Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest to nienowotworowa choroba przebiegająca przewlekle, dotycząca trzustki.  Choroba ta charakteryzuje się postępującym włóknieniem miąższu, któremu towarzyszy zanik tkanki gruczołowej. Przewlekłe zapalenia trzustki ma charakter nieodwracalny oraz stały, świadczy o tym fakt, iż nawet po ustaniu działania czynnika przyczynowego nadal przebiega. Ważne jest to, że zaburzenia czynności trzustki mogą przebiegać z przerwami – stan taki można określić jako nawracające zapalenie trzustki. 

Podstawowym czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie spożycia alkoholu etylowego, co stanowi 65-80%  przypadków. Mimo to dane wskazują, iż u około 90-95% alkoholików choroba ta się nie rozwija, co sugeruje, iż w patogenezie biorą udział także inne czynniki. Badania wskazują, że ilość alkoholu niezbędna do rozwoju choroby znacznie różni się w zależności od cech badanej populacji. Stwierdzono, iż prawdopodobnie wiąże się to z działaniem czynników genetycznych oraz środowiskowych takich jak niewłaściwa dieta czy palenie. Okazało się iż dieta bogatobiałkowa i (lub) bogatotłuszczowa u osób spożywających alkohol znacząco sprzyja rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki, natomiast palenie tytoniu jest istotnym współistniejącym czynnikiem ryzyka. Istnieje także możliwość, że niedobór witamin antyoksydacyjnych w organizmie, szczególnie C i E, może być mechanizmem prowadzącym do rozwoju tej choroby.

Do następnych przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą: nawracające powikłania martwicze trzustki czy epizody ostrego zapalenia trzustki pochodzące z np. kamicy żółciowej czy nadmiernego picia alkoholu.

Wykazano, iż 20% przewlekłego zapalenia trzustki może mieć pochodzenie idiopatyczne, do którego włączyć można tropikalną postać tej choroby, w której czynnik etiologiczny pozostaje nieznany.

Do stosunkowo rzadkich przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą zmiany związane z utrudnieniem odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy. Innymi czynnikami wpływającymi na wystąpienie choroby są: zmiany genetyczne, np.

dziedziczne przewlekłe zapalenie trzustki, zmieniona odpowiedź immunologiczna, czyli autoimmunologiczne przewlekłe zapalenia trzustki i czynnik metaboliczny, np. nadczynność gruczołów przytarczycznych.

• Najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest ból brzucha, zwłaszcza jeżeli ma nawracający charakter i trwa od kilku godzin do kilkunastu dni. Dolegliwości bólowe trzustki często są tak silne, że bardzo często uniemożliwiają choremu normalną aktywność życiową. Głównym czynnikiem wywołującym go jest  spożycie posiłku bogatego w tłuszcz lub spożycie alkoholu. Ból najczęściej występuje miejscowo w
  nadbrzuszu i może promieniować do prawego lub lewego podżebrza. Dolegliwość tego typu trwa zazwyczaj długo, bo od kilku godzin do kilku dni.
• Kolejnym objawem choroby jest okresowe chudnięcie, będące konsekwencją ograniczania jedzenia, spowodowanego bólem nasilającym się po posiłku, co skutecznie zniechęca chorego do spożycia posiłku.
• Innym wczesnym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest okresowo występująca żółtaczka. Pojawia się ona w czasie napadu bólu lub tuż po nim i jest wynikiem obrzęku trzustki uciskającym na przewód żółciowy wspólny. Świadczyć to może o postępującym włóknieniu przewodu żółciowego i o jego trwałym zwężeniu. Dlatego oznaczać może zaostrzenie choroby. Zazwyczaj żółtaczka ma przemijający charakter.
• W przewlekłym zapaleniu trzustki wydzielanie enzymów jest zmniejszone, co może doprowadzić do złego trawienia i wchłaniania. Stan ten w przewlekłym zapaleniu trzustki objawia się tłuszczową biegunką, któremu może towarzyszyć nadmierne wydalanie azotu z kałem. Istotny jest fakt, iż konsekwencją stolców tłuszczowych w biegunce często jest niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
• Niekiedy w późniejszym okresie przewlekłego zapalenia trzustki może dojść do wystąpienia niewydolności wewnątrzwydzielniczej tego narządu, co następnie może przyczynić sie do nietolerancji glukozy. Stan ten jest istotny ze względu na dietę chorego, która musi ulec odpowiedniej modyfikacji.

W chorobie tej oprócz wymienionych objawów występować mogą także: nudności, wymioty, brak łaknienia, wzdęcia, zaparcia. W niektórych przypadkach występują także owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Niekiedy dochodzi do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, pochodzące z nadżerkowego zapalenia błony śluzowej, które występują z częstością – 10% chorych.

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Zespół złego trawienia i wchłaniania nie objawia się od początku trwania przewlekłego zapalenia trzustki lecz po latach, często w drugiej dekadzie od rozpoczęcia się pierwszych oznak choroby.

Zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów są następstwem upośledzonego wydzielania lipazy trzustkowej, natomiast w przypadku pozostałych enzymów ich niedostateczna ilość jest kompensowana przez mechanizmy pozatrzustkowe.

Podczas leczenia bezwzględnie należy dążyć do wyeliminowania czynników powodujących uszkodzenie trzustki.

