
Przewlekłe zapalenie trzustki jest to nienowotworowa choroba przebiegająca przewlekle, dotycząca trzustki. Choroba ta charakteryzuje się postępującym włóknieniem miąższu, któremu towarzyszy zanik tkanki gruczołowej. Przewlekłe zapalenia trzustki ma charakter nieodwracalny oraz stały, świadczy o tym fakt, iż nawet po ustaniu działania czynnika przyczynowego nadal przebiega. Ważne jest to, że zaburzenia czynności trzustki mogą przebiegać z przerwami – stan taki można określić jako nawracające zapalenie trzustki.
Podstawowym czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie spożycia alkoholu etylowego, co stanowi 65-80% przypadków. Mimo to dane wskazują, iż u około 90-95% alkoholików choroba ta się nie rozwija, co sugeruje, iż w patogenezie biorą udział także inne czynniki. Badania wskazują, że ilość alkoholu niezbędna do rozwoju choroby znacznie różni się w zależności od cech badanej populacji. Stwierdzono, iż prawdopodobnie wiąże się to z działaniem czynników genetycznych oraz środowiskowych takich jak niewłaściwa dieta czy palenie. Okazało się iż dieta bogatobiałkowa i (lub) bogatotłuszczowa u osób spożywających alkohol znacząco sprzyja rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki, natomiast palenie tytoniu jest istotnym współistniejącym czynnikiem ryzyka. Istnieje także możliwość, że niedobór witamin antyoksydacyjnych w organizmie, szczególnie C i E, może być mechanizmem prowadzącym do rozwoju tej choroby.
Do następnych przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą: nawracające powikłania martwicze trzustki czy epizody ostrego zapalenia trzustki pochodzące z np. kamicy żółciowej czy nadmiernego picia alkoholu.
Wykazano, iż 20% przewlekłego zapalenia trzustki może mieć pochodzenie idiopatyczne, do którego włączyć można tropikalną postać tej choroby, w której czynnik etiologiczny pozostaje nieznany.
Do stosunkowo rzadkich przyczyn przewlekłego zapalenia trzustki należą zmiany związane z utrudnieniem odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy. Innymi czynnikami wpływającymi na wystąpienie choroby są: zmiany genetyczne, np.
dziedziczne przewlekłe zapalenie trzustki, zmieniona odpowiedź immunologiczna, czyli autoimmunologiczne przewlekłe zapalenia trzustki i czynnik metaboliczny, np. nadczynność gruczołów przytarczycznych.
- Najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest ból brzucha, zwłaszcza jeżeli ma nawracający charakter i trwa od kilku godzin do kilkunastu dni. Dolegliwości bólowe trzustki często są tak silne, że bardzo często uniemożliwiają choremu normalną aktywność życiową. Głównym czynnikiem wywołującym go jest spożycie posiłku bogatego w tłuszcz lub spożycie alkoholu. Ból najczęściej występuje miejscowo w
nadbrzuszu i może promieniować do prawego lub lewego podżebrza. Dolegliwość tego typu trwa zazwyczaj długo, bo od kilku godzin do kilku dni. - Kolejnym objawem choroby jest okresowe chudnięcie, będące konsekwencją ograniczania jedzenia, spowodowanego bólem nasilającym się po posiłku, co skutecznie zniechęca chorego do spożycia posiłku.
- Innym wczesnym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest okresowo występująca żółtaczka. Pojawia się ona w czasie napadu bólu lub tuż po nim i jest wynikiem obrzęku trzustki uciskającym na przewód żółciowy wspólny. Świadczyć to może o postępującym włóknieniu przewodu żółciowego i o jego trwałym zwężeniu. Dlatego oznaczać może zaostrzenie choroby. Zazwyczaj żółtaczka ma przemijający charakter.
- W przewlekłym zapaleniu trzustki wydzielanie enzymów jest zmniejszone, co może doprowadzić do złego trawienia i wchłaniania. Stan ten w przewlekłym zapaleniu trzustki objawia się tłuszczową biegunką, któremu może towarzyszyć nadmierne wydalanie azotu z kałem. Istotny jest fakt, iż konsekwencją stolców tłuszczowych w biegunce często jest niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
- Niekiedy w późniejszym okresie przewlekłego zapalenia trzustki może dojść do wystąpienia niewydolności wewnątrzwydzielniczej tego narządu, co następnie może przyczynić sie do nietolerancji glukozy. Stan ten jest istotny ze względu na dietę chorego, która musi ulec odpowiedniej modyfikacji.
