Zakażenie układu moczowego u kobiet

Na dolegliwości ze strony układu moczowego w trakcie trwania ciąży skarży się wiele przyszłych mam. Jest to czas, gdy dochodzi do zmian anatomicznych oraz czynnościowych w nerkach, moczowodach czy pęcherzu moczowym.

Zmiany te mogą prowadzić do wystąpienia chorób układu moczowego.

Z jakiego powodu należy zawsze leczyć bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w ciąży? Na jakie najczęściej dolegliwości ze strony układu moczowego narzekają przyszłe mamy?

  1. Fizjologiczne zmiany w układzie moczowym w trakcie ciąży
  2. Bakteriomocz bezobjawowy w ciąży – dlaczego należy go leczyć?
  3. Najczęstsze choroby układu moczowego w ciąży:
  4. Ciąża po przeszczepieniu nerki

W trakcie trwania ciąży w organizmie kobiety zachodzi szereg zmian dotyczących różnych układów i narządów, aby zapewnić maksymalnie korzystne warunki do rozwoju dziecka. W przypadku układu moczowego fizjologicznie dochodzi do zwiększenia wielkości i objętości nerek.

Poszerza się także układ kielichowo-miedniczkowy. Zmiany te predysponują między innymi do wystąpienia kamicy układu moczowego. Dochodzi również do zastoju moczu w pęcherzu oraz zwiększonego stężenia glukozy w moczu, co predysponować może do bezobjawowej bakteriurii.

W trakcie ciąży zmienia się także pH moczu, co może prowadzić do wystąpienia zakażeń. Moczowody u kobiety ciężarnej poszerzają się, a to prowadzi do zastoju nawet 300 ml moczu w nerkach.

To zaś sprzyja rozwojowi bakterii i wystąpieniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Bardzo wiele kobiet skarży się na częste oddawanie moczu w ciąży. Jest to spowodowane kilkoma czynnikami. Jednym z nich jest powiększająca się macica, która może prowadzić do zmniejszenia objętości pęcherza.

Poza tym, fizjologicznie u każdej kobiety ciężarnej zwiększa się GFR. Jest to współczynnik przesączania kłębuszkowego, który obrazuje, ile mililitrów krwi jest filtrowanej przez nerki.

Wzrost tego przepływu objawia się koniecznością częstszych wizyt w toalecie.

Bakteriomocz bezobjawowy w ciąży – dlaczego należy go leczyć?

Każda przyszła mama ma zgodnie z rekomendacjami co miesiąc zlecane badanie ogólne moczu, a raz na trymestr również jego posiew. Jednym z celów regularnego badania jest wykrycie obecności bakterii.

W grupie kobiet ciężarnych częstość występowania bakteriomoczu, bez żadnych towarzyszących mu objawów, wynosi 2-10%. Najczęstszymi patogenami powodującymi infekcje dróg moczowych są bakterie: E. Coli, P.

mirabilis oraz Klebsiella.

Leczenie w przypadku wykrycia bezobjawowej bakteriurii zależy od patogenu powodującego zakażenie u danej kobiety. Zazwyczaj wykorzystuje się penicylinę, cefalosporyny lub nitrofurantoinę. W przypadku tej ostatniej leczenie jest bezpieczne dopiero po 12. tygodniu ciąży.  

Nieleczony bezobjawowy bakteriomocz prowadzić może do wystąpienia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które może mieć poważne powikłania dla płodu.

Najczęstsze choroby układu moczowego w ciąży:

Kamica układu moczowego

Ryzyko kamicy w trakcie ciąży nie zwiększa się w porównaniu do kobiet nieciężarnych. Szacuje się, że objawowa kamica pojawia się w 1 na 2000 ciąż. Jej najczęstszym objawem są nasilone dolegliwości bólowe oraz nawracające zakażenia układu moczowego.

W przypadku niepowikłanej kamicy, w trakcie ciąży lekarze zalecają zazwyczaj postępowanie zachowawcze. U większości kobiet dochodzi do spontanicznego wydalenia kamieni.  Jeśli jednak objawy są nasilone i nie ustępują, może dojść do pogorszenia funkcji nerek, a nawet urosepsy. Bezpieczną metodą leczenia kamicy nerkowej w trakcie ciąży jest uretroskopia, wykonywana w znieczuleniu.

Ostre zapalenie pęcherza moczowego

Ostre zapalenie pęcherza moczowego występuje u 1-2% kobiet ciężarnych. Najczęstszymi objawami są parcie na pęcherz, częstomocz, bolesność w okolicy pęcherza, a także ból przy oddawaniu moczu. Leczenie opiera się na antybiotykoterapii doustnej. Po 2 tygodniach od zakończenia leczenia powinno wykonać się zawsze  kontrolny posiew moczu.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Jest to jedna z najczęstszych niepołożniczych przyczyn pobytu w szpitalu kobiet ciężarnych. Często jest efektem nieleczonej bezobjawowej bakteriurii. Zapalenie najczęściej powodowane jest przez bakterię E. coli. Niesie za sobą powikłania takie jak mała masa urodzeniowa dziecka czy poród przedwczesny. Może prowadzić także do wstrząsu oraz niewydolności nerek u kobiety ciężarnej.

Do objawów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek zalicza się między innymi wysoką gorączkę, bóle w okolicy lędźwiowej, wymioty oraz objawy dyzuryczne. Leczenie odbywa się zawsze w szpitalu antybiotykami podawanymi dożylnie.