Chory musi przyjmować preparaty z wyciągów trzustkowych. Podstawowym wskazaniem do zapoczątkowania terapii substytucyjnej enzymami trzustkowymi są różne objawy i dolegliwości, np. postępująca utrata masy ciała lub problemy związane z biegunką tłuszczową. Pierwszy etap leczenia polega na ograniczeniu spożywania tłuszczów do około 60g na dobę i na podawaniu witamin: A, D, E, K oraz z grupy B i kwasu foliowego. W momencie gdy w wyniku takiego postępowania wypróżnienia nie uległy normalizacji, masa ciała nie powróciła do prawidłowej, a wydalanie tłuszczu nadal przekracza 15g na dobę, rozpoczyna się podawanie enzymów. W przypadkach bardzo ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, niezbędne jest podawanie triglicerydów o średniej długości łańcuchów (MCT), w celu uzupełnienia niedoborów tłuszczów. Niekiedy preparaty enzymatyczne stosuje się w innym celu.

Typowym objawem zespołu upośledzonego wchłaniania są bóle brzucha, w których pomóc mogą preparaty trzustkowe, działające łagodząco na tego typu dolegliwości. Dobre efekty uzyskuje się już u około 30-50% chorych w trakcie stosowania tych środków.

Zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu trzustki, najważniejszym wskazaniem do tego typu leczenia jest zespół złego wchłaniania.

Dawkę preparatów trzustkowych dostosowuje się najczęściej do efektu klinicznego, a najlepszym klinicznym parametrem stosowanym do oceny efektywności enzymatycznej terapii jest ocena masy ciała chorego.

W zespole upośledzonego trawienia i wchłaniania związane z tą chorobą substytucyjne leczenie pankreatyną nie tylko poprawia trawienie i wchłanianie tłuszczów, białek i węglowodanów, ale także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i witaminach z grupy B.

Piśmiennictwo
1. Zalewski L., Dargiewicz A., Przewlekłe zapalenie trzustki a kompleksowa opieka medyczna. Lekarz Rodzinny 2006,9,952-960
2. Jarosz M., Dzieniszewski J., Choroby trzustki. PZWL Warszawa 2004
3. Maśliński S., Ryżewski J., Patofizjologia. PZWL Warszawa 2002

4. Dzieniszewski J., Rola żywienia w etiopatogenezie i leczeniu chorób trzustki. Nowa Medycyna zeszyt 94,35-39

5. Konturek J., Gastroenterologia i Hepatologia Kliniczna. PZWL Warszawa 2006

6. Madejska I., Kosmal W., Przewlekłe zapalenie trzustki. Nowa Klinika Vol 11 11-12

7. Hasik J., Gawęcki J., Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN Warszawa 2007

8. Kunecki M., Leczenie żywieniowe w chorobach trzustki. Postępy Żywienia Klinicznego 2008,2,31-35

• autor
  mgr dietetyki Jakub Bukowski
• absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Przewlekłe zapalenie trzustki a leczenie bólu – AnalgoMed

Trzustka odpowiada między innymi za wytwarzanie enzymów trawiących składniki pokarmowe, produkuje glukagon i wytwarza insulinę. Choroby trzustki prowadzą do wielu zaburzeń metabolicznych. Charakterystyczne objawy dla przewlekłego zapalenia trzustki to napadowe i przewlekłe bóle brzucha, biegunki (stolce tłuszczowe) i szybka utrata masy ciała.

Przewlekłe zapalenie trzustki – objawy i przyczyny

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest chorobą, która najczęściej rozwija się ze względu na nadużywanie alkoholu. W pozostałych sytuacjach przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki mogą być:

• predyspozycje genetyczne,
• palenie papierosów,
• autoimmunologiczne zapalenie trzustki,
• dieta z dużą zawartością białka i tłuszczu,
• wady rozwojowe trzustki,
• zmiany pourazowe, pozapalne i nowotworowe.

Źródło: pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Dwunastnica_666.jpg

Choroba ta jest rzadsza niż ostre zapalenie trzustki, a średnia częstotliwość występowania wynosi 2-9 przypadków na 100 000 osób na rok.

Jej leczenie jest długotrwałe i może trwać przez całe życie, a rokowanie przy przewlekłym zapaleniu trzustki zależy od predyspozycji genetycznych, przestrzegania zaleceń lekarskich i wystawienia na działanie alkoholu.

Około 70% chorych przeżywa 10 lat, a 45% przeżywa 20 lat. U około 4% chorych może rozwinąć się rak trzustki.

Głównym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest silny ból brzucha o charakterze napadowym. Pojawia się w śródbrzuszu i trwa nawet wiele godzin.

Pacjenci opisują go jako opasujący lub promieniujący do pleców; może rozpoczynać się po posiłku lub niezależnie od niego.

Do innych, towarzyszących objawów przewlekłego zapalenia trzustki należą: duża utrata masy ciała i biegunka z tłuszczowymi stolcami.

Diagnoza jest ustalana na podstawie wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego oraz wyników badań obrazowych i laboratoryjnych.

Ból w przewlekłym zapaleniu trzustki

Bóle brzucha w PZT dotyczą około 80% pacjentów i są zlokalizowane w nadbrzuszu, mogą się nasilać w pozycji leżącej, występować spontanicznie i po posiłkach oraz po spożyciu alkoholu.

Mogą być łagodne, o średnim natężeniu lub bardzo silne o różnej częstotliwości i czasie trwania – od kilku godzin do nawet 10 dni. Pojawiają się w postaci nawracających epizodów oddzielonych okresami bez dolegliwości.

U niektórych pacjentów ból w przewlekłym zapaleniu trzustki ma charakter stały, przedłużający się z okresowymi zaostrzeniami wymagającymi leczenia szpitalnego.

