Zaburzenia oddychania podczas snu

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS – obstuctive sleep apnea syndrome) należy do zaburzeń oddychania w czasie snu i ma niekorzystny wpływ nie tylko na jakość snu (a tym samym na funkcjonowanie w ciągu dnia), ale też na ogólny stan zdrowia.

Wieloletnie utrzymywanie się OSAS wiąże się z istotnym ryzykiem poważnych powikłań kardiologicznych (np. zawał serca, udar mózgu) i pulmonologicznych (np. nadciśnienie płucne).

Zespołowi temu często towarzyszy: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca, a u mężczyzn – zaburzenia wzwodu.

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego polega na występowaniu wdechowego zwężenia górnych dróg oddechowych w czasie snu i ocenia się, że w populacji ogólnej dotyczy 4% mężczyzn i 2% kobiet. Do zwężenia na poziomie gardła, podniebienia miękkiego i języka dochodzi w sytuacji kiedy wartość ujemnego ciśnienia w drogach oddechowych w czasie wdechu jest większa niż napięcie okolicznych mięśni.

Czynniki ryzyka wystąpienia takiego zwężenia podczas snu to:

  • sen w pozycji na plecach,
  • otyłość,
  • duży obwód szyi (obwód kołnierzyka ≥ 43 u mężczyzn i ≥41 u kobiet),
  • wydłużone podniebienie miękkie,
  • powiększenie języka,
  • powiększone: migdałki podniebienne lub migdałek gardłowy,
  • nadmiar tkanki tłuszczowej i limfatycznej w obrębie gardła,
  • choroby laryngologiczne (np. skrzywienie przegrody nosowej, polipy śluzówki nosa, przerost małżowin nosowych).

Niekorzystny wpływ na drożność górnych dróg oddechowych mają ponadto: konsumpcja alkoholu oraz przyjmowanie leków nasennych i uspokajających, narkotycznych leków przeciwbólowych i innych.

Objawy Zespołu obturacyjnego bezdechu sennego

Główne objawy OSAS to:

  • głośne, nieregularne chrapanie z przerwami w oddychaniu podczas snu,
  • niespokojny sen z częstym budzeniem się (z uczuciem duszenia się, kołatania serca),
  • rano: ból głowy, uczucie zmęczenia i niewyspania, uczucie suchości w jamie ustnej,
  • w ciągu dnia: senność, brak energii, zaburzenia koncentracji uwagi, osłabienie sprawności intelektualnej.

Zespół ten dotyczy częściej otyłych mężczyzn w średnim wieku o krótkiej, grubej szyi, którzy głośno chrapią w nocy i skarżą się na senność w ciągu dnia.

Rozpoznanie Zespołu obturacyjnego bezdechu sennego

Standardowo rozpoznanie OSAS wymaga wykonania badania polisomnograficznego, co jest możliwe w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się oceną zaburzeń oddychania w czasie snu. Dostępne obecnie nowoczesne urządzenia umożliwiają jednak wykonanie badania w domu pacjenta.

U wielu chorych pozwala to, w połączeniu z dokładnym wywiadem lekarskim, na wiarygodne rozpoznanie. Polisomnografię nadal zaleca się podczas kwalifikacji do terapii z użyciem dodatniego ciśnienia oddechowego lub gdy podejrzewa się złożone zaburzenia oddychania w czasie snu.

Leczenie Zespołu obturacyjnego bezdechu sennego

Postępowanie w przypadku pacjentów z OSAS obejmuje różne interwencje:

  • zmiana nawyków i funkcjonowania danej osoby (opanowanie nadwagi/otyłości, unikanie alkoholu i palenia tytoniu oraz leków o działaniu uspokajającym i prowadzącym do rozluźnienia mięśni, unikanie spania „na plecach”),
  • konieczne jest badanie laryngologiczne (czasami nieskomplikowana operacja zapewnia ustąpienie dolegliwości, np. plastyka skrzywienia przegrody nosowej lub powiększonych małżowin nosa, usunięcie polipów błony śluzowej nosa lub powiększonych migdałków),
  • brak powodzenia powyższych metod i obecność bardziej zaawansowanych postaci OSAS jest wskazaniem do zastosowania terapii polegającej na generowaniu dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), co zapobiega zapadaniu się dróg oddechowych. Stosuje się w tym celu specjalnie aparaty z maską zakładaną na nos przed snem. Wartość stosowanego ciśnienia powietrza jest definiowana przez lekarza. Metoda ta jest stosunkowo bezpieczna, a występujące w trakcie jej stosowania powikłania to m. in: wysuszenie i podrażnienie śluzówki nosa oraz podrażnienia skóry nosa. Istnieją skuteczne metody przeciwdziałania tym skutkom niepożądanym.
  • zastosowanie doustnych protez i odpowiednich szyn, co ma prowadzić do udrożnienia dróg oddechowych w czasie snu (metoda bardziej skuteczna w przypadku chrapania i mniej efektywna u osób z OSAS niż CPAP),