Statystycznie, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek najczęściej dotyka kobiety będące w II. oraz III. trymestrze ciąży.

Ciąża po przeszczepieniu nerki

Zaleca się, aby w przypadku kobiet będących po transplantacji nerki odczekać co najmniej 1-2 lata zanim zajdzie się w ciążę. W jej trakcie, pacjentki ciężarne pozostają pod opieką wielospecjalistycznego zespołu. Mają one większe ryzyko nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego i cukrzycy. Statystycznie częściej u pacjentek po przeszczepie  wykonuje się cesarskie cięcie.

Warto pamiętać, że choroby układu moczowego w trakcie ciąży nie stanowią przeciwwskazania do pobrania krwi pępowinowej podczas porodu. Dzięki przechowywaniu komórek macierzystych możesz zabezpieczyć przyszłość swojego dziecka. Jeśli nadal masz wątpliwości przeczytaj dlaczego warto zabezpieczyć krew pępowinową.

Zakażenie układu moczowego

Najczęstszą postacią ZUM objawowego u kobiet w ciąży jest zapalenie pęcherza moczowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest analogiczne jak w przypadku bakteriomoczu bezobjawowego. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się częściej w bardziej zaawansowanej ciąży, zwykle w trzecim trymestrze.

Objawy kliniczne są podobne jak u chorych niebędących w ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, wysoka temperatura ciała, nudności i wymioty). Badanie moczu wykazuje ropomocz u >90% chorych, a posiew moczu określa się jako dodatni w przypadku bakteriurii >104/ml badanego moczu.

Zwykle występuje krwinkomocz, a we krwi obwodowej stwierdza się zwiększoną leukocytozę (>103 WBC).

Leczenie

U 50-70% chorych na ZUM w postaci ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza, niebędących w ciąży, uzyskuje się samoistne wyjałowienie układu moczowego bez leczenia, chociaż objawy dyzuryczne mogą utrzymywać się jeszcze przez kilka miesięcy.

Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, stosowane przez kilka dni. Nitrofurantoinę stosuje się przez co najmniej 7 dni, ponieważ podawana przez krótszy czas wykazuje małą skuteczność.

Podawanie antybiotyków b-laktamowych jest mniej skuteczne od stosowania nitrofurantoiny i trimetoprimu. Alternatywę może stanowić podanie trometamolu fosfomycyny w jednorazowej dawce 3 g wieczorem, nie wcześniej niż 2 godziny po posiłku.

Uzyskuje ona wysokie stężenie w moczu i pozostaje w pęcherzu moczowym przez całą noc, co w normalnych warunkach dość skutecznie eliminuje drobnoustroje z moczu. Istotne przy tego rodzaju leczeniu jest opróżnienie pęcherza moczowego przed podaniem leku.

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zawsze stosuje się leczenie farmakologiczne.

Lekiem pierwszego rzutu jest trimetoprim-sulfametoksazol stosowany przez dwa tygodnie lub fluorochinolony podawane przez 7 dni.

U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania wymienionych leków, leczenie rozpoczyna się od aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II lub III generacji bądź aminoglikozydu.

U chorych na nawracające ZUM stosuje się długoterminową farmakoterapię przez 6-12 miesięcy. Podaje się małe dawki nitrofurantoiny, trimetoprim-sulfametoksazolu lub fluorochinolonów w jednej dawce wieczornej przed snem. Po zakończeniu leczenia tego rodzaju dolegliwości powracają u około 60% kobiet.

Leczenie bakteriomoczu bezobjawowego oraz ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza u kobiet w ciąży powinno trwać 7-10 dni.

Lekami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz nitrofurantoina. Nie zaleca się leczenia krótkoterminowego, mającego zastosowanie u kobiet niebędących w ciąży.

Po zakończeniu leczenia należy wykonać kontrolny posiew moczu w celu oceny skuteczności terapii.

Antybiotykami pierwszego rzutu w przypadku niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u ciężarnych są aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy. W pierwszym trymestrze ciąży przeciwwskazane są fluorochinolony, tetracykliny i trimetoprim-sulfametoksazol, a w ostatnim sulfonamidy.

W przypadku każdego ZUM chora powinna przyjmować dużą ilość płynów w celu utrzymania prawidłowej diurezy i odpowiedniego przep ływu moczu, który przyspiesza mechaniczne wyjaławianie układu moczowego.

Zakażenie układu moczowego u mężczyzn

Ostre niepowikłane zakażenie układu moczowego u mężczyzn występuje wyjątkowo. Odmienne stosunki anatomiczne oraz właściwości bakteriobójcze wydzieliny stercza skutecznie przeciwdziałają ZUM.

Większość ZUM u mężczyzn występuje w dzieciństwie i w ogromnej większości związane jest z różnego rodzaju nieprawidłowościami anatomicznymi (np. zastawka cewki tylnej, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, choroba szyi pęcherza) [7].

W Norwegii rozpoznaje się ZUM u 6-8 na 10 tys. mężczyzn rocznie [8].

Rozpoznanie niepowikłanego ZUM u mężczyzn należy stawiać ostroż- nie, po wyłączeniu innych chorób układu moczowego, a przede wszystkim nowotworów, zwłaszcza u chorych w wieku starszym oraz u tych, u których istnieją czynniki ryzyka. Objawy kliniczne ZUM u mężczyzn są podobne do objawów występujących u kobiet, ale zwykle mają łagodniejszy przebieg.