W chorobie tej oprócz wymienionych objawów występować mogą także: nudności, wymioty, brak łaknienia, wzdęcia, zaparcia. W niektórych przypadkach występują także owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Niekiedy dochodzi do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, pochodzące z nadżerkowego zapalenia błony śluzowej, które występują z częstością – 10% chorych.
Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki
Zespół złego trawienia i wchłaniania nie objawia się od początku trwania przewlekłego zapalenia trzustki lecz po latach, często w drugiej dekadzie od rozpoczęcia się pierwszych oznak choroby.
Zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów są następstwem upośledzonego wydzielania lipazy trzustkowej, natomiast w przypadku pozostałych enzymów ich niedostateczna ilość jest kompensowana przez mechanizmy pozatrzustkowe.
Podczas leczenia bezwzględnie należy dążyć do wyeliminowania czynników powodujących uszkodzenie trzustki.
Chory musi przyjmować preparaty z wyciągów trzustkowych. Podstawowym wskazaniem do zapoczątkowania terapii substytucyjnej enzymami trzustkowymi są różne objawy i dolegliwości, np. postępująca utrata masy ciała lub problemy związane z biegunką tłuszczową. Pierwszy etap leczenia polega na ograniczeniu spożywania tłuszczów do około 60g na dobę i na podawaniu witamin: A, D, E, K oraz z grupy B i kwasu foliowego. W momencie gdy w wyniku takiego postępowania wypróżnienia nie uległy normalizacji, masa ciała nie powróciła do prawidłowej, a wydalanie tłuszczu nadal przekracza 15g na dobę, rozpoczyna się podawanie enzymów. W przypadkach bardzo ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, niezbędne jest podawanie triglicerydów o średniej długości łańcuchów (MCT), w celu uzupełnienia niedoborów tłuszczów. Niekiedy preparaty enzymatyczne stosuje się w innym celu.
Typowym objawem zespołu upośledzonego wchłaniania są bóle brzucha, w których pomóc mogą preparaty trzustkowe, działające łagodząco na tego typu dolegliwości. Dobre efekty uzyskuje się już u około 30-50% chorych w trakcie stosowania tych środków.
Zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu trzustki, najważniejszym wskazaniem do tego typu leczenia jest zespół złego wchłaniania.
Dawkę preparatów trzustkowych dostosowuje się najczęściej do efektu klinicznego, a najlepszym klinicznym parametrem stosowanym do oceny efektywności enzymatycznej terapii jest ocena masy ciała chorego.
W zespole upośledzonego trawienia i wchłaniania związane z tą chorobą substytucyjne leczenie pankreatyną nie tylko poprawia trawienie i wchłanianie tłuszczów, białek i węglowodanów, ale także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i witaminach z grupy B.
Piśmiennictwo
1. Zalewski L., Dargiewicz A., Przewlekłe zapalenie trzustki a kompleksowa opieka medyczna. Lekarz Rodzinny 2006,9,952-960
2. Jarosz M., Dzieniszewski J., Choroby trzustki. PZWL Warszawa 2004
3. Maśliński S., Ryżewski J., Patofizjologia. PZWL Warszawa 2002
4. Dzieniszewski J., Rola żywienia w etiopatogenezie i leczeniu chorób trzustki. Nowa Medycyna zeszyt 94,35-39
5. Konturek J., Gastroenterologia i Hepatologia Kliniczna. PZWL Warszawa 2006
6. Madejska I., Kosmal W., Przewlekłe zapalenie trzustki. Nowa Klinika Vol 11 11-12
7. Hasik J., Gawęcki J., Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN Warszawa 2007
8. Kunecki M., Leczenie żywieniowe w chorobach trzustki. Postępy Żywienia Klinicznego 2008,2,31-35
- autor
mgr dietetyki Jakub Bukowski - absolwent Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Przewlekłe zapalenie trzustki a leczenie bólu – AnalgoMed
Trzustka odpowiada między innymi za wytwarzanie enzymów trawiących składniki pokarmowe, produkuje glukagon i wytwarza insulinę. Choroby trzustki prowadzą do wielu zaburzeń metabolicznych. Charakterystyczne objawy dla przewlekłego zapalenia trzustki to napadowe i przewlekłe bóle brzucha, biegunki (stolce tłuszczowe) i szybka utrata masy ciała.