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego wymaga różnicowania m. in. z ośrodkowymi zaburzeniami oddychania w czasie snu, kiedy to postępowaniem w wyboru jest odpowiednie leczenie przyczynowe.

Skuteczna terapia OSAS zapewnia poprawę jakości snu i brak senności w ciągu dnia, a czasami także prowadzi do opanowania nadciśnienia tętniczego i innych powikłań pulmonologiczno-kardiologicznych.

Zaburzenia oddychania podczas snu

W czasie snu płytkiego zmiany charakterystyki oddechu są nieznaczne. We śnie głębokim zmniejsza się tempo wentylacji.

W fazie RE M oddychanie jest nieregularne, występują okresy przyspieszonego lub zwolnionego oddychania. Mogą występować również bezdechy pochodzenia centralnego trwające 10-20 s.

Jednak fizjologiczne zmiany oddychania w fazach nREM i RE M nie zakłócają prawidłowego funkcjonowania ustroju.

CZY M JEST OBTURACYJNY BEZDECH SENNY ?

U osób cierpiących na obturacyjny bezdech senny (OBS ) podczas snu występuje wielokrotne wstrzymanie

oddechu z powodu zapadania się dróg oddechowych. Górne drogi oddechowe mogą zapadać się z powodu osłabionej aktywności mięśni, rozrostu tkanki wokół dróg oddechowych czy cech anatomicznych, które powodują zwężenie się dróg oddechowych.

W rezultacie powietrze nie może dotrzeć do płuc i podnosi się poziom dwutlenku węgla we krwi, co powoduje występowanie zaburzeń snu. Zgodnie z badaniami ok. 30% ludzi chrapie podczas snu. O d 3 do 5 procent cierpi na Obturacyjny Bezdech Senny. U ludzi cierpiących na bezdech występują liczne przerwy w oddychaniu.

Powoduje to niedotlenienie ważnych narządów wewnętrznych takich jak mózg i serce. Nieleczony bezdech może być niebezpieczny dla Twojego zdrowia i życia.

OBJAWY

Występowanie obturacyjnego bezdechu sennego wiąże się z wieloma objawami, które dzieli się na nocne i dzienne.

CZY JESTEŚ W GRUPIE RYZYKA

Występowanie następujących cech zwiększa ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego (OBS ): Otyłość. Otyłość jest podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju OBS (ok. 70-80% chorych stanowią osoby z nadwagą lub otyłością). D o rozwoju OBS predysponuje szczególnie otyłość brzuszna (ze zwiększonym wskaźnikiem talia-biodra). Duży obwód szyi.

S korygowany obwód szyi ponad 48 cm (do zmierzonego w centymetrach obwodu szyi dodaje się 4 cm, jeśli pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, kolejne 3 cm jeśli chrapie nawykowo i 3 cm, jeśli występują u niego epizody dławienia lub duszenia się w nocy) znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia OBS . Nadciśnienie tętnicze.

Ponad połowa chorych na OBS ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze.

SKUTKI POWIKŁANIA NIELECZONEGO BEZDECHU

Nadciśnienie tętnicze. Istnieje wiele danych potwierdzających związek miedzy zespołem bezdechu we śnie a nadciśnieniem tętniczym. Zwiększona częstość występowania nadciśnienia (ok. 60%) wśród chorych na OBS jest dobrze udokumentowana.

Jednocześnie wykazano, że u około 35% chorych z nadciśnieniem tętniczym obserwuje się patologiczną liczbę bezdechów i spłyceń oddychania podczas snu. Choroba niedokrwienna serca. P race z ostatnich lat potwierdzają tezę, ze OBS jest niezależnym czynnikiem choroby wieńcowej przy umiarkowanej sile tego związku. Udar mózgu.