Leczenie

Leczenie niepowikłanego ZUM u mężczyzn powinno trwać co najmniej 7 dni. Nie zaleca się leczenia krótkotrwałego (1-3 dni), ponieważ u mężczyzn jest nieskuteczne. Leczenie stosowane przez dłuższy czas zapobiega wystąpieniu powikłania w postaci przewlekłego zapalenia stercza.

Leia também:  Nasieniak (seminoma) – objawy, rokowania, badania, leczenie

Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, ponadto skutecznym leczeniem jest podawanie cefalosporyn II i III generacji oraz aminoglikozydów jako leków drugiego rzutu lub w przypadku istnienia przeciwwskazań do stosowania leków wymienionych wyżej. Aminoglikozydy są skuteczne zwłaszcza w przypadku zapalenia stercza. Osiągają one wysokie stężenie terapeutyczne w tkankach gruczołu krokowego, w przeciwieństwie do wielu innych antybiotyków, a ponadto cechują się występowaniem tzw. efektu poantybiotykowego.

Powikłane zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego uznaje się za powikłane, jeśli towarzyszy zaburzeniom anatomicznym lub czynnościowym w obrębie układu moczowego bądź chorobie, która zwiększa ryzyko rozwoju ZUM lub braku skuteczności leczenia. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju powikłanego ZUM przedstawia tab. 3.

Czynniki ryzyka rozwoju powikłanego ZUM

Powikłanemu ZUM mogą (lecz nie muszą) towarzyszyć objawy kliniczne, takie jak: częstomocz, parcia naglące, ból podbrzusza czy okolicy lędźwiowej.

Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany – od zakażenia przebiegającego jako łagodna infekcja do ciężkiego, jakim jest posocz posocznica moczowa, wymagająca hospitalizacji. Jako znamienny bakteriomocz przyjmuje się >105 bakterii/ml badanego moczu.

U chorych bez objawów klinicznych za dodatni wynik przyjmuje się dodatni posiew z dwóch próbek moczu pobranych w ciągu 24 godzin, z których wyhodowano ten sam szczep bakterii. U około 60% chorych głównym patogenem powikłanego ZUM jest E. coli.

U pozostałych spotykane są Proteus spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, z różnym rozkładem częstości, zależnym od regionu oraz okoliczności zakażenia (szpitalne, pozaszpitalne).

Leczenie

Lekami pierwszego rzutu w powikłanym ZUM są fluorochinolony, ze względu na ich szerokie spektrum działania oraz aktywność w stosunku do większości patogenów dróg moczowych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania tych leków alternatywę stanowią cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy.

Większość chorych można leczyć w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku ciężkiego ZUM (posocznica moczowa) chorych się hospitalizuje i podaje antybiotyki pozajelitowo. Leczenie trwa średnio 7-14 dni, ale powinno być ściśle dostosowane do klinicznego stanu chorego i uzależnione od choroby podstawowej.

W przypadku najcięższej postaci ZUM lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy w połączeniu z aminopenicylinami, karbapenemami (meropenem) podawanymi początkowo pozajelitowo, a po uzyskaniu poprawy doustnie.

W przypadku współistnienia niewydolności nerek dawki leków należy odpowiednio modyfikować w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy (tab. 4).

Powikłane ZUM nawraca u większości chorych. Wynika to z definicji choroby, której przyczynę stanowi istnienie anatomicznej lub czynnościowej nieprawidłowości dróg moczowych. Warunkiem trwałego wyeliminowania zakażenia jest więc wyleczenie choroby zasadniczej.

Leki stosowane w profilaktyce ZUM

Zakażenie układu moczowego u dzieci

Przebieg ZUM u dzieci może się znacząco różnić od występującego u dorosłych. Jeden epizod ZUM u chłopców i dwa u dziewczynek stanowią wskazanie do wykonania dokładnej diagnostyki układu moczowego w celu wykluczenia wad wrodzonych.

Do najczęstszych należą odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM), zwężenie połączenia miedniczkowo- moczowodowego, uropatia zaporowa oraz neurogenna dysfunkcja pęcherza, które w skrajnych przypadkach, bez właściwego leczenia, mogą doprowadzić do niewydolności nerek.

W przypadku OPM rozwija się tak zwana nefropatia odpływowa prowadząca do rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego, a w końcowym etapie do niewydolności nerek. Etiologię ZUM u dzieci stanowią takie same mikroorganizmy, o podobnym rozkładzie częstości jak u dorosłych.

Objawy ZUM u dzieci są mało specyficzne i zależą od wieku dziecka. U noworodków przeważają zaburzenia łaknienia, zespół zaburzeń wchła- niania, drażliwość, zaburzenia prawidłowego rozwoju, bakteriomocz bezobjawowy do posocznicy moczowej włącznie.

U dzieci do 6 miesi ąca życia na pierwszy plan wysuwają się objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wymioty, biegunka, brak łaknienia oraz podwy ższona temperatura ciała.

W przypadku dzieci w wieku przedszkolnym objawy ZUM są bardziej specyficzne dla układu moczowego. Występują parcia naglące, bóle podbrzusza, częstomocz oraz moczenie bezwiedne.

U dzieci starszych – w wieku szkolnym – możliwe jest już rozróżnienie pomiędzy zakażeniem górnego i dolnego odcinka dróg moczowych, ponieważ większość dzieci w tym wieku potrafi opisać i zlokalizować objawy choroby.

Z praktycznego punktu widzenia ZUM u dzieci można podzielić na zaka żenie o ciężkim lub lekkim przebiegu.