Przewlekłe zapalenie trzustki – objawy i przyczyny
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest chorobą, która najczęściej rozwija się ze względu na nadużywanie alkoholu. W pozostałych sytuacjach przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki mogą być:
- predyspozycje genetyczne,
- palenie papierosów,
- autoimmunologiczne zapalenie trzustki,
- dieta z dużą zawartością białka i tłuszczu,
- wady rozwojowe trzustki,
- zmiany pourazowe, pozapalne i nowotworowe.
Źródło: pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Dwunastnica_666.jpg
Choroba ta jest rzadsza niż ostre zapalenie trzustki, a średnia częstotliwość występowania wynosi 2-9 przypadków na 100 000 osób na rok.
Jej leczenie jest długotrwałe i może trwać przez całe życie, a rokowanie przy przewlekłym zapaleniu trzustki zależy od predyspozycji genetycznych, przestrzegania zaleceń lekarskich i wystawienia na działanie alkoholu.
Około 70% chorych przeżywa 10 lat, a 45% przeżywa 20 lat. U około 4% chorych może rozwinąć się rak trzustki.
Głównym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest silny ból brzucha o charakterze napadowym. Pojawia się w śródbrzuszu i trwa nawet wiele godzin.
Pacjenci opisują go jako opasujący lub promieniujący do pleców; może rozpoczynać się po posiłku lub niezależnie od niego.
Do innych, towarzyszących objawów przewlekłego zapalenia trzustki należą: duża utrata masy ciała i biegunka z tłuszczowymi stolcami.
Diagnoza jest ustalana na podstawie wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego oraz wyników badań obrazowych i laboratoryjnych.
Ból w przewlekłym zapaleniu trzustki
Bóle brzucha w PZT dotyczą około 80% pacjentów i są zlokalizowane w nadbrzuszu, mogą się nasilać w pozycji leżącej, występować spontanicznie i po posiłkach oraz po spożyciu alkoholu.
Mogą być łagodne, o średnim natężeniu lub bardzo silne o różnej częstotliwości i czasie trwania – od kilku godzin do nawet 10 dni. Pojawiają się w postaci nawracających epizodów oddzielonych okresami bez dolegliwości.
U niektórych pacjentów ból w przewlekłym zapaleniu trzustki ma charakter stały, przedłużający się z okresowymi zaostrzeniami wymagającymi leczenia szpitalnego.
Bóle w przewlekłym zapaleniu trzustki mogą powstawać w wyniku kilku mechanizmów. Nie wszystkie zostały całkowicie poznane, dlatego obecnie uważa się, że mają wieloczynnikowe pochodzenie. Wśród najważniejszych czynników wyróżnia się:
- wzrost ciśnienia w przewodzie trzustkowym;
- zmniejszenie trzustkowego przepływu krwi, niedokrwienie i zmiana pH trzustki;
- towarzyszące zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego;
- blokada dróg żółciowych;
- zwężenie dwunastnicy;
- duże torbiele trzustki powodujące objawy ucisku na sąsiadujące narządy i naczynia;
- uszkodzenie nerwów i interakcje neuro-immunologiczne w przewlekłym zapaleniu.
Przyczyny bólu w obrębie jamy brzusznej mogą być różne, dlatego przed rozpoczęciem terapii przewlekłego zapalenia trzustki brzucha należy najpierw upewnić się co do diagnozy. Leczenie bólu w PZT jest wielostopniowe i polega na wprowadzaniu kolejnych metod terapii w zależności od stanu pacjenta.
Podstawą jest ogólne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki i przestrzeganie zasad profilaktyki: bezwzględny zakaz picia alkoholu i palenia papierosów, a także wprowadzenie odpowiedniej diety.
Terapia farmakologiczna polega przede wszystkim na podawaniu leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, opioidów oraz leków wspomagających.
Stosowanie leków powinno odbywać się w schemacie drabiny analgetycznej – najpierw zaczyna się od łagodnych leków przeciwbólowych, a następnie zwiększa się ich dawki i dodaje kolejne, silniejsze leki.
Oprócz metod farmakologicznych istnieje również leczenie niefarmakologiczne bólu w zapaleniu trzustki oraz inne metody ograniczające dolegliwości bólowe stosowane w zależności od potrzeb. Jedną z tych metod jest blokada splotu trzewnego, unerwiającego trzustkę.
Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej, jak leczyć ból w przewlekłym zapaleniu trzustki koniecznie umów się na wizytę w Centrum Leczenia Bólu AnalgoMed we Wrocławiu.