Dane epidemiologiczne wskazują na silną zależność pomiędzy OBS i ostrymi mózgowo-naczyniowymi powikłaniami. Istnieje kilka prawdopodobnych mechanizmów wpływu zaburzeń oddychania podczas snu na zwiększone ryzyko udarów i epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu. Zaburzenia rytmu serca i niewydolność serca.

Już wczesne obserwacje kliniczne wskazywały zespół bezdechu we śnie jako czynnik ryzyka zaburzeń rytmu serca podczas snu oraz powiązania z występowaniem niewydolności serca.

Leia também:  Kiedy Wystepuja Objawy Hiv?

TERAPIA BEZDECHU APARATAMI CPAP

Podjęcie niektórych prostych działań może pomóc w złagodzeniu objawów OBS , np. zmniejszenie wagi ciała, unikanie spożywania alkoholu w godzinach wieczornych, spanie na boku. Jednak powyższe sposoby nie zawsze pomagają w zapobieganiu występowaniu OBS .

Terapia wspomagająca oddychanie za pomocą utrzymywania dodatniego ciśnienia powietrza w drogach oddechowych (ang. Positive Airway  Pressure –PAP) to preferowana metoda leczenia obturacyjnego bezdechu sennego (OBS ).

Terapia PAP zapobiega zapadaniu się górnych dróg oddechowych podczas snu poprzez podawanie delikatnego strumienia powietrza, co pozwala na swobodny oddech. Dzięki urządzeniu wytwarzającemu dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP), możesz zminimalizować skutki bezdechu.

Dzięki regularnemu stosowaniu aparatu pacjent może odczuwać następujące korzyści z terapii:

  • Mniejsza senność w ciągu dnia
  • Poprawa nastroju
  • Lepsza pamięć, skupienie uwagi i koncentracja
  • Mniejsza liczba przebudzeń w nocy spowodowanych koniecznością udania się do toalety
  • Poprawa ogólnej jakości życia
  • Mniejsze ryzyko wypadków samochodowych wynikających z nadmiernej senności
  • Niższe ciśnienie krwi
  • Mniejsze ryzyko zachorowania na schorzenia układu krążenia

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Zaburzenia oddychania w czasie snu

      Badania i leczenie zaburzeń snu to stosunkowo młoda gałąź medycyny. Powstanie i doskonalenie nieinwazyjnych metod śledzenia procesów fizjologicznych w czasie snu spowodowało żywiołowy rozwój tej dziedziny w ostatnim dwudziestoleciu.
      Człowiek przesypia około 1/3 swego życia. Nie ma żadnej innej czynności, która pochłaniałaby człowiekowi tak wiele czasu.

Sen nie jest stanem jednorodnym. Dzieli się go na dwie fazy: fazę nonREM i fazę REM. Faza nonREM nazywana jest tak, ponieważ gałki oczne śpiącego nie poruszają się. Sen nonREM dzieli się na 4 stadia. Stadium l i 2 to sen płytki, a stadia 3 i 4 są snem głębokim. Faza REM charaktetyzuje się szybkim ruchem gałek ocznych. W tej fazie występują marzenia senne.

Sen przebiega fazami zwanymi cyklem snu. Jest to następująca sekwencja: faza snu nonREM, która pogłębia się od stadium l do 4, a następnie kilkunastominutowa faza snu REM. Cykl taki trwa około 90 minut. W miarę trwania snu skraca się sen głęboki, a wydłuża sen REM. Dla prawidłowego funkcjonowania organizmu konieczna jest obecność wszystkich stadiów i faz snu.

      W czasie snu zachodzą w czynności oddychania istotne zmiany.

Znika korowy napęd oddychania, obniża się wrażliwość ośrodka oddechowego na tlen i dwutlenek węgla, wzrasta opór gómych i dolnych dróg oddechowych, zmniejsza się udział mięśni międzyżebrowych w akcie oddychania W miarę pogłębiania się snu nonREM zwalnia się częstość oddychania i zmniejsza się objętość pojedynczego oddechu.

Te dwa zjawiska powodują spadek wentylacji pęcherzykowej, czego następstwem jest niewielki spadek ciśnienia parcjalnego tlenu i wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej. W śnie REM oddychanie staje się nieregulame.