Objawami zakażenia o ciężkim przebiegu są: temperatura ciała >39oC, uporczywe wymioty oraz odwodnienie średniego lub dużego stopnia.

U dzieci chorych na ZUM o lekkim przebiegu wzrost temperatury ciała jest niewielki, nie ma wymiotów, dzieci prawidłowo spożywają płyny i nie są odwodnione lub odwodnienie jest niewielkie.

Badaniem fizykalnym należy wyłączyć stulejkę, zrośnięcie warg sromowych oraz zapalenia jądra/najądrza. Jako znamienny bakteriomocz u dzieci, u których występują objawy ZUM, przyjmuje się >104 bakterii/ ml badanego moczu, a u dzieci bez objawów >105 bakterii/ml moczu w próbce pobranej ze środkowego strumienia.

W próbce moczu pobranej cewnikiem za bakteriomocz znamienny przyjmuje się >103 bakterii/ml. W przypadku pobrania moczu przez nakłucie nadłonowe bakteriomocz uznaje się za znamienny niezależnie od liczby drobnoustrojów wyhodowanych z 1 ml moczu.

W badaniu ogólnym moczu rozpoznaje się ropomocz u dziewczynek, jeśli liczba leukocytów wynosi >10 w polu widzenia (wpw), a u chłopców >3 wpw [9].

Algorytm postępowania w przypadku ZUM u dzieci

W przypadku wystąpienia jednorazowo ZUM u chłopców i dwóch epizodów ZUM u dziewczynek zaleca się wykonanie diagnostyki obrazowej układu moczowego.

W pierwszej kolejności należy wykonać USG jamy brzusznej, a następnie cystografię mikcyjną i urografię. Dla oceny czynności wydzielniczej nerek należy wykonać dynamiczną scyntygrafię perfuzyjną.

Dzieci chore na ZUM wymagają szczególnego nadzoru i specjalistycznej opieki.

Leczenie

Lekami pierwszego rzutu u dzieci chorych na ZUM są cefalosporyny II i III generacji, aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz oraz trimetoprim. Po wyprowadzeniu dziecka z ostrego stanu zaleca się profilaktykę w postaci stosowania małych dawek leku przez pół roku. Lekami z wyboru są w tym przypadku nitrofurantoina, trimetoprim, cefaleksyna i cefaklor (ryc. 1).

Zakażenie układu moczowego u chorych na cukrzycę

Wprawdzie ZUM u chorych na cukrzycę uznaje się za zakażenie powik łane, ale ze względu na częstość występowania tej choroby w populacji i jej społeczny aspekt jednostka ta zostanie omówiona oddzielnie.

Cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko rozwoju ZUM wywołanego przez Enterobacteriaceae oraz przez szczepy Klebsiella spp. U kobiet chorych na cukrzycę bezobjawowy bakteriomocz występuje bardzo często i jest wskazaniem do eradykacji, ponieważ nieleczony prowadzi do zaburzenia funkcji nerek.

Chorzy na cukrzycę częściej chorują na śródmiąższowe zapalenie nerek (które w populacji ludzi bez cukrzycy występuje bardzo rzadko), z tworzeniem się licznych drobnych ropni i rozwojem niewydolności nerek. W przebiegu ZUM u chorych na cukrzycę, zwłaszcza w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, często dochodzi do martwicy brodawek nerkowych.

Bakteriomocz bezobjawowy (> 105 bakterii/ml) jest wskazaniem do leczenia, podobnie jak w przypadku dzieci i kobiet ciężarnych [10].

Leczenie

Antybiotykami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji, trimetoprim oraz aminoglikozydy. Zaleca się również – chociaż brak w tym kierunku dużych, randomizowanych badań – stosowanie profilaktyki po wyprowadzeniu chorego z ostrego stanu.

Z powodzeniem stosowane są w jednej dawce wieczornej: nitrofurantoina, trimetoprim oraz cefaleksyna.

Posocznica moczowa (Urosepsis)

Posocznica moczowa jest najcięższą postacią ZUM, która występuje najczęściej w zakażeniach przebiegających z zastojem moczu oraz po zabiegach operacyjnych.

Głównym objawem jest wysoka gorączka, zwykle z dreszczami, do których dość szybko dołączają się objawy ze strony układu krążenia (obniżenie ciśnienia, przyspieszenie tętna) oraz zaburzenia metaboliczne (kwasica metaboliczna, mocznica).

W postaci zaawansowanej obserwuje się objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), do których może się dołączyć wstrząs posocznicowy. Posocznica moczowa wraz z objawami ze strony przewodu pokarmowego tworzy zespół septyczny.

Posocznica moczowa jest wskazaniem do hospitalizacji chorego. Leczenie posocznicy jest leczeniem wielokierunkowym.

Polega na antybiotykoterapii o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego (cefalo- sporyny II i III generacji, aminoglikozydy, karbapenemy), podawaniu leków sercowo-naczyniowych, przywróceniu perfuzji tkanek obwodowych, utrzymaniu perfuzji narządów ważnych dla życia (serce, mózg, nerki, płuca).

Pomimo stosowania właściwego leczenia, śmiertelność w zespole septycznym wynosi 10-60%. Dawkowanie leków w ZUM u chorych z niewydolnością nerek wymaga dostosowania dawki do stopnia upośledzenia wydolności nerek (tab. 5).