Bóle w przewlekłym zapaleniu trzustki mogą powstawać w wyniku kilku mechanizmów. Nie wszystkie zostały całkowicie poznane, dlatego obecnie uważa się, że mają wieloczynnikowe pochodzenie. Wśród najważniejszych czynników wyróżnia się:

• wzrost ciśnienia w przewodzie trzustkowym;
• zmniejszenie trzustkowego przepływu krwi, niedokrwienie i zmiana pH trzustki;
• towarzyszące zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego;
• blokada dróg żółciowych;
• zwężenie dwunastnicy;
• duże torbiele trzustki powodujące objawy ucisku na sąsiadujące narządy i naczynia;
• uszkodzenie nerwów i interakcje neuro-immunologiczne w przewlekłym zapaleniu.

Przyczyny bólu w obrębie jamy brzusznej mogą być różne, dlatego przed rozpoczęciem terapii przewlekłego zapalenia trzustki brzucha należy najpierw upewnić się co do diagnozy. Leczenie bólu w PZT jest wielostopniowe i polega na wprowadzaniu kolejnych metod terapii w zależności od stanu pacjenta.

Podstawą jest ogólne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki i przestrzeganie zasad profilaktyki: bezwzględny zakaz picia alkoholu i palenia papierosów, a także wprowadzenie odpowiedniej diety.

Terapia farmakologiczna polega przede wszystkim na podawaniu leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, opioidów oraz leków wspomagających.

Stosowanie leków powinno odbywać się w schemacie drabiny analgetycznej – najpierw zaczyna się od łagodnych leków przeciwbólowych, a następnie zwiększa się ich dawki i dodaje kolejne, silniejsze leki.

Oprócz metod farmakologicznych istnieje również leczenie niefarmakologiczne bólu w zapaleniu trzustki oraz inne metody ograniczające dolegliwości bólowe stosowane w zależności od potrzeb. Jedną z tych metod jest blokada splotu trzewnego, unerwiającego trzustkę.

Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej, jak leczyć ból w przewlekłym zapaleniu trzustki koniecznie umów się na wizytę w Centrum Leczenia Bólu AnalgoMed we Wrocławiu.

Poprzedni Wpis Następny wpis

Przewlekłe zapalenie trzustki prowadzi do zniszczenia tego narządu! Jak rozpoznać PZT? Dieta przy przewlekłym zapaleniu trzustki

Ból brzucha w lewym podżebrzu promieniujący do pleców wskazuje na problemy z trzustką Andriy Popov/123rf.com

Przewlekłe zapalenie trzustki to postępujący proces zapalny prowadzący do zmian w budowie i funkcjonowaniu tego organu. Najczęściej przyczyną tej choroby jest nałóg alkoholowy, ale występuje również szereg innych czynników ryzyka wystąpienia PZT. Ból brzucha w lewym podżebrzu, brak łaknienia i utrata masy ciała to główne symptomy wskazujące na przewlekłe zapalenie trzustki. Zobacz, jak jeszcze objawia się to schorzenie i jaką dietę należy stosować, aby zapobiegać niedożywieniu.

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to długotrwały i postępujący proces zapalny prowadzący do niszczenia komórek budujących ten narząd i utraty ich funkcji. Częstość występowania przewlekłego zapalenia trzustki jest mniejsza niż ostrego zapalenie trzustki, gdyż rocznie chorują 2-9 osób na 100 tysięcy mieszkańców.

Trzustka pełni dwie podstawowe funkcje: zewnątrzwydzielniczą oraz wewnątrzwydzielniczą. Czynność zewnątrzwydzielnicza to produkcja soku trzustkowego, który doprowadzany jest do dwunastnicy. Ma on zasadowy odczyn, dlatego neutralizuje kwaśną treść pokarmową dostającą się do dwunastnicy z żołądka. Sok trzustkowy jest zasobny w enzymy trawienne rozkładające:

• tłuszcze (lipaza),
• węglowodany (amylaza trzustkowa),
• białka (trypsynogen, chymotrypsynogen).

Czynność wewnątrzwydzielniczą trzustki polega na wydzielaniu hormonów regulujących gospodarkę węglowodanową (proinsulina, insulina, glukagon). Jej funkcje wydzielnicze są regulowane przez wydzielane przez ten narząd czynniki:

• somatostatynę, która hamuje wydzielanie insuliny i glukagonu,
• polipeptyd trzustkowy hamujący produkcję soku trzustkowego.

W przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki wszystkie te procesy mogą być zaburzone.

• Zapalenie trzustki – objawy, diagnostyka i leczenie

Przewlekłe zapalenie trzustki w większości przypadków powodowane jest nadmierną konsumpcją napojów wysokoprocentowych.

Specjaliści oceniają, że nawet 9 na 10 przypadków przewlekłego zapalenia trzustki może być rezultatem oddziaływania czynników toksyczno-metabolicznych, do których zalicza się właśnie spożywanie alkoholu. Nie ma większego znaczenia rodzaj trunku.

Nadmierna konsumpcja może dotyczyć piwa, wina, wódki, czy whisky. Jednak ponieważ u jedynie 5-10 procent alkoholików rozwija się ta choroba, lekarze uważają, że istotny wpływ mają również inne czynniki. Wśród nich wymienia się następujące:

• palenie tytoniu,
• spożywanie wysokokalorycznej i wysokotłuszczowej diety,
• niewyleczone ostre zapalenie trzustki,
• kamica żółciowa i przewlekłe stany zapalne dróg żółciowych,
• stany zapalne, które utrudniają odpływ soku trzustkowego,
• wrzody żołądka drążące do trzustki,
• mukowiscydoza,
• mutacje genetyczne np. niedobory alfa1-antytrypsyny (występujące w osoczu krwi białko ostrej fazy),
• wady rozwojowe,
• zmiany nowotworowe w obrębie trzustki,
• zawężony przewód trzustkowy,
• zmiany pourazowe.