Występują przyspieszenia i zwolnienia oddechów, aż do pojawienia się trwających do kilkudziesięciu sekund, całkowitych zatrzymań oddechu pochodzenia centralnego, zwanych bezdechami. Zmiany te nie wpływają ujemnie nahemostazę ustroju. U niektórych ludzi oddychanie w czasie snu odbiega od przyjętych norm i może być przyczyną ciężkiej choroby zwanej obturacyjnym bezdechem sennym.

      Zaburzenia oddychania w czasie snu mogą występować w wielu chorobach. Należy tu wymienić m.in.: przewlekłą obturacyjiną chorobę płuc, przewlekłą niewydolność serca, schorzenia neurologiczne, choroby nerwowo-mięśniowe, choroby endokrynologiczne, astmę, śródmiąższowe włóknienie płuc. Obturacyjny bezdech senny (aBS) jest poważną, zagrażającą życiu chorobą. Występuje u ok.

4% mężczyzn i 2% kobiet. Jest to zaburzenie oddychania polegające na powtarzającym się zapadaniu górnych dróg oddechowych i przerywaniu dopływu powietrza do i z płuc, czyli bezdechach. Bezdechy trwają zwykle kilka do kilkudziesięciu sekund. W ciągu nocy liczba takich epizodów może dochodzić do kilkuset. Towarzyszy im nieregulame i głośne chrapanie, które jest typowym objawem choroby.

Drożność gardła zależy od równowagi dwóch czynników: wielkości ujemnego ciśnienia panującego w gardle w czasie wdechu, zbliżającego jego ściany ku sobie, oraz przeciwdziałającego temu – napięcia mięśni rozszerzających. Dodatkowym czynnikiem zwężającym światło gardła może być obrzęk podniebienia,języczka i błony śluzowej ścian gardła spowodowany chrapaniem.

Światło gardła ulega zwężeniu wraz ze zwiększaniem się ilości tkanki tłuszczowej odkładanej na szyi, czyli otyłością.
      Typowym objawem choroby jest głośne, nieregulame chrapanie. Bezdech powoduje natychmiastowe, pogłębiające się niedotlenienie oraz hiperkapnię, to z kolei powoduje najczęściej nieuświadomione wybudzenia.

Struktura snu jest zaburzona, sen jest niespokojny i nie daje wypoczynku.
      Objawy choroby to głównie uczucie zmęczenia, nadmierna senność, zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi. Powodują one zmniejszenie efektywności pracy, co może prowadzić do jej utraty. Zaburzenia stanu emocjonalnego (lęk, depresja, drażliwość) mogą być przyczyną konfliktów rodzinnych i zawodowych.

Chorzy na aBS bardzo łatwo zasypiają w nieodpowiednich miejscach i sytuacjach. Często są sprawcami wypadków komunikacyjnych i w miejscu pracy. Problemem są także zaburzenia potencji seksualnej, nocne oddawanie moczu, duszność, wzmożona potliwość i kołatanie serca. U około 50% chorych na aBS stwierdza się nadciśnienie tętnicze.

Podczas snu mogą występować zaburzenia rytmu serca, niekiedy bardzo groźne. W przypadkach nasilonej hipoksemii stwierdzano komorowe zaburzenia rytmu, w postaci salw pobudzeń przedwczesnych, częstoskurcz komorowy, a nawet migotanie komór. Ponadto niedotlenienia związane z bezdechami mogą nasilać niedokrwienie mięśnia sercowego i być przyczyną zawału serca.

Zawały serca i udary mózgu występują częściej u chorych na aBS niż u ludzi z podobnymi czynnikami ryzyka, ale nie chorującymi na aBS.
      Obturacyjny bezdech senny powoduje zaburzenia wydzielania hormonów: upośledzone jest wydzielanie testosteronu i somatotropiny, wzrasta wydzielanie przedsionkowego hormonu natriuretycznego.

Związane jest to z wystąpieniem impotencji, nykturii i zaburzeniami wzrostu (u dzieci). U 50% otyłych mężczyzn chorujących na cukrzycę II typu wykryto aBS. Powtarzające się bezdechy powodują hipoksję pęcherzykową, która jest odpowiedzialna za skurcz tętnic mięśniowych płuc i w efekcie nadciśnienia płucnego.
      Istnieje szereg czynników, które sprzyjają rozwojowi aBS.