Dawkowanie leków w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy

Podsumowanie

Diagnostyka oraz leczenie ZUM to problem złożony, często wymagaj ący specjalistycznego, wielokierunkowego postępowania, nierzadko w warunkach szpitalnych. Postępowanie u chorych na ZUM różni się zasadniczo w poszczególnych grupach chorych.

Leia também:  Dentysta w ciąży - czy i jakie leczenie stomatologiczne w ciąży jest bezpieczne?

Różnice wynikają z odrębności anatomicznych i czynnościowych związanych z płcią, wiekiem i współwystępowaniem innych chorób lub zaburzeń rozwojowych. Nierzadko diagnostyka i leczenie ZUM wymagają współpracy kilku specjalistów. Nie można bagatelizować zakażeń układu moczowego i sprowadzać jedynie do leczenia odkażającego.

Nierzadko prawid łowo przeprowadzona diagnostyka i właściwe, specjalistyczne leczenie umożliwiają uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego i zapobiegają nawrotom choroby.

Piśmiennictwo:

  1. Pellowe C, Pratt R: Catheter-associated urinary tract infections: primary care guidelines. Nurs Times 2004; 100(2): 53-55.
  2. Hooton TM: The current management strategies for community-acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 2003; 17(2): 303-332.
  3. Orenstei R, Wong ES: Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician 1999; 59(5): 1225-1237.
  4. McLaughlin SP, Carson CC: Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 2004; 88(2): 417-429.
  5. Kinane DF, Blackwell CC, Brettle PP, Weir DM, Winstanley FP, Eltor RA: AB0 blood group, secretor state and susceptability in recurrent UTI in woman. 1982 Jul 3; 285(6334): 7-9.
  6. MacLean AB: UTI in pragnancy. Br J Urol 1997; 80 (supl 1):10-14.
  7. Stamm WE: UTIs in young men. Infectiology. Bergan T (ed). Basel:Karger, 1997; 46-47.
  8. Vorland LH, Carlson K, Aalen ODD: An epidemiological survay of UTIs among autpatients in Northern Norvay. Scand J Infect Dis 1985; 17: 272.
  9. Krzeski T.: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa 1985: 165-178.
  10. Ooi ST, Frazee SA., Gardner WG: Management of asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Ann Pharmacother; 2004; 38(3): 490-493.

Infekcje dróg moczowych. Choroba miesiąca miodowego i inne..

Na potrzeby niniejszego artykułu zostaniemy przy stwierdzeniu, że zakażenia układu moczowego (ZUM) przydarzają się głównie płci piękne. Wszystko to jest niestety sprawką anatomii. Krótka cewka moczowa oraz mała odległość między odbytem a ujściem cewki ułatwiają drobnoustrojom przedostawanie się do pęcherza.

Drogi moczowe – skąd infekcje?

W prawidłowych warunkach, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza moczowego są jałowe. Wniknięcie do nich drobnoustrojów staje się przyczyną stanu zapalnego. Jak to się dzieje? Bardzo prosto. Zazwyczaj wstępująco, czyli właśnie przez cewkę, poprzez niewłaściwą higienę, zakażony ręcznik i tym podobne.

Kolejną okazją dla zarazków do przedostania się w miejsce, gdzie ich być nie powinno, jest aktywność seksualna. Bardzo często czynnikiem chorobotwórczym są tutaj bakterie fizjologicznie bytujące w jelicie. Zakażenie układu moczowego przybiera przeważnie postać zapalenia pęcherza moczowego.

Infekcja ta, choć towarzyszą jej dość nieprzyjemne objawy, jest niegroźna i stosunkowo łatwo uleczalna. Znacznie poważniejszy przypadek stanowi wniknięcie zarazków do jednej lub obydwu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zdarza się, iż mimo obecności w moczu bakterii nie dochodzi do rozwinięcia się stanu zapalnego.

Zakażenie przebiega wtedy bezobjawowo i zwykle nie wymaga leczenia.

Przyczyny infekcji dróg moczowych

Wszystkiemu winna jest pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), nazywana potocznie pałeczką kałową. Fizjologiczne miejsce jej bytowania to jelito grube, stąd obie nazwy.

Zakażenia z udziałem Escherichia coli stanowią około 90% przypadków (tu też źródła nie są zgodne, niektóre mówią o 70%). Za pozostałe 10% odpowiadają inne drobnoustroje, takie jak chlamydie, grzyby, wirusy oraz dwoinka rzeżączki.

Patogeny te przenoszone są zwykle drogą płciową. Przyczyną ZUM mogą być również nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych, najczęściej utrudniony odpływu moczu z nerki (zazwyczaj powodem jest kamica nerkowa) lub pęcherza (np.

u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego, czyli prostaty). Zalegający mocz tworzy doskonałe środowisko do namnażania się bakterii, które jednocześnie nie są wymywane ze jego strumieniem.

Dowiedz się więcej na temat badania na obecność chlamydii.

Komu grożą infekcje dróg moczowych         

Jak już wspomniano, na infekcje dróg moczowych znacznie częściej zapadają kobiety.

Poza budową anatomiczną i aktywnością seksualną przyczynia się do tego antykoncepcja, a uściślając, środki plemnikobójcze, zwłaszcza w połączeniu z krążkiem dopochwowym.

Niestety, stany zapalne układu moczowego u kobiet (zwykle zapalenie pęcherza, potocznie nazywane chorobą miesiąca miodowego) mają charakter nawracający.