Zarówno w przypadku zwykłego stanu zapalnego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki mamy do czynienia z zaburzonym funkcjonowaniem tego organu. W obu przypadkach może także dojść do uszkodzenia trzustki, która w toku kolejnych nawrotów lub epizodów nasilenia choroby staje się niezdolna do poprawnego wydzielania soku trzustkowego oraz hormonów.

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki wywołuje szereg zauważalnych i charakterystycznych objawów, których nie sposób zlekceważyć. Niestety początkowo mogą one zostać błędnie rozpoznane jako niegroźne problemy trawienne np. niestrawność.

Głównym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest długotrwały i silny ból brzucha w lewym podżebrzu promieniujący do pleców. Ocenia się, że ból występuje u 8 na 10 osób z PZT. Ból ma charakter piekący, kłujący, ściskający lub przeszywający.

Jest on długotrwały, ale ma tendencję do nawracania, z wyraźnymi okresami nasilenia i osłabienia. Ma on tendencję do nasilania się o określonych porach dnia, lub w trakcie wykonywania konkretnych czynności. Pojawia się pół godziny od momentu spożycia posiłku, szczególnie ciężkostrawnego i zasobnego w tłuszcz.

W niektórych przypadkach ból brzucha może trwać nawet kilka dni lub tygodni.

W czasie napadu należy przyjąć pozycję uśmierzającą ból, czyli ułożyć się na lewym boku i skulić, przyciągając kolana do klatki piersiowej

Innymi objawami przewlekłego zapalenia trzustki są:

• brak łaknienia,
• wzdęcia,
• nudności,
• utrata masy ciała,
• osłabienie,
• cuchnące biegunki z obecnością tłuszczu, które pływają (nie toną) w toalecie.

Tłuszczowe stolce wynikają z braku odpowiednich enzymów rozkładających tłuszcze pokarmowe produkowanych przez trzustkę.

W wyniku przewlekłych rozwolnień dochodzi do wystąpienia zespołu złego wchłaniania, co nasila proces chudnięcia i powoduje niedożywienie.

W efekcie zaburzonego wytwarzania insuliny dochodzi do wzrostu poziomu glukozy we krwi. Przewlekły stan prowadzi do cukrzycy, która rozwija się dopiero po zniszczeniu 90 procent narządu.

Diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki często stawiana średnio po 5. latach od wystąpienia pierwszych objawów.

Wynika to z faktu, że testy stosowane do oceny funkcjonowania trzustki dają prawidłowe odczyty dopiero wtedy, gdy miąższ narządu jest uszkodzony w więcej niż 80 procentach.

Aktywność amylazy i lipazy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki jest lekko podwyższona, lecz w późniejszym okresie z powodu stopniowego zaniku komórek miąższowych trzustki, wartości ulegają normalizacji. Pierwsza diagnoza bywa błędna, gdyż jest ukierunkowana na nowotwory lub zaburzenia czynności jelit.

W diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki duże znaczenie ma szczerość pacjenta podczas wywiadu zdrowotnego przeprowadzanego przez lekarza. Jeśli pacjent nie ukrywa, że konsumuje alkohol, diagnoza może zostać postawiona szybciej. Co więcej, im bardziej zaawansowana choroba, tym łatwiej specjaliście powiązać objawy z PZT.

Do pełnej diagnostyki przewlekłego zapalenia trzustki wykorzystuje się badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej (ultrasonografia),
• tomografię komputerową (TK).

Za ich pomocą obrazuje się stan trzustki oraz ustala przyczyny wystąpienia dolegliwości. Wykonuje się także badanie kału, w którym oznacza się stężenie elastazy typu 1.

Prawidłowy wynik tego badania to wartość przekraczająca 200 mcg/g kału.

Jeśli wynik elastazy mieści się w przedziale 100–200 mcg/g kału świadczy to o łagodnej lub umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, wartość poniżej 100 mcg/g oznacza ciężką niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki.

Badaniem przeprowadzonym bezpośrednio pod kątem diagnozy przewlekłego zapalenia trzustki jest wsteczna endoskopowa cholangiografia.

To badanie polega na wstrzyknięciu do przewodu trzustkowego kontrastu, pozwalającego na dokładne zobrazowanie aktualnego stanu trzustki.

Niestety, z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań oraz inwazyjność tego badania, jest ono stosowane dopiero po wykonaniu poprzednich.

• Badanie trzustki – USG trzustki, badanie z krwi i inne

Przewlekłe zapalenie trzustki leczy się na kilka sposobów. Najkorzystniejsze efekty daje połączenie różnych form terapii. Ponadto w zależności od rodzaju i przyczyn wystąpienia stanu zapalnego może ono mieć inny przebieg.

Leczenie przyczynowe jest możliwe jedynie w przypadku, gdy stan zapalny został wywołany czynnikami autoimmunologicznymi. Stosuje się wówczas syntetyczne hormony nadnerczy, których dawka ustalana jest w zależności od masy ciała osoby chorej.

W przypadku innych rodzajów przewlekłego zapalenia trzustki stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe mające na celu zmniejszenie poziomu odczuwanych dolegliwości.

Polega ono na niwelowaniu odczucia bólu, leczeniu objawów cukrzycy i zaburzeń metabolicznych, a także kontrolowaniu występujących powikłań oraz stosowaniu odpowiedniej diety.