Zaburzenia oddychania częściej występują u mężczyzn w wieku 40-49 lat i kobiet 50-60-letnich. Uważa się, że czynnik hormonalny chroni kobiety przed zachorowaniem w okresie przedmenopauzalnym. Zaburzenia oddychania w czasie snu występują kilkakrotnie częściej u palaczy tytoniu, a u palących ponad 40 pap./dzień nawet 7 -krotnie częściej.

Masa ciała jest niezależnym czynnikiem wystąpienia choroby i jej ciężkość wzrosta ze wzrostem wskaźnika BMI i wieku. Alkohol powoduje zwiększenie ilości bezdechów i nasilenie niedotlenienia u chorych na aBS.
      Ryzyko zachorowania jest także zwiększone w przypadku szeregu zaburzeń genetycznych powodujących anomalie budowy twarzoczaszki.

Leia também:  Jakie Sa Objawy Owulacj?

Ustalenie wpływu aBS jako pojedynczego, niezależnego czynnika ryzyka przedwczesnego zgonu jest bardzo trudne. Są dowody, że przy pewnym nasileniu ciężkości, choroba może powodować przedwczesny zgon.
      Podsumowując, zadajmy sobie pytanie: u kogo podejrzewać aBS?
      Najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest stałe i głośne chrapanie.

Jeśli chrapanie nie występuje, aBS jest mało prawdopodobny. Osoby, u których zauważono bezdechy, epizody dławienia się i duszenia podczas snu powinny mieć wykonane badania w kierunku aBS. Informacje te można najczęściej uzyskać od osoby śpiącej z chorym lub innych członków rodziny.

Otyłość, zwłaszcza górnej połowy ciała,jest czynnikiem ryzyka choroby i ma istotny wpływ na ciężkość jej przebiegu. Masa ciała chorych wynosi najczęściej powyżej 120% masy należnej. Obwód szyi powyżej 43 cm u mężczyzn i 41 u kobiet.

Do wystąpienia choroby predysponuje także zwężenie jamy nosowo-gardłowej, spowodowane skrzywieniem przegrody nosowej, polipami nosa, przerostem migdałków podniebiennych, długim języczkiem, dużym językiem, małą cofniętą żuchwą.
      Na obturacyjny bezdech senny chorują także dzieci. Najczęstszą przyczyną choroby jest u nich przerost migdałków podniebiennych.

U dzieci objawy choroby są inne niż u dorosłych. Podczas snu oprócz chrapania, widoczne jest zwiększenie wysiłku oddechowego. Może wystąpić moczenie nocne. Często stwierdza się upośledzenie rozwoju fizycznego i intelektualnego. Dzieci są ospałe, drażliwe, słabo się uczą.
      U chorych podejrzanych o aBS na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego, należy wykonać polisomnografię.

Badanie to rejestruje fazy snu (EEG), elektrokardiogram (EKG), elektrookulogram (EOG) , elektromiogram (EMG), ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, przepływ powietrza przez nos i usta, pozycję ciała, wysycenie krwi tlenem (SaO2).

Z uwagi na wysoki koszt aparatury i samego badania u chorych z dużym prawdopodobieństwem aBS wykonuje się badanie przesiewowe, które rejestruje kilka parametrów- SaO2, tętno, ruchy oddechowe klatki piersiowej lub brzucha, pozycję ciała, odgłos chrapania i przepływ powietrza przez nos i jamę ustną. Badanie można wykonać w domu pacjenta.
      Rozpoznanie jest stawiane na podstawie ilości stwierdzonych bezdechów i spłyceń oddychania w ciągu godziny snu. Oceniany jest wskaźnik apnoe-hypopnoe (AHI). W zależności od jego wartości zaburzenia mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Leczenie ustalane jest indywidualnie. Na ogół pierwszym zaleceniem jest redukcja masy ciała. W przypadkach podejrzanych o chorobę pacjent pozostaje pod obserwacją. Łagodne i średniego stopnia zaburzenia niekiedy można skorygować leczeniem laryngologicznym oraz spaniem w pozycji wymuszonej na boku. W przypadku ciężkich zaburzeń należy podjąć leczenie przy pomocy aparatu wytwarzającego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych tzw. CPAP. Prawidłowo leczony pacjent w krótkim czasie (niekiedy już po kilku nocach leczenia) odczuwa poprawę w postaci stopniowej redukcji objawów. Mija senność dzienna, zmęczenie, stopniowo normalizują się zaburzone funkcje życiowe.
      Problem zaburzeń oddychania w czasie snu dotyczy dość dużej liczby Polaków, głównie w wieku produkcyjnym. Wczesne ich wykrycie i leczenie zapobiega powikłaniom.

