób zakażonych rozwijają się nowotwory, które powstają w następstwie zapalenia trzonu i zaniku błony śluzowej przedodźwiernikowej części żołądka oraz zmniejszenia wydzielania kwasu solnego.

Chociaż zakażenie bakteriami przebiega w początkowej fazie łagodnie, jednak daje częste nawroty, dlatego wiele osób decyduje się na samodzielne sprawdzenie obecności helicobacter pylori. Test oznaczający antygen H. pylori w kale,p można wykonać w warunkach domowych. Z uwagi na nieinwazyjny sposób pobrania próbki jest on szczególnie polecany dla dzieci.

Umożliwia on również sprawdzenie skuteczności przeprowadzonej kuracji (należy go wtedy wykonać po upływie 4-5 tygodni po jej zakończeniu). W warunkach domowych można także przeprowadzić test: Domowe Laboratorium Helicobacter test z krwi. Istnieje także wiele innych metod wykrywania zakażenia.

Różnią się one między sobą sposobem przeprowadzenia, stopniem inwazyjności, czułością, czasem oczekiwania na wynik itd. W Polsce w diagnostyce wykorzystuje się, oprócz testu oznaczającego antygen H. pylori w kale, trzy rodzaje testów: oddechowy z mocznikiem (znakowany radioaktywnym węglem), serologiczny z krwi oraz metodę histologiczną i szybki test urazowy (polega na badaniu wycinka błony śluzowej żołądka pobranego podczas gastroskopii). Najczęściej stosuje się test oddechowy oraz test oznaczający antygen H. pylori w kale.

Helicobacter pylori – przebieg zakażenia

Odkryto, że bakteria helicobacter, po wniknięciu do organizmu człowieka, szybko przedostaje się z kwaśnej treści żołądka do warstwy mucyny pokrywającej nabłonek śluzowy organu. Panują w nim dużo łagodniejsze warunki, ponieważ cząsteczki kwasów żołądkowych do niej nie przenikają, dzięki czemu jej odczyn jest obojętny (prawie zasadowy).

Ponadto bakterie czerpią z niego cukry i aminokwasy niezbędne do swojego rozwoju. Helicobacter pylori szybko się namnaża, wywołując stan zapalny śluzówki (który jest reakcją obronną organizmu). W pierwszej fazie zakażenia obserwuje się ubytki w błonie śluzowej żołądka, które z czasem ulegają powiększeniu i wywołują postępujący stan zapalny.

Bakterie wytwarzają enzym zwany ureazą, który rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, przez co sok żołądkowy ulega zobojętnieniu. Oprócz tego produkują także inne substancje, które mogą doprowadzić do zaniku błony śluzowej żołądka (zapalenie zanikowe).

Białe krwinki, odpowiedzialne za pochłanianie bakterii (neutrofile) nie mogą zlikwidować helicobacter pylori, ponieważ nie docierają do mucyny, w której bytują jej kolonie. Im dłużej trwa i im bardziej się nasila reakcja obronna, tym bardziej niszczona jest śluzówka żołądka. Z czasem proces ten prowadzi do powstania wrzodu.

Bakterie helicobacter wywołują także mutacje genowe prowadzące do utraty pierwotnych funkcji komórek i ich niekontrolowanego namnażania. Proces ten bardzo często doprowadza do raka żołądka i nowotworów tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego (które najczęściej są zlokalizowane na śluzówce żołądka).

Bakterie helicobacter pylori, po dostaniu się do organizmu człowieka, mogą doprowadzić do wielu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego: zapalenia błony śluzowej żołądka, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz nowotworów żołądka, zwłaszcza chłoniaków. Osoby, które zauważyły niepokojące objawy lub wykonały test w warunkach domowych z wynikiem pozytywnym, powinny zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Zleci on wykonanie dodatkowych badań i zastosuje odpowiednią terapię. Może też skierować pacjenta do specjalisty. Ważne jest, aby uzyskać pewność, że przyczyną dolegliwości jest zakażenie helicobacter pylori. Leczenie na ogół odbywa się w warunkach domowych. Polega na całkowitym zlikwidowaniu obecności bakterii zagnieżdżonych w błonie śluzowej żołądka. Stosuje się leczenie skojarzone, polegające na połączeniu dwóch różnych antybiotyków oraz jednego leku zmniejszającego wydzielanie soku żołądkowego (inhibitorów pompy protonowej). Z leków przeciwbakteryjnych najczęściej stosuje się amoksycylinę, klarytromycynę lub metronidazol, a z inhibitorów pompy protonowej: omeprazol, pantoprazol lub lansoprazol. Na stronach Wapteka.pl w kategorii Leki OTC i suplementy można znaleźć wiele środków wspomagających leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy – jak np. Alusal czy Helicid control. Kategoria Układ pokarmowy zawiera szeroką bazę produktów wspomagających działanie układu pokarmowego (np. Sylimarin) oraz łagodzących objawy takich dolegliwości jak zgaga (np. Alugastrin) i nadkwasota (np. Anesteloc Max) oraz nudności (np. Aminodral).

Zakażenie bakterią helicobacter pylori może wiązać się także z chorobami spoza układu pokarmowego. Należą do nich np.: udar mózgu, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba Parkinsona oraz autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Rozpoznano również kilka fenotypów chorobowych związanych z zakażeniem helicobacter pylori. Należą do nich m.in.

fenotyp wrzodu dwunastnicy i fenotyp raka żołądka. Jednak u chorych na wrzód dwunastnicy nigdy nie rozwija się rak żołądka, ponieważ fenotypy te wzajemnie się wykluczają.

Wykrycie w 1982 roku bakterii Helicobacter pylori oraz ustalenie jej wpływu na rozwój i przebieg choroby wrzodowej u człowieka spowodowało przełom w leczeniu. Odkrycia tego dokonało dwóch australijskich naukowców: Barry J.

Marshall i J. Robin Warren, za które otrzymali w 2005 roku Nagrodę Nobla. Obecnie diagnostyka i leczenie chorób żołądka i dwunastnicy, a w szczególności wrzodów żołądka, są dużo łatwiejsze i przede wszystkim bardziej skuteczne.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*