Do używanych środków farmakologicznych zaliczają się leki przeciwbólowe, leki spazmolityczne, a także (w wybranych przypadkach) leki przeciwdepresyjne i analgetyki opioidowe.

Niekiedy wykonuje się także określone zabiegi endoskopowe, mające na celu poszerzenie objętości przewodu trzustkowego, usuwanie powstających złogów, sfinkterotomię brodawek dwunastniczych (polegającą na przecięciu brodawki większej dwunastnicy tzw. brodawki Vatera) oraz leczenie torbieli rzekomych. Gdy ból wywoływane przez trzustkę jest wyjątkowo intensywny oraz niepodatny na leczenie farmakologiczne możliwe jest przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych.

Przy przewlekłym zapaleniu trzustki szczególnie istotne jest stosowanie określonej diety, której celem jest zahamowanie procesu niedożywienia.

Dieta powinna być lekkostrawna, czyli o niskiej zawartości błonnika pokarmowego (poniżej 25 g dziennie).

Jednocześnie wysokokaloryczna i o niskiej zawartości tłuszczu (poniżej 40 g na dobę), przy zwiększonej podaży białka (1,0-1,5 g na kg masy ciała).

Lekkostrawne śniadanie, obiad i kolacja – 10 pomysłów na sma…

Zaleca się regularne spożywanie dużej ilości posiłków (nawet 6 w ciągu doby) o niedużej objętości. Polecanymi pokarmami są:

• sucharki,
• wafle ryżowe,
• jasne pieczywo,
• kasza manna,
• kuskus,
• kasza jaglana,
• biały ryż,
• jasny drobny makaron,
• ziemniaki,
• dżem,
• kleik,
• galaretka i kisiel,
• chude gotowane mięso i ryby,
• produkty mleczne półtłuste,
• białko jaja lub całe jaja gotowane na miękko,
• gotowane warzywa i owoce,
• masło oraz oleje roślinne dodawane do ugotowanych potraw (nie należy smażyć, a gotować w wodzie lub na parze i polewać tłuszczem żywność przed spożyciem).

Konieczne jest także przyjmowanie preparatów zawierających enzymy trzustkowe w celu usprawnienia trawienia. Zaleca się suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz duże ilości witaminy C, B12 i kwasu foliowego.

Metody leczenia przewlekłego zapalenia trzustki

Prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki (chro­nic pan­cre­ati­tis) ce­chu­je się po­stę­pu­ją­cym i nie­od­wra­cal­nym uszko­dze­niem trzust­ki. W kra­jach za­chod­nich je­go naj­częst­szą przy­czy­ną jest nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu.

Praw­do­po­dob­nie dzię­ki lep­sze­mu zro­zu­mie­niu pa­to­fi­zjo­lo­gii tej cho­ro­by jej le­cze­nie bę­dzie sku­tecz­niej­sze. Po­stę­po­wa­nie w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki po­le­ga głów­nie na le­cze­niu za­bu­rzeń tra­wie­nia, bó­lu oraz cu­krzy­cy.

 W te­ra­pii za­bu­rzeń wchła­nia­nia waż­ną ro­lę od­gry­wa daw­ko­wa­nie i od­po­wied­ni czas po­da­nia pre­pa­ra­tów po­wle­ka­nych za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we.

Sku­tecz­ność nie­po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych en­zy­my trzust­ko­we w zwal­cza­niu bó­lów wy­stę­pu­ją­cych w prze­wle­kłym za­pa­le­niu trzust­ki łą­czo­nych z le­ka­mi ha­mu­ją­cy­mi wy­dzie­la­nie so­ku żo­łąd­ko­we­go (an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów hi­sta­mi­no­wych H2 lub in­hi­bi­to­ra­mi pom­py pro­to­no­wej) jest ogra­ni­czo­na.

War­to jed­nak wpro­wa­dzać ta­ką te­ra­pię w mniej za­awan­so­wa­nych po­sta­ciach cho­ro­by. Nie­kie­dy ko­niecz­ne jest kru­sze­nie ka­mie­ni trzust­ko­wych fa­lą ge­ne­ro­wa­ną po­za­ustro­jo­wo (ESWL – extra­cor­po­re­al shock wa­ve li­tho­trip­sy), aby roz­drob­nić zło­gi przed usu­nię­ciem ich dro­gą en­do­sko­po­wą.

Okre­śle­nie zna­cze­nia tej me­to­dy sto­so­wa­nej ja­ko je­dy­na opcja te­ra­peu­tycz­na w le­cze­niu zwap­nień wy­ma­ga prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Ce­lem za­bie­gów en­do­sko­po­wych jest od­bar­cze­nie nie­droż­ne­go prze­wo­du trzust­ko­we­go i usu­nię­cie ka­mie­ni trzust­ko­wych, co ła­go­dzi do­le­gli­wo­ści bó­lo­we u wie­lu cho­rych.

Blo­ka­da splo­tu trzew­ne­go wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą en­do­sko­po­we­go ba­da­nia ul­tra­so­no­gra­ficz­ne­go po­win­na być sto­so­wa­na tyl­ko u tych cho­rych, u któ­rych bó­le nie ustę­pu­ją ani nie zmniej­sza­ją się pod wpły­wem in­nych me­tod.