Poprzedni Wpis Następny wpis
Przewlekłe zapalenie trzustki prowadzi do zniszczenia tego narządu! Jak rozpoznać PZT? Dieta przy przewlekłym zapaleniu trzustki
Ból brzucha w lewym podżebrzu promieniujący do pleców wskazuje na problemy z trzustką Andriy Popov/123rf.com
Przewlekłe zapalenie trzustki to postępujący proces zapalny prowadzący do zmian w budowie i funkcjonowaniu tego organu. Najczęściej przyczyną tej choroby jest nałóg alkoholowy, ale występuje również szereg innych czynników ryzyka wystąpienia PZT. Ból brzucha w lewym podżebrzu, brak łaknienia i utrata masy ciała to główne symptomy wskazujące na przewlekłe zapalenie trzustki. Zobacz, jak jeszcze objawia się to schorzenie i jaką dietę należy stosować, aby zapobiegać niedożywieniu.
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to długotrwały i postępujący proces zapalny prowadzący do niszczenia komórek budujących ten narząd i utraty ich funkcji. Częstość występowania przewlekłego zapalenia trzustki jest mniejsza niż ostrego zapalenie trzustki, gdyż rocznie chorują 2-9 osób na 100 tysięcy mieszkańców.
Trzustka pełni dwie podstawowe funkcje: zewnątrzwydzielniczą oraz wewnątrzwydzielniczą. Czynność zewnątrzwydzielnicza to produkcja soku trzustkowego, który doprowadzany jest do dwunastnicy. Ma on zasadowy odczyn, dlatego neutralizuje kwaśną treść pokarmową dostającą się do dwunastnicy z żołądka. Sok trzustkowy jest zasobny w enzymy trawienne rozkładające:
- tłuszcze (lipaza),
- węglowodany (amylaza trzustkowa),
- białka (trypsynogen, chymotrypsynogen).
Czynność wewnątrzwydzielniczą trzustki polega na wydzielaniu hormonów regulujących gospodarkę węglowodanową (proinsulina, insulina, glukagon). Jej funkcje wydzielnicze są regulowane przez wydzielane przez ten narząd czynniki:
- somatostatynę, która hamuje wydzielanie insuliny i glukagonu,
- polipeptyd trzustkowy hamujący produkcję soku trzustkowego.
W przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki wszystkie te procesy mogą być zaburzone.
- Zapalenie trzustki – objawy, diagnostyka i leczenie
Przewlekłe zapalenie trzustki w większości przypadków powodowane jest nadmierną konsumpcją napojów wysokoprocentowych.
Specjaliści oceniają, że nawet 9 na 10 przypadków przewlekłego zapalenia trzustki może być rezultatem oddziaływania czynników toksyczno-metabolicznych, do których zalicza się właśnie spożywanie alkoholu. Nie ma większego znaczenia rodzaj trunku.
Nadmierna konsumpcja może dotyczyć piwa, wina, wódki, czy whisky. Jednak ponieważ u jedynie 5-10 procent alkoholików rozwija się ta choroba, lekarze uważają, że istotny wpływ mają również inne czynniki. Wśród nich wymienia się następujące:
- palenie tytoniu,
- spożywanie wysokokalorycznej i wysokotłuszczowej diety,
- niewyleczone ostre zapalenie trzustki,
- kamica żółciowa i przewlekłe stany zapalne dróg żółciowych,
- stany zapalne, które utrudniają odpływ soku trzustkowego,
- wrzody żołądka drążące do trzustki,
- mukowiscydoza,
- mutacje genetyczne np. niedobory alfa1-antytrypsyny (występujące w osoczu krwi białko ostrej fazy),
- wady rozwojowe,
- zmiany nowotworowe w obrębie trzustki,
- zawężony przewód trzustkowy,
- zmiany pourazowe.
Zarówno w przypadku zwykłego stanu zapalnego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki mamy do czynienia z zaburzonym funkcjonowaniem tego organu. W obu przypadkach może także dojść do uszkodzenia trzustki, która w toku kolejnych nawrotów lub epizodów nasilenia choroby staje się niezdolna do poprawnego wydzielania soku trzustkowego oraz hormonów.
Objawy przewlekłego zapalenia trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki wywołuje szereg zauważalnych i charakterystycznych objawów, których nie sposób zlekceważyć. Niestety początkowo mogą one zostać błędnie rozpoznane jako niegroźne problemy trawienne np. niestrawność.