      Badanie snu w województwie świętokrzyskim można wykonać w Woj. Spec. ZOZ Gruźlicy i Ch. Płuc w Czerwonej Górze. Bliższe informacje u autora (tel.346-5545 wew. 143 lub 171).

dr n. med. MoJgorzata Jędrzejczak
Konsultant wojewódzki

w dziedzinie chorób płuc

Eskulap Świętokrzyski 2004 nr 12 – pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Obturacyjny bezdech senny u dzieci – wytyczne AAP

Obturacyjny bezdech senny u dzieci – wytyczne AAP

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA i wsp. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012;130:576-584

Wstęp

Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) jest stosunkowo często występującą u dzieci dolegliwością, mogącą powodować istotne powikłania.

OBPS charakteryzuje się przedłużonymi okresami zmniejszenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe lub tymczasową całkowitą ich obturacją, co negatywnie wpływa na wentylację płuc i upośledza prawidłowy sen. Przedstawiono tutaj obowiązujące, opublikowane w 2012 r.

, wytyczne AAP (American Academy of Pediatrics), będące uaktualnieniem poprzednich rekomendacji z 2002 r. Dotyczą one postępowania diagnostycznego i leczniczego u dzieci > 1 r.ż. z OBPS związanym z przerostem migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych lub z otyłością.

Przedstawione wytyczne nie odnoszą się do postępowania w przypadku stwierdzenia obturacyjnego bezdechu sennego wynikającego z obecności innych zaburzeń, takich jak przewlekłe choroby płuc, zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo-mięśniowe czy laryngomalacja.

Szacowana na podstawie badań polisomnograficznych częstość występowania OBPS w populacji pediatrycznej wynosi od 1 do prawie 6%.

Do objawów zaburzeń oddychania w trakcie snu występujących w nocy należą nawykowe chrapanie (z nieregularnym, utrudnionym oddechem, prychaniem lub sapaniem), zaburzenia snu, moczenie nocne, sen z nadmiernie odgiętą głową lub w pozycji siedzącej, sinica.

Rano, po obudzeniu, dziecko może się skarżyć na bóle głowy, a w ciągu dnia mogą występować senność, zaburzenia uwagi lub problemy z nauką. W badaniu przedmiotowym pacjentów z OBPS często stwierdza się niedowagę lub nadwagę, przerost migdałków, twarz adenoidalną i nadciśnienie tętnicze.  

Diagnostyka

W związku ze stosunkowo częstym występowaniem OBPS u dzieci należy zwracać uwagę na objawy mogące sugerować tę jednostkę chorobową w trakcie badań bilansowych. Ponieważ znaczna większość dzieci z OBPS chrapie, należy rutynowo pytać rodziców o występowanie tego objawu.

Nie jest to objaw swoisty dla OBPS, jednakże stwierdzenie go zobowiązuje do przeprowadzenia szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego w celu podjęcia decyzji o konieczności diagnostyki w kierunku zaburzeń oddychania podczas snu.

W przypadku występowania chrapania co najmniej 3-krotnie w ciągu tygodnia i obecności przynajmniej 1 z objawów przedstawionych w Tabeli 1 należy skierować pacjenta na badanie polisomnograficzne, do poradni laryngologicznej lub do poradni zajmującej się zaburzeniami oddychania podczas snu.

Badanie polisomnograficzne jest złotym standardem rozpoznawania OBPS.