 W zwal­cza­niu bó­lu po­now­nie wy­ko­rzy­stu­je się też na­pro­mie­nia­nie ca­łej trzust­ki, sku­tecz­ność i bez­pie­czeń­stwo tej me­to­dy wy­ma­ga jed­nak prze­pro­wa­dze­nia dal­szych ba­dań. Cał­ko­wi­tą pan­kre­atek­to­mię i au­to­lo­gicz­ne prze­szcze­pie­nie ko­mó­rek β wysp trzust­ki na­le­ży uznać za osta­tecz­ną opcję te­ra­peu­tycz­ną, prze­zna­czo­ną dla cho­rych z bó­la­mi nie­moż­li­wy­mi do opa­no­wa­nia, w przy­pad­ku któ­rych za­wio­dły za­cho­waw­cze, en­do­sko­po­we i chi­rur­gicz­ne me­to­dy le­cze­nia.

Wpro­wa­dze­nie

Prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki to to­czą­cy się w trzu­st­ce stan za­pal­ny, któ­ry po­wo­du­je jej znisz­cze­nie, cze­mu to­wa­rzy­szy prze­wle­kły ból i po­stę­pu­ją­ca utra­ta ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej czyn­no­ści na­rzą­du.

Ob­raz kli­nicz­ny prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest zmien­ny w za­leż­no­ści od ro­dza­ju bó­lu, stop­nia uszko­dze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej oraz po­wi­kłań. Cho­ro­ba po­cząt­ko­wo zwy­kle ma cha­rak­ter na­wro­to­wy, tj.

 okre­sy za­ostrze­nia do­le­gli­wo­ści ob­ja­wia­ją­ce się bó­lem, nud­no­ścia­mi i wy­mio­ta­mi są po­prze­dzie­la­ne okre­sa­mi względ­nie (nie­kie­dy cał­ko­wi­cie) do­bre­go sa­mo­po­czu­cia. Ob­ja­wem, z po­wo­du któ­re­go cho­rzy zwy­kle zgła­sza­ją się do le­ka­rza, jest ból brzu­cha.

 U nie­któ­rych jest on nie­mal sta­ły, sil­ny, nie­ustę­pli­wy i po­wo­du­je uza­leż­nie­nie od opio­idów. U in­nych (zwłasz­cza je­śli przy­czy­ną prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki nie jest nad­uży­wa­nie al­ko­ho­lu) ból ma cha­rak­ter prze­ry­wa­ny.

Za­zwy­czaj jest umiej­sco­wio­ny w nad­brzu­szu i pro­mie­niu­je do ple­ców, wią­że się ze spo­ży­wa­niem po­sił­ków, to­wa­rzy­szą mu nud­no­ści i wy­mio­ty. Ból zmniej­sza się, gdy cho­ry znaj­du­je się w po­zy­cji sie­dzą­cej po­chy­lo­ny do przo­du.1 Za­bu­rze­nia czyn­no­ści ze­wnątrz­- i we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej trzust­ki ob­ser­wu­je się u ok. 15% cho­rych, u któ­rych nie wy­stę­pu­ją do­le­gli­wo­ści bó­lo­we.

W Sta­nach Zjed­no­czo­nych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki cho­ru­je 5,6-24,2 mln osób.2 W 2000 r. ła­god­ne cho­ro­by trzust­ki, w tym prze­wle­kłe za­pa­le­nie, by­ły przy­czy­ną 327 tys. ho­spi­ta­li­za­cji, 200 tys. wi­zyt w szpi­tal­nych izbach przy­jęć oraz 532 tys. wi­zyt u le­ka­rza, co kosz­to­wa­ło bu­dżet USA 2,5 mld do­la­rów.

Na le­cze­nie prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki skła­da się prze­strze­ga­nie ogól­nych za­le­ceń do­ty­czą­cych sty­lu ży­cia, zwal­cza­nie za­bu­rzeń wchła­nia­nia oraz te­ra­pia prze­ciw­bó­lo­wa.

Le­cze­nie

Die­ta i styl ży­cia

Cho­rym z bó­la­mi wy­wo­ły­wa­ny­mi przez prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki za­le­ca­my po­wstrzy­ma­nie się od pi­cia al­ko­ho­lu, pa­le­nia ty­to­niu, die­tę ni­sko­tłusz­czo­wą i czę­ste spo­ży­wa­nie po­sił­ków w ma­łych ilo­ściach.

Za­prze­sta­nie pa­le­nia ty­to­niu mo­że ogra­ni­czyć pro­gre­sję prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, zwłasz­cza po­wsta­wa­nie zwap­nień.

Nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją po­twier­dza­ją­cych, że czę­ste spo­ży­wa­nie ma­łych po­sił­ków ni­sko­tłusz­czo­wych jest wła­ści­wym po­stę­po­wa­niem, wy­da­je się jed­nak, że to roz­sąd­ne za­le­ce­nie.

Po­sił­ki wy­so­ko­tłusz­czo­we mo­gą opóź­niać opróż­nia­nie się żo­łąd­ka i po­wo­do­wać do­le­gli­wo­ści.

Po­stę­po­wa­nie w za­bu­rze­niach wchła­nia­nia

Póź­nym ob­ja­wem prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki są stol­ce tłusz­czo­we. Są one skut­kiem nie­wła­ści­we­go wchła­nia­nia tłusz­czów z po­wo­du zni­ko­mej ilo­ści li­pa­zy w dwu­nast­ni­cy, któ­rej ak­tyw­ność nie się­ga 10% pra­wi­dło­wej war­to­ści.

Do­star­cze­nie wraz z po­sił­kiem od­po­wied­nich ilo­ści li­pa­zy do świa­tła dwu­nast­ni­cy zmniej­sza upo­śle­dze­nie wchła­nia­nia tłusz­czu, ogra­ni­cza ilość tłusz­czów w stol­cu, a nie­kie­dy ła­go­dzi bó­le.