Głównym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest długotrwały i silny ból brzucha w lewym podżebrzu promieniujący do pleców. Ocenia się, że ból występuje u 8 na 10 osób z PZT. Ból ma charakter piekący, kłujący, ściskający lub przeszywający.
Jest on długotrwały, ale ma tendencję do nawracania, z wyraźnymi okresami nasilenia i osłabienia. Ma on tendencję do nasilania się o określonych porach dnia, lub w trakcie wykonywania konkretnych czynności. Pojawia się pół godziny od momentu spożycia posiłku, szczególnie ciężkostrawnego i zasobnego w tłuszcz.
W niektórych przypadkach ból brzucha może trwać nawet kilka dni lub tygodni.
W czasie napadu należy przyjąć pozycję uśmierzającą ból, czyli ułożyć się na lewym boku i skulić, przyciągając kolana do klatki piersiowej
Innymi objawami przewlekłego zapalenia trzustki są:
- brak łaknienia,
- wzdęcia,
- nudności,
- utrata masy ciała,
- osłabienie,
- cuchnące biegunki z obecnością tłuszczu, które pływają (nie toną) w toalecie.
Tłuszczowe stolce wynikają z braku odpowiednich enzymów rozkładających tłuszcze pokarmowe produkowanych przez trzustkę.
W wyniku przewlekłych rozwolnień dochodzi do wystąpienia zespołu złego wchłaniania, co nasila proces chudnięcia i powoduje niedożywienie.
W efekcie zaburzonego wytwarzania insuliny dochodzi do wzrostu poziomu glukozy we krwi. Przewlekły stan prowadzi do cukrzycy, która rozwija się dopiero po zniszczeniu 90 procent narządu.
Diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki często stawiana średnio po 5. latach od wystąpienia pierwszych objawów.
Wynika to z faktu, że testy stosowane do oceny funkcjonowania trzustki dają prawidłowe odczyty dopiero wtedy, gdy miąższ narządu jest uszkodzony w więcej niż 80 procentach.
Aktywność amylazy i lipazy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki jest lekko podwyższona, lecz w późniejszym okresie z powodu stopniowego zaniku komórek miąższowych trzustki, wartości ulegają normalizacji. Pierwsza diagnoza bywa błędna, gdyż jest ukierunkowana na nowotwory lub zaburzenia czynności jelit.
W diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki duże znaczenie ma szczerość pacjenta podczas wywiadu zdrowotnego przeprowadzanego przez lekarza. Jeśli pacjent nie ukrywa, że konsumuje alkohol, diagnoza może zostać postawiona szybciej. Co więcej, im bardziej zaawansowana choroba, tym łatwiej specjaliście powiązać objawy z PZT.
Do pełnej diagnostyki przewlekłego zapalenia trzustki wykorzystuje się badania obrazowe:
- USG jamy brzusznej (ultrasonografia),
- tomografię komputerową (TK).
Za ich pomocą obrazuje się stan trzustki oraz ustala przyczyny wystąpienia dolegliwości. Wykonuje się także badanie kału, w którym oznacza się stężenie elastazy typu 1.
Prawidłowy wynik tego badania to wartość przekraczająca 200 mcg/g kału.
Jeśli wynik elastazy mieści się w przedziale 100–200 mcg/g kału świadczy to o łagodnej lub umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, wartość poniżej 100 mcg/g oznacza ciężką niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki.
Badaniem przeprowadzonym bezpośrednio pod kątem diagnozy przewlekłego zapalenia trzustki jest wsteczna endoskopowa cholangiografia.
To badanie polega na wstrzyknięciu do przewodu trzustkowego kontrastu, pozwalającego na dokładne zobrazowanie aktualnego stanu trzustki.
Niestety, z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań oraz inwazyjność tego badania, jest ono stosowane dopiero po wykonaniu poprzednich.
- Badanie trzustki – USG trzustki, badanie z krwi i inne
Przewlekłe zapalenie trzustki leczy się na kilka sposobów. Najkorzystniejsze efekty daje połączenie różnych form terapii. Ponadto w zależności od rodzaju i przyczyn wystąpienia stanu zapalnego może ono mieć inny przebieg.
Leczenie przyczynowe jest możliwe jedynie w przypadku, gdy stan zapalny został wywołany czynnikami autoimmunologicznymi. Stosuje się wówczas syntetyczne hormony nadnerczy, których dawka ustalana jest w zależności od masy ciała osoby chorej.
W przypadku innych rodzajów przewlekłego zapalenia trzustki stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe mające na celu zmniejszenie poziomu odczuwanych dolegliwości.
Polega ono na niwelowaniu odczucia bólu, leczeniu objawów cukrzycy i zaburzeń metabolicznych, a także kontrolowaniu występujących powikłań oraz stosowaniu odpowiedniej diety.
Do używanych środków farmakologicznych zaliczają się leki przeciwbólowe, leki spazmolityczne, a także (w wybranych przypadkach) leki przeciwdepresyjne i analgetyki opioidowe.
Niekiedy wykonuje się także określone zabiegi endoskopowe, mające na celu poszerzenie objętości przewodu trzustkowego, usuwanie powstających złogów, sfinkterotomię brodawek dwunastniczych (polegającą na przecięciu brodawki większej dwunastnicy tzw. brodawki Vatera) oraz leczenie torbieli rzekomych. Gdy ból wywoływane przez trzustkę jest wyjątkowo intensywny oraz niepodatny na leczenie farmakologiczne możliwe jest przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych.
Przy przewlekłym zapaleniu trzustki szczególnie istotne jest stosowanie określonej diety, której celem jest zahamowanie procesu niedożywienia.
Dieta powinna być lekkostrawna, czyli o niskiej zawartości błonnika pokarmowego (poniżej 25 g dziennie).
Jednocześnie wysokokaloryczna i o niskiej zawartości tłuszczu (poniżej 40 g na dobę), przy zwiększonej podaży białka (1,0-1,5 g na kg masy ciała).
Lekkostrawne śniadanie, obiad i kolacja – 10 pomysłów na sma…
Zaleca się regularne spożywanie dużej ilości posiłków (nawet 6 w ciągu doby) o niedużej objętości. Polecanymi pokarmami są:
- sucharki,
- wafle ryżowe,
- jasne pieczywo,
- kasza manna,
- kuskus,
- kasza jaglana,
- biały ryż,
- jasny drobny makaron,
- ziemniaki,
- dżem,
- kleik,
- galaretka i kisiel,
- chude gotowane mięso i ryby,
- produkty mleczne półtłuste,
- białko jaja lub całe jaja gotowane na miękko,
- gotowane warzywa i owoce,
- masło oraz oleje roślinne dodawane do ugotowanych potraw (nie należy smażyć, a gotować w wodzie lub na parze i polewać tłuszczem żywność przed spożyciem).
Konieczne jest także przyjmowanie preparatów zawierających enzymy trzustkowe w celu usprawnienia trawienia. Zaleca się suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz duże ilości witaminy C, B12 i kwasu foliowego.
Metody leczenia przewlekłego zapalenia trzustki
Przewlekłe zapalenie trzustki (chronic pancreatitis) cechuje się postępującym i nieodwracalnym uszkodzeniem trzustki. W krajach zachodnich jego najczęstszą przyczyną jest nadużywanie alkoholu.
Prawdopodobnie dzięki lepszemu zrozumieniu patofizjologii tej choroby jej leczenie będzie skuteczniejsze. Postępowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki polega głównie na leczeniu zaburzeń trawienia, bólu oraz cukrzycy.
W terapii zaburzeń wchłaniania ważną rolę odgrywa dawkowanie i odpowiedni czas podania preparatów powlekanych zawierających enzymy trzustkowe.
Skuteczność niepowlekanych preparatów zawierających enzymy trzustkowe w zwalczaniu bólów występujących w przewlekłym zapaleniu trzustki łączonych z lekami hamującymi wydzielanie soku żołądkowego (antagonistami receptorów histaminowych H2 lub inhibitorami pompy protonowej) jest ograniczona.
Warto jednak wprowadzać taką terapię w mniej zaawansowanych postaciach choroby. Niekiedy konieczne jest kruszenie kamieni trzustkowych falą generowaną pozaustrojowo (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy), aby rozdrobnić złogi przed usunięciem ich drogą endoskopową.
Określenie znaczenia tej metody stosowanej jako jedyna opcja terapeutyczna w leczeniu zwapnień wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Celem zabiegów endoskopowych jest odbarczenie niedrożnego przewodu trzustkowego i usunięcie kamieni trzustkowych, co łagodzi dolegliwości bólowe u wielu chorych.
Blokada splotu trzewnego wykonywana pod kontrolą endoskopowego badania ultrasonograficznego powinna być stosowana tylko u tych chorych, u których bóle nie ustępują ani nie zmniejszają się pod wpływem innych metod.
W zwalczaniu bólu ponownie wykorzystuje się też napromienianie całej trzustki, skuteczność i bezpieczeństwo tej metody wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. Całkowitą pankreatektomię i autologiczne przeszczepienie komórek β wysp trzustki należy uznać za ostateczną opcję terapeutyczną, przeznaczoną dla chorych z bólami niemożliwymi do opanowania, w przypadku których zawiodły zachowawcze, endoskopowe i chirurgiczne metody leczenia.
Wprowadzenie
Przewlekłe zapalenie trzustki to toczący się w trzustce stan zapalny, który powoduje jej zniszczenie, czemu towarzyszy przewlekły ból i postępująca utrata zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej czynności narządu.
Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia trzustki jest zmienny w zależności od rodzaju bólu, stopnia uszkodzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej oraz powikłań. Choroba początkowo zwykle ma charakter nawrotowy, tj.
okresy zaostrzenia dolegliwości objawiające się bólem, nudnościami i wymiotami są poprzedzielane okresami względnie (niekiedy całkowicie) dobrego samopoczucia. Objawem, z powodu którego chorzy zwykle zgłaszają się do lekarza, jest ból brzucha.
U niektórych jest on niemal stały, silny, nieustępliwy i powoduje uzależnienie od opioidów. U innych (zwłaszcza jeśli przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki nie jest nadużywanie alkoholu) ból ma charakter przerywany.
Zazwyczaj jest umiejscowiony w nadbrzuszu i promieniuje do pleców, wiąże się ze spożywaniem posiłków, towarzyszą mu nudności i wymioty. Ból zmniejsza się, gdy chory znajduje się w pozycji siedzącej pochylony do przodu.1 Zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki obserwuje się u ok. 15% chorych, u których nie występują dolegliwości bólowe.
W Stanach Zjednoczonych na przewlekłe zapalenie trzustki choruje 5,6-24,2 mln osób.2 W 2000 r. łagodne choroby trzustki, w tym przewlekłe zapalenie, były przyczyną 327 tys. hospitalizacji, 200 tys. wizyt w szpitalnych izbach przyjęć oraz 532 tys. wizyt u lekarza, co kosztowało budżet USA 2,5 mld dolarów.
Na leczenie przewlekłego zapalenia trzustki składa się przestrzeganie ogólnych zaleceń dotyczących stylu życia, zwalczanie zaburzeń wchłaniania oraz terapia przeciwbólowa.
Leczenie
Dieta i styl życia
Chorym z bólami wywoływanymi przez przewlekłe zapalenie trzustki zalecamy powstrzymanie się od picia alkoholu, palenia tytoniu, dietę niskotłuszczową i częste spożywanie posiłków w małych ilościach.
Zaprzestanie palenia tytoniu może ograniczyć progresję przewlekłego zapalenia trzustki, zwłaszcza powstawanie zwapnień.
Nie przeprowadzono badań z randomizacją potwierdzających, że częste spożywanie małych posiłków niskotłuszczowych jest właściwym postępowaniem, wydaje się jednak, że to rozsądne zalecenie.
Posiłki wysokotłuszczowe mogą opóźniać opróżnianie się żołądka i powodować dolegliwości.
Postępowanie w zaburzeniach wchłaniania
Późnym objawem przewlekłego zapalenia trzustki są stolce tłuszczowe. Są one skutkiem niewłaściwego wchłaniania tłuszczów z powodu znikomej ilości lipazy w dwunastnicy, której aktywność nie sięga 10% prawidłowej wartości.
Dostarczenie wraz z posiłkiem odpowiednich ilości lipazy do światła dwunastnicy zmniejsza upośledzenie wchłaniania tłuszczu, ogranicza ilość tłuszczów w stolcu, a niekiedy łagodzi bóle.
Zaleca się stosowanie powlekanych preparatów enzymu, by zapobiec ich inaktywacji w żołądku.
Skuteczność leczenia zaburzeń wchłaniania w przebiegu chorób trzustki zależy od dawkowania i czasu podawania doustnych enzymów. DiMagno i DiMagno3 wykazali, że minimalną aktywność lipolityczną niezbędną do likwidacji stolców tłuszczowych zapewnia dawka 225 000 j. Ph. Eur.
, a podawanie leku podczas posiłku (zwiększające mieszanie się stosowanych doustnie enzymów z pokarmem) zapobiega tłuszczowym stolcom równie skutecznie, jak podawanie enzymów co godzinę przez cały dzień. Zagadnieniem tym ponownie zajęli się Dominguez-Munoz i wsp.
4 Przeprowadzili badanie przekrojowe z udziałem 24 chorych leczonych powlekanym preparatem z mikrokapsułkami enzymatycznymi zawierającym 300 000 j. Ph. Eur.
lipazy, podawanymi zgodnie z jednym z trzech schematów: 4 kapsułki tuż przed posiłkiem; 4 kapsułki tuż po posiłku; lub 1 kapsułka tuż przed posiłkiem, 2 w trakcie i 1 zaraz po nim.
Na podstawie pomiaru triglicerydów mieszanych znakowanych 13C w wydychanym powietrzu stwierdzono, że w porównaniu z wartościami wyjściowymi każdy z trzech schematów zwiększał wchłanianie tłuszczów.
Nie wykazano znamiennych statystycznie różnic, choć obserwowano pewną skłonność do większego wchłaniania tłuszczów wśród osób przyjmujących lek wg ostatniego schematu.
W innym randomizowanym badaniu z grupą kontrolną przyjmującą placebo leczenie powlekanym preparatem dojelitowym pankrelipazy o powolnym uwalnianiu prowadziło do zmniejszenia wydalania tłuszczów, rzadszego oddawania stolca oraz poprawy jego konsystencji.5 Najlepszym schematem wydaje się podawanie jednej czwartej dawki leku po spożyciu pierwszych kęsów posiłku, połowy w trakcie posiłku i jednej czwartej wraz z ostatnimi kęsami. Dawkę przypadającą na każdy posiłek można zwiększać aż do uzyskania stolca o właściwej konsystencji lub do podania 600 000 j. Ph. Eur. lipazy podczas jednego posiłku. Dodanie inhibitorów pompy protonowej zapobiega unieczynnieniu podawanych doustnie enzymów przez kwaśną treść żołądkową.
Leczenie cukrzycy
Cukrzyca jest późnym objawem obserwowanym u ok. 30% chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Leczenie nie różni się od stosowanego w cukrzycy typu 1.
Z uwagi na współistniejący niedobór glukagonu chorzy na przewlekłe zapalenie trzustki są bardziej narażeni na wystąpienie epizodów hipoglikemii.
Stwarza to szczególny problem w przypadku pacjentów niestosujących się do zaleceń lekarza, nadużywających alkoholu lub z neuropatią autonomiczną.
Celem terapeutycznym w tej grupie jest unikanie epizodów hipoglikemii dzięki stosowaniu prostego schematu insulinowego. Wykorzystanie intensywnego schematu insulinowego zaleca się jedynie u chorych stosujących się do zaleceń i tych, którzy zaprzestali picia alkoholu. Akarboza i leki zwiększające wrażliwość na insulinę są nieskuteczne.
Leczenie bólu
Na patogenezę bólu składa się wiele czynników.
Może on towarzyszyć zapaleniu okołonerwowemu, wzrostowi ciśnienia w przewodach trzustki lub jej miąższu, nieprawidłowym mechanizmom sprzężenia zwrotnego, a niekiedy współistnieniu raka trzustki powodującego niedrożność przewodu trzustkowego.
Nieraz pojawiają się wtórne powikłania przewlekłego zapalenia trzustki, takie jak pseudotorbiele trzustki, upośledzenie drożności dwunastnicy, niedrożność przewodu trzustkowego wywołana złogami lub zwężeniami, które mogą nasilać ból.
Jeśli nie stwierdza się pseudotorbieli ani innych zmian wymagających leczenia, świadczy to o zmianach w drobnych przewodach trzustki i rozległym zajęciu miąższu, a wówczas zasadniczą rolę odgrywa leczenie przeciwbólowe.
Buscher i wsp.
6 wykazali, że za występowanie bólu w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki odpowiadają dwa mechanizmy: 1) stałe pobudzenie nocyceptywne w wyniku utrzymującego się stanu zapalnego trzustki powoduje sensytyzację ośrodkową i nadmierne odczuwanie bólu trzewnego, a 2) stałe pobudzenie nocyceptywne może zmieniać przetwarzanie bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, przez co odczuwanie bólu na tym poziomie staje się niezależne od