Wywiad i badanie przedmiotowe są skutecznymi metodami identyfikacji potencjalnych pacjentów z OBPS, jednakże często w badaniu fizykalnym, gdy dziecko jest w stanie czuwania, nie obserwuje się odchyleń od normy, a wielkość migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego nie może zostać wykorzystana do oszacowania prawdopodobieństwa występowania OBPS. W trakcie badania polisomnograficznego, które przeprowadza się podczas snu pacjenta, w nocy, pod nadzorem, monitoruje się parametry fizjologiczne wykorzystując pulsoksymetrię i EEG, a także ocenia się przepływ powietrza przez jamę ustną i nosową, ruchomość ścian klatki piersiowej i jamy brzusznej, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla oraz rejestruje się całość badania na wideo. Dzięki polisomnografii możliwe jest definitywne rozpoznanie oraz określenie ciężkości OBPS, co umożliwia lepsze zaplanowanie leczenia i postępowania krótko- i długoterminowego po ewentualnym zabiegu operacyjnym. Do rozpoznania OBPS i określenia ciężkości obserwowanych zaburzeń wykorzystywany jest wskaźnik bezdechów/hipowentylacji (ang. apnea-hypopnea index, AHI), który przedstawia liczbę epizodów bezdechu lub spłycenia oddechu na godzinę.

W przypadku braku możliwości przeprowadzenia badania polisomnograficznego alternatywę stanowi rejestracja snu dziecka w nocy na kamerze wideo, nocny pomiar saturacji hemoglobiny tlenem lub badanie polisomnograficzne w trakcie snu w ciągu dnia lub w warunkach ambulatoryjnych. Przedstawione powyżej alternatywne badania mają mniejszą swoistość i czułość niż badanie polisomnograficzne przeprowadzone w nocy, mogą być jednak łatwiej dostępne i tańsze. Są one także bardziej wartościowe w rozpoznawaniu OBPS niż sama ocena kliniczna pacjenta.

Tabela 1. Objawy mogące występować u dziecka z OBPS  

Wywiad Badanie przedmiotowe
Chrapanie nawykowe (≥ 3 nocy/tydzień) Niedowaga lub nadwaga
Wysiłek towarzyszący oddychaniu podczas snu Przerost migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego
Prychanie/sapanie/stwierdzenie bezdechów Twarz adenoidalna
Moczenie nocne (szczególnie postać wtórna, stwierdzana po co najmniej 6 miesiącach przerwy w moczeniu) Hipoplazja lub cofnięcie żuchwy
Spanie w pozycji siedzącej lub z nadmiernie odgiętą głową Podniebienie o wysokim sklepieniu
Sinica Niedostateczny przyrost masy ciała
Ból głowy po obudzeniu Nadciśnienie tętnicze
Senność w ciągu dnia
Zaburzenia koncentracji lub nadpobudliwość
Trudności w nauce
Leia também:  Jaka Rehabilitacja Po Operacji Cieśni Nadgarstka?

Leczenie

Adenotonsillektomia jest zalecanym postępowaniem u dzieci z rozpoznanym OBPS, u których stwierdza się przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, o ile nie występują przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu chirurgicznego (przedstawione w Tabeli 2).

Wykonanie selektywne adenoidektomii lub tonsillektomii może nie być wystarczające ze względu na możliwość obturacji dróg oddechowych przez pozostawioną tkankę limfatyczną. Po adenotonsillektomii obserwuje się zazwyczaj znaczący spadek liczby epizodów zaburzeń wentylacji spowodowanych obturacją.

U otyłych dzieci adenotonsillektomia nie przynosi porównywalnie korzystnych wyników.

W związku z tym w przypadku dzieci z otyłością lekarz przy wyborze odpowiedniej metody leczenia OBPS powinien rozważyć spodziewany efekt terapeutyczny zabiegu chirurgicznego i ryzyko z nim związane (Tabela 3) oraz skuteczność alternatywnego postępowania, tj. stosowania CPAP (ang.

continous positive airway pressure, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Istotnymi wadami CPAP jest dyskomfort związany z jego użytkowaniem, a co za tym idzie – zbyt rzadkie korzystanie z niego przez pacjentów. Wiąże się z tym niska efektywność tego postępowania, dlatego przy niewielkim ryzyku powikłań pooperacyjnych preferowanym postępowaniem jest wykonanie adenotonsillektomii.

Należy identyfikować pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia oddechowych powikłań pooperacyjnych (Tabela 4) i kierować ich do ośrodków o wyższych stopniach referencyjności. Dzieci z grupy ryzyka powinny pozostać pod ścisłą obserwacją przez dobę po zabiegu.

W przypadku stwierdzenia infekcji dróg oddechowych w dniu, w którym planowano wykonać adenotonsillektomię, należy rozważyć przeprowadzenie zabiegu innego dnia, biorąc jednak pod uwagę fakt, że u dzieci z przerostem migdałków podniebiennych i gardłowego może występować przewlekły nieżyt nosa, także bez aktywnej infekcji wirusowej.