Za­le­ca się sto­so­wa­nie po­wle­ka­nych pre­pa­ra­tów en­zy­mu, by za­po­biec ich in­ak­ty­wa­cji w żo­łąd­ku.

Sku­tecz­ność le­cze­nia za­bu­rzeń wchła­nia­nia w prze­bie­gu cho­rób trzust­ki za­le­ży od daw­ko­wa­nia i cza­su po­da­wa­nia do­ust­nych en­zy­mów. Di­Ma­gno i Di­Ma­gno3 wy­ka­za­li, że mi­ni­mal­ną ak­tyw­ność li­po­li­tycz­ną nie­zbęd­ną do li­kwi­da­cji stol­ców tłusz­czo­wych za­pew­nia daw­ka 225 000 j. Ph. Eur.

, a po­da­wa­nie le­ku pod­czas po­sił­ku (zwięk­sza­ją­ce mie­sza­nie się sto­so­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów z po­kar­mem) za­po­bie­ga tłusz­czo­wym stol­com rów­nie sku­tecz­nie, jak po­da­wa­nie en­zy­mów co go­dzi­nę przez ca­ły dzień. Za­gad­nie­niem tym po­now­nie za­ję­li się Do­min­gu­ez­-Mu­noz i wsp.

4 Prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie prze­kro­jo­we z udzia­łem 24 cho­rych le­czo­nych po­wle­ka­ny­m preparatem z mi­kro­kap­suł­ka­mi en­zy­ma­tycz­ny­mi za­wie­ra­ją­cy­m 300 000 j. Ph. Eur.

li­pa­zy, po­da­wa­ny­mi zgod­nie z jed­nym z trzech sche­ma­tów: 4 kap­suł­ki tuż przed po­sił­kiem; 4 kap­suł­ki tuż po po­sił­ku; lub 1 kap­suł­ka tuż przed po­sił­kiem, 2 w trak­cie i 1 za­raz po nim.

Na pod­sta­wie po­mia­ru tri­gli­ce­ry­dów mie­sza­nych zna­ko­wa­nych 13C w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu stwier­dzo­no, że w po­rów­na­niu z war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi każ­dy z trzech sche­ma­tów zwięk­szał wchła­nia­nie tłusz­czów.

Nie wy­ka­za­no zna­mien­nych sta­ty­stycz­nie róż­nic, choć ob­ser­wo­wa­no pew­ną skłon­ność do więk­sze­go wchła­nia­nia tłusz­czów wśród osób przyj­mu­ją­cych lek wg ostat­nie­go sche­ma­tu.

 W in­nym ran­do­mi­zo­wa­nym ba­da­niu z gru­pą kon­tro­l­ną przyj­mu­ją­cą pla­ce­bo le­cze­nie po­wle­ka­nym pre­pa­ra­tem do­je­li­to­wym pan­kre­li­pa­zy o po­wol­nym uwal­nia­niu pro­wa­dzi­ło do zmniej­sze­nia wy­da­la­nia tłusz­czów, rzad­sze­go od­da­wa­nia stol­ca oraz po­pra­wy je­go kon­sy­sten­cji.5 Naj­lep­szym sche­ma­tem wy­da­je się po­da­wa­nie jed­nej czwar­tej daw­ki le­ku po spo­ży­ciu pierw­szych kę­sów po­sił­ku, po­ło­wy w trak­cie po­sił­ku i jed­nej czwar­tej wraz z ostat­ni­mi kę­sa­mi. Daw­kę przy­pa­da­ją­cą na każ­dy po­si­łek moż­na zwięk­szać aż do uzy­ska­nia stol­ca o wła­ści­wej kon­sy­sten­cji lub do po­da­nia 600 000 j. Ph. Eur. li­pa­zy pod­czas jed­ne­go po­sił­ku. Do­da­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej za­po­bie­ga unie­czyn­nie­niu po­da­wa­nych do­ust­nie en­zy­mów przez kwa­śną treść żo­łąd­ko­wą.

Le­cze­nie cu­krzy­cy

Cu­krzy­ca jest póź­nym ob­ja­wem ob­ser­wo­wa­nym u ok. 30% cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Le­cze­nie nie róż­ni się od sto­so­wa­ne­go w cu­krzy­cy ty­pu 1.

 Z uwa­gi na współ­ist­nie­ją­cy nie­do­bór glu­ka­go­nu cho­rzy na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki są bar­dziej na­ra­że­ni na wy­stą­pie­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii.

Stwa­rza to szcze­gól­ny pro­blem w przy­pad­ku pa­cjen­tów nie­sto­su­ją­cych się do za­le­ceń le­ka­rza, nad­uży­wa­ją­cych al­ko­ho­lu lub z neu­ro­pa­tią au­to­no­micz­ną.

Ce­lem te­ra­peu­tycz­nym w tej gru­pie jest uni­ka­nie epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii dzię­ki sto­so­wa­niu pro­ste­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go. Wy­ko­rzy­sta­nie in­ten­syw­ne­go sche­ma­tu in­su­li­no­we­go za­le­ca się je­dy­nie u cho­rych sto­su­ją­cych się do za­le­ceń i tych, któ­rzy za­prze­sta­li pi­cia al­ko­ho­lu. Akar­bo­za i le­ki zwięk­sza­ją­ce wraż­li­wość na in­su­li­nę są nie­sku­tecz­ne.

Le­cze­nie bó­lu

Na pa­to­ge­ne­zę bó­lu skła­da się wie­le czyn­ni­ków.