Szczególnie podatne na ZUM są kobiety w ciąży. Ciąża i okres połogu oznaczają zmiany w układzie hormonalnym, czego rezultatem jest zmniejszone napięcie mięśni pęcherza i moczowodów. Dodatkowo u ciężarnych powiększająca się macica uciska na pęcherz. Wszystko to podnosi ryzyko infekcji dróg moczowych.

Również wiek nie jest sprzymierzeńcem kobiet w zachowaniu zdrowia układu moczowego. Wraz z menopauzą pojawiają się zmiany hormonalne, powodujące między innymi suchość miejsc intymnych, które przez to łatwiej ulegają podrażnieniom.

U osób w podeszłym wieku obserwuje się trudności w utrzymaniu higieny osobistej oraz nadużywanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.

Wszystkie wymienione tu czynniki osłabiają mechanizmy obronne organizmu i mogą prowadzić do uszkodzenia nerek.

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego (ZUM) mogą dotyczyć jednego lub kilku narządów należących do tego układu. Układ moczowy składa się z dwóch nerek, dwóch moczowodów, pęcherza i cewki moczowej. Nerki to narządy o kształcie fasoli, położone w okolicy lędźwiowej poniżej klatki piersiowej.

Oczyszczają krew ze zbędnych substancji i wytwarzają mocz, aby wydalić te substancje z organizmu wraz z nadmiarem wody. Mocz przepływa moczowodami z nerek do pęcherza – zbudowanego z mięśni zbiornika, który przez krótki czas magazynuje mocz.

Rozciąga się on w miarę zbierania się moczu do momentu, kiedy narastające ciśnienie wywołuje potrzebę oddania moczu. Zwieracz pęcherza (mięśniowy “zawór” położony w ujściu pęcherza) rozluźnia się, a pęcherz kurczy się i mocz zostaje wydalony przez cewkę moczową poza organizm.

Zakażenia układu moczowego to określenie ogólne, niezależne od części układu, której dotyczy. Wyróżniamy zapalenie cewki moczowej (zwykle spowodowane zakażeniem, czasem podrażnieniem), zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Często jednak lekarze używają ogólnego określenia”zakażenie układu moczowego”, ponieważ nie istnieje proste badanie, które pozwoliłoby dokładnie ocenić, które narządy układu moczowego są objęte zakażeniem.

W prawidłowych warunkach mocz nie zawiera drobnoustrojów, jednak jeśli zbyt długo pozostaje w pęcherzu, staje się dobrą pożywką dla bakterii. Zakażenia układu moczowego w większości spowodowane są wprowadzeniem bakterii do ujścia cewki moczowej. Bakterie przylegają do ścianek cewki, namnażają się i przemieszczają w górę cewki moczowej do pęcherza.

Najczęściej zakażenia układu moczowego ograniczają się do dolnych dróg moczowych (cewka i pęcherz moczowy). Zakażenie tych narządów wywołuje nieprzyjemne objawy, jak pieczenie w czasie oddawania moczu, ale łatwo poddaje się leczeniu. Jeżeli jednak nie leczy się go prawidłowo, zakażenie może szerzyć się w górę moczowodów, do nerek.

Zakażenie nerek jest bardziej niebezpieczne i może powodować trwałe uszkodzenie nerek, szczególnie u małych dzieci, osób starszych oraz pacjentów chorych na cukrzycę i przewlekłe choroby nerek. Czasem zakażenie układu moczowego może prowadzić do zakażenia krwi (posocznicy, sepsy), które może zagrażać życiu pacjenta.

    Zakażenia układu moczowego mogą być wywołane przez różne bakterie, ale większość (80-90%) zakażeń wywołuje pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), bakteria powszechnie występująca w przewodzie pokarmowym i zwykle obecna w kale. Inne bakterie wywołujące zakażenia układu moczowego należą do rodzajów Proteus, Klebsiella, Enterococcus (enterokoki) i Staphylococcus (gronkowce).

Rzadko zakażenie mogą wywołać drożdżaki, takie jak Candida albicans. Zakażenie cewki moczowej często bywa spowodowane chorobami przenoszonymi drogą płciową, np. opryszczką, chlamydiozą lub rzeżączką.

ZUM może wystąpić u osoby w każdym wieku, jednak kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni. Jest to związane z budową anatomiczną dróg moczowych; u kobiet cewka moczowa jest krótsza (bakterie mają mniejszy dystans do pokonania) i ujście cewki moczowej leży stosunkowo blisko odbytu i pochwy. Każdy czynnik, który zwalnia lub blokuje przepływ moczu albo ułatwia wprowadzenie bakterii do dróg moczowych, zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia. Zwiększone ryzyko ZUM występuje m.in. w następujących stanach:

  • nieprawidłowości anatomiczne (np. zwężenie cewki moczowej lub moczowodów)      
  • zatrzymanie moczu, niepełne opróżnianie pęcherza      
  • refluks pęcherzowo-moczowodowy (nieprawidłowy, wsteczny przepływ moczu z pęcherza do moczowodów)      
  • kamica nerkowa      
  • cewnikowanie pęcherza (zwłaszcza długotrwałe)      
  • urazy rdzenia kręgowego      
  • cukrzyca (powoduje zmiany w układzie immunologicznym, uszkodzenie nerek i często obecność glukozy  w moczu, co ułatwia namnażanie bakterii)      
  • choroby nerek      
  • zaburzenia układu immunologicznego      
  • u mężczyzn powiększenie gruczołu krokowego, utrudniające odpływ moczu.
Leia também:  Nerwobóle pleców – objawy, co pomaga, jak się leczy?

Objawy mogą być różne, ale często występują:

  • silne, nieprzemijające parcie na mocz
  • pieczenie w czasie oddawania moczu
  • mętny, cuchnący mocz
  • bóle krzyża.

Pacjenci z ZUM skarżą się też na ucisk w dole brzucha i obecność niewielkich ilości krwi w moczu.

Jeśli zakażenie ma ostry przebieg i/lub zostały zajęte nerki, mogą wystąpić bóle w okolicy lędźwiowej, wysoka gorączka, dreszcze, nudności i wymioty. Gorączka pojawia się też, jeśli dojdzie do zakażenia krwi (sepsy).

U niektórych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia psychiczne i splątanie. Niektórzy pacjenci z ZUM mogą nie mieć żadnych objawów.

Powikłania

W większości przypadków zakażenia układu moczowego przebiegają ostro i bez powikłań. Leczenie prowadzi do ustąpienia objawów w ciągu 1-2 dni. Jednak zakażenie nerek może powodować trwałe uszkodzenie nerek, szczególnie u osób starszych i bardzo młodych.

Choroby, które prowadzą do przewlekłych lub nawracających zakażeń układu moczowego, mogą również uszkadzać nerki i w niektórych przypadkach powodują niewydolność nerek. Niewydolność nerek i sepsa (zakażenie krwi) mogą zagrażać życiu pacjenta. Wymagają natychmiastowego leczenia, najczęściej w szpitalu.

U kobiet ciężarnych ZUM może prowadzić do porodu przedwczesnego i powodować nadciśnienie tętnicze. U mężczyzn może powodować trudne do leczenia zakażenia i zapalenia gruczołu krokowego.

Większość zakażeń układu moczowego wykrywa się za pomocą badania ogólnego moczu i potwierdza badaniem posiewu moczu.

Po wykryciu bakterii, które powodują zakażenie, wykonuje się testy wrażliwości na antybiotyki, aby ocenić, czy lek wybrany przez lekarza zadziała w danym przypadku. Jeśli lekarz podejrzewa zakażenie krwi, może zlecić posiew krwi.

Przy podejrzeniu choroby przenoszonej drogą płciową, np. chlamydiozy lub rzeżączki (które mogą powodować objawy podobne jak w bakteryjnym ZUM), może zlecić dodatkowe badania specjalistyczne.

W przypadku nawracających lub przewlekłych zakażeń mogą być wskazane dodatkowe badania, np. stężenie glukozy (w celu wykrycia cukrzycy) lub mocznika i kreatyniny (w celu oceny czynności nerek). Można też wykonać badania obrazowe lub specjalistyczne badania rentgenowskie, wykrywające nieprawidłowości anatomiczne i objawy chorób, które sprzyjają zakażeniom układu moczowego.

  • BADANIA LABORATORYJNE
  • Badanie ogólne moczu

Mocz należy pobierać ze środkowego strumienia, aby zminimalizować zanieczyszczenie próbki bakteriami i komórkami skóry (u kobiet także bakteriami prawidłowo występującymi w pochwie).

Pacjent powinien dokładnie umyć okolice narządów płciowych mydłem i wodą przed oddaniem moczu. Obecność białych i czerwonych krwinek, azotynów i bakterii w badaniu ogólnym moczu może świadczyć o zakażeniu.

Posiew moczu

Posiew wykonuje się na cienką warstwę pożywki (płytkę agarową) i inkubuje przez 24-48 godzin. Następnie liczy się i identyfikuje wszystkie bakterie wyhodowane na agarze. Zwykle w przypadku ZUM hodowla ujawnia wiele kolonii bakteryjnych jednego typu.

Obecność trzech lub więcej różnych bakterii (lub obecność bakterii pochodzących z pochwy, np. pałeczek kwasu mlekowego u kobiet) świadczy o zanieczyszczeniu, w takim przypadku nie wykonuje się więcej badań z użyciem tej próbki.

Jeśli pacjent wciąż ma objawy ZUM, wskazane jest pobranie kolejnej próbki moczu. Jeśli wyhodowano dużą liczbę kolonii i w większości są to bakterie jednego szczepu, wykonuje się badanie wrażliwości na antybiotyki.

Ocenia się zdolność różnych antybiotyków do hamowania wzrostu wyhodowanych bakterii, co pozwala przewidzieć, jaki antybiotyk będzie najlepiej działał u danego pacjenta

Posiew krwi

Pobiera się dwie próbki krwi. Wykrycie jakichkolwiek bakterii we krwi, która prawidłowo jest jałowa, świadczy o zakażeniu. Próbki krwi inkubuje się na pożywce w temperaturze 37'C i regularnie ocenia pod kątem wzrostu bakterii.

Większość zakażeń można wykryć w ciągu 24-48 godzin, ale jeśli bakterii jest niewiele lub należą do wolno rosnących, badanie może trwać dłużej. Posiewy krwi są inkubowane i oceniane przez 5 dni. Jeśli sepsa u pacjenta jest wynikiem zakażenia układu moczowego, wykrywa się takie same drobnoustroje w posiewie krwi i moczu.

Badanie wrażliwości na antybiotyki pozwala ocenić, jaki antybiotyk usunie bakterie z moczu i krwi.

BADANIA POZALABORATORYJNEU osób z nawracającymi lub przewlekłymi zakażeniami układu moczowego lekarz może zlecić jedno lub kilka poniższych badań. Każde z nich dostarcza innych informacji, dlatego może być wskazane wykonanie kilku badań jednocześnie.

Badanie ultrasonograficzne (USG) nerek i pęcherza moczowego pozwala ocenić budowę tych narządów za pomocą ultradźwięków. Narządy widoczne są jako jasne i zacienione obszary.

Cystoureterografia mikcyjna jest badaniem rentgenowskim, pozwalającym ocenić cewkę i pęcherz moczowy w czasie napełniania i opróżniania pęcherza.

Kilka rodzajów badań z dziedziny medycyny nuklearnej może służyć do oceny czynności i kształtu pęcherza moczowego i nerek. W każdym przypadku podaje się dożylnie substancję zawierającą izotop radioaktywny. Substancja ta przedostaje się do nerek i pęcherza, umożliwiając wykrycie nieprawidłowości budowy tych narządów.

Cystoskopia polega na wprowadzeniu giętkiej rurki o średnicy słomki do cewki moczowej i pęcherza. Pozwala to lekarzowi obejrzeć wewnętrzną powierzchnię cewki i pęcherza.

Badanie pozwala wykryć przeszkody w odpływie moczu i inne nieprawidłowości. W razie wykrycia kamieni moczowych można wprowadzić przez cystoskop narzędzia, które umożliwią rozkruszenie kamienia za pomocą lasera.

Cystoskopia pozwala też pobrać próbki moczu i tkanek do dalszych badań.

Urografia pozwala ocenić cały układ moczowy. Środek cieniujący wydalany przez nerki do pęcherza wstrzykuje się dożylnie. Kolejne zdjęcia rentgenowskie umożliwiają wykrycie przeszkód w odpływie moczu i nieprawidłowości anatomicznych.

Zakażenia układu moczowego leczy się zwykle antybiotykiem. Rodzaj antybiotyku, dawka i długość leczenia zależą od:

  • rodzaju bakterii wywołującej zakażenie
  • wrażliwości bakterii na antybiotyki
  • zajętych narządów
  • stanu zdrowia, alergii u pacjenta
  • występowania nawracających zakażeń układu moczowego
  • rodzaju zakażenia: czy jest ostre czy przewlekłe
  • rodzaju leczenia: zapobiegawcze czy w celu wyleczenia obecnego zakażenia
  • obecności zakażenia krwi.

W przypadku powikłanego zakażenia czynnikiem wywołującym może być więcej niż jeden szczep bakterii i konieczne może być leczenie kilkoma antybiotykami, które działają na wszystkie bakterie wywołujące zakażenie. Jeśli zakażenie objęło nerki, pacjent może wymagać kilkumiesięcznej terapii.

Może się tak zdarzyć również w przypadku, gdy u mężczyzny doszło do zajęcia gruczołu krokowego.U pacjentów wyjątkowo predysponowanych do nawracających zakażeń i/lub do uszkodzenia nerek, lekarz może zlecić zażywanie antybiotyku zapobiegawczo, stale lub w okresach zwiększonego ryzyka.

Jeśli zakażenie układu moczowego jest spowodowane chorobą przenoszoną drogą płciową, np. chlamydiozą lub rzeżączką, lekarz zleca przyjmowanie antybiotyku, który jest skuteczny w tych chorobach.

U osób aktywnych seksualnie nawracające zakażenia układu moczowego mogą być związane z bezobjawowym zakażeniem występującym u partnera. W niektórych przypadkach trzeba leczyć oboje partnerów.

(Kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne powinny poinformować o tym lekarza, gdyż niektóre antybiotyki zmniejszają skuteczność antykoncepcji.)

Po kilku dniach leczenia antybiotykiem może dojść do biegunki lub zakażenia pochwy drożdżakami, ponieważ antybiotyk działa też na prawidłowo występujące bakterie i zmienia równowagę bakteryjną organizmu. W takich przypadkach pacjent powinien skontaktować się z lekarzem, ponieważ może wymagać dodatkowego leczenia.Czasem nawracające lub przewlekłe zakażenia układu moczowego ustępują dopiero po wyleczeniu ich przyczyn, jak na przykład nieprawidłowości anatomiczne, kamica czy przeszkoda w odpływie moczu. W niektórych przypadkach konieczne może być leczenie chirurgiczne.

Jak można zapobiegać zakażeniom układu moczowego?

Zapobieganie ZUM polega na utrzymaniu przepływu moczu przez drogi moczowe i unikaniu zanieczyszczenia cewki moczowej bakteriami. Zalecenia obejmują:

  • picie codziennie dużej ilości wody w celu utrzymania przepływu moczu
  • oddawanie moczu w razie potrzeby, nie wstrzymywanie się od oddawania moczu przez dłuższy czas
  • podcieranie się po oddaniu stolca w kierunku od siebie ku górze, aby nie dopuścić do przedostania się bakterii kałowych do cewki moczowej
  • unikanie środków podrażniających cewkę moczową, szczególnie u osób podatnych na nawracające zakażenia układu moczowego (unikanie pieniących płynów do kąpieli, prysznic zamiast kąpieli, dokładne spłukiwanie mydła)
  • oddawanie moczu po stosunku płciowym, aby usunąć bakterie, które mogły dostać się do cewki moczowej
  • unikanie obcisłych spodni i noszenie bielizny bawełnianej, która jest przewiewna i nie zatrzymuje wilgoci
  • picie soku z żurawiny, zalecane przez niektórych lekarzy – może zapobiegać przyleganiu bakterii do ścian cewki moczowej.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*