Pacjent powinien zostać ponownie przebadany po 6-8 tygodniach od daty wykonania zabiegu. Jeśli objawy OBPS się utrzymują, należy powtórzyć polisomnografię lub alternatywne, obiektywne badania pozwalające ustalić, czy nadal występują obturacyjne bezdechy podczas snu.

U pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko utrzymywania się objawów także po zabiegu (otyłość, stwierdzenie dużych odchyleń od normy w diagnostycznej polisomnografii), należy rutynowo wykonywać polisomnografię w ramach oceny skuteczności leczenia lub kierować ich do poradni zajmującej się OBPS.

Zgodnie z wytycznymi AAP, należy zalecać stosowanie CPAP pacjentom, u których nie stwierdzono w badaniach kontrolnych wystarczającej poprawy po adenotonsillektomii, w przypadku utrzymywania się objawów przedstawionych w Tabeli 1, a także chorym z OBPS, u których nie wykonano adenotonsillektomii. Leczenie przy użyciu CPAP polega na dostarczaniu powietrza pod wyższym ciśnieniem przez maskę nosową. Powoduje to mechaniczne rozszerzenie dróg oddechowych i zapobiega ich obturacji, zwiększając czynnościową pojemność zalegającą w płucach. Leczenie przy wykorzystaniu CPAP powinno przebiegać pod kontrolą doświadczonego specjalisty. Nie stwierdzono dotychczas, aby stosowanie BiPAP (ang. bilevel positive airway pressure, urządzenie podające powietrze pod wyższym ciśnieniem podczas wdechu i niższym przy wydechu) miało wyraźną przewagę nad korzystaniem z CPAP.

Zaleca się, aby dzieci z nadwagą lub otyłością, u których rozpoznano OBPS, zmieniły tryb życia w celu zmniejszenia wagi ciała. Jednak ze względu na powolność i niepewność efektów tego procesu należy u tych pacjentów równolegle zastosować inne metody leczenia OBPS.

Dzieciom z OBPS o bardzo łagodnym przebiegu (AHI < 5/godzinę), u których zabieg operacyjny jest przeciwwskazany lub u których przeprowadzono już adenotonsillektomię, można zalecić donosowe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS). Korzystnie wpływają one na przebieg OBPS, jednak skuteczność tego leczenia jest zmienna.

Podaż GKS nie jest postępowaniem z wyboru, a efektywność terapii powinna zostać oceniona obiektywnymi badaniami diagnostycznymi po ok. 6 tygodniach leczenia. Ze względu na brak danych o długoterminowych skutkach tego postępowania należy regularnie monitorować przebieg choroby i występowanie działań niepożądanych.

Tabela 2. Przeciwwskazania do adenotonsillektomii  

Bezwględne
Brak migdałka gardłowego i podniebiennych (przeprowadzony wcześniej zabieg)
Względne
Bardzo małe migdałki podniebienne i migdałek gardłowy
Skrajna otyłość i małe migdałki podniebienne i gardłowy
Zaburzenia krzepnięcia oporne na leczenie
Podśluzówkowy rozszczep podniebienia
Inne zaburzenia uniemożliwiające przeprowadzenie operacji

Tabela 3. Powikłania zabiegu

Łagodne
Ból
Odwodnienie z powodu nudności/wymiotów pooperacyjnych i ograniczonego przyjmowania płynów
Poważne
Powikłania znieczulenia
Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych w trakcie indukcji lub wybudzania ze znieczulenia
Pooperacyjne powikłania oddechowe
Krwotok
Niewydolność podniebienno-gardłowa
Zwężenie jamy nosowo-gardłowej
Śmierć

Tabela 4. Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań oddechowych u dzieci z OBPS po adenotonsillektomii

Wiek < 3 lat
Ciężkie OBPS, stwierdzane gdy występuje jeden z następujących objawów:

  • spadki SpO2 < 80% w polisomnografii lub w trakcie trwania zabiegu
  • AHI ≥ 24/godzinę
  • hiperkapnia w badaniu polisomnograficznym (pCO2 ≥ 60 mmHg)
Kardiologiczne powikłania OBPS
Niedostateczne przybieranie na wadze
Otyłość
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Trwająca infekcja dróg oddechowych

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*