Mo­że on to­wa­rzy­szyć za­pa­le­niu oko­ło­ner­wo­we­mu, wzro­sto­wi ci­śnie­nia w prze­wo­dach trzust­ki lub jej miąż­szu, nie­pra­wi­dło­wym me­cha­ni­zmom sprzę­że­nia zwrot­ne­go, a nie­kie­dy współ­ist­nie­niu ra­ka trzust­ki po­wo­du­ją­ce­go nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go.

Nie­raz po­ja­wia­ją się wtór­ne po­wi­kła­nia prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki, ta­kie jak pseu­do­tor­bie­le trzust­ki, upo­śle­dze­nie droż­no­ści dwu­nast­ni­cy, nie­droż­ność prze­wo­du trzust­ko­we­go wy­wo­ła­na zło­ga­mi lub zwę­że­nia­mi, któ­re mo­gą na­si­lać ból.

Je­śli nie stwier­dza się pseu­do­tor­bie­li ani in­nych zmian wy­ma­ga­ją­cych le­cze­nia, świad­czy to o zmia­nach w drob­nych prze­wo­dach trzust­ki i roz­le­głym za­ję­ciu miąż­szu, a wów­czas za­sad­ni­czą ro­lę od­gry­wa le­cze­nie prze­ciw­bó­lo­we.

Bu­scher i wsp.

6 wy­ka­za­li, że za wy­stę­po­wa­nie bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją dwa me­cha­ni­zmy: 1) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne w wy­ni­ku utrzy­mu­ją­ce­go się sta­nu za­pal­ne­go trzust­ki po­wo­du­je sen­sy­ty­za­cję ośrod­ko­wą i nad­mier­ne od­czu­wa­nie bó­lu trzew­ne­go, a 2) sta­łe po­bu­dze­nie no­cy­cep­tyw­ne mo­że zmie­niać prze­twa­rza­nie bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go, przez co od­czu­wa­nie bó­lu na tym po­zio­mie sta­je się nie­za­leż­ne od po­bu­dze­nia ob­wo­do­we­go. W nie­wiel­kim ba­da­niu pi­lo­tażo­wym prze­pro­wa­dzo­nym z udzia­łem 10 cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki przyj­mu­ją­cych opio­idy ba­da­cze wy­ko­rzy­sty­wa­li ilo­ścio­we ozna­cza­nie czu­cia w ce­lu okre­śla­nia pro­gów bó­lo­wych na ucisk i sty­mu­la­cję elek­trycz­ną róż­nych der­ma­to­mów. Pro­gi te oka­za­ły się znacz­nie ob­ni­żo­ne w der­ma­to­mach oko­li­cy trzust­ki, zwłasz­cza u ko­biet, co wska­zu­je na ośrod­ko­we po­cho­dze­nie nad­wraż­li­wo­ści na ból. Uda­ło się za­tem udo­wod­nić, że za ból w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki od­po­wia­da­ją nad­wraż­li­wość trzew­na na ból lub na­si­le­nie od­czu­wa­nia bó­lu na po­zio­mie ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go.

Far­ma­ko­te­ra­pia: le­ki prze­ciw­bó­lo­we

Ce­lem le­cze­nia bó­lu w prze­bie­gu prze­wle­kłe­go za­pa­le­nia trzust­ki jest nie ty­le sa­mo wy­eli­mi­no­wa­nie go, ile osią­gnię­cie te­go efek­tu za po­mo­cą sche­ma­tu po­wo­du­ją­ce­go jak naj­mniej­sze uza­leż­nie­nie.

Te­ra­pię na­le­ży roz­po­czy­nać od pa­ra­ce­ta­mo­lu i nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych. Na­stęp­nie, je­śli to ko­niecz­ne, do­łą­cza się le­ki prze­ciw­bó­lo­we, ta­kie jak tra­ma­dol lub dek­stro­pro­pok­sy­fen.

Uza­sad­nie­niem dla wy­ko­rzy­sta­nia tra­ma­do­lu by­ły wy­ni­ki nie­wiel­kie­go ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją, w któ­rym lek ten po­zwa­lał opa­no­wać ból rów­nie sku­tecz­nie jak mor­fi­na, wy­wo­łu­jąc przy tym mniej dzia­łań nie­po­żą­da­nych i mniej uza­leż­nień.

7 Je­śli to ko­niecz­ne, do­da­je się sil­niej­sze le­ki z gru­py opio­idów (me­ta­don, oksy­ko­don i hy­dro­ko­don). Le­ki mo­du­lu­ją­ce ból, np. ami­tryp­ty­li­na i ga­ba­pen­ty­na, u nie­któ­rych cho­rych na­si­la­ją dzia­ła­nie le­ków opio­ido­wych.

Opio­idy zwy­kle na­si­la­ją lub wy­wo­łu­ją po­ra­że­nie żo­łąd­ka, czę­ste u cho­rych na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki. Po­da­wa­nie tych le­ków do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej umoż­li­wia zmniej­sze­nie da­wek.

 W ba­da­niu pi­lo­ta­żo­wym, któ­re nie­daw­no prze­pro­wa­dzi­li­śmy, po­da­wa­nie opio­idów do prze­strze­ni ze­wną­trzo­po­no­wej w pom­pie in­fu­zyj­nej cho­rym na prze­wle­kłe za­pa­le­nie trzust­ki wy­ma­ga­ją­cym du­żych da­wek opio­idów z po­wo­du upo­rczy­wych bó­lów uła­twi­ło opa­no­wa­nie bó­lu, po­zwo­li­ło zmniej­szyć dzien­ną daw­kę le­ków i skró­cić czas ho­spi­ta­li­za­cji wszyst­kich ba­da­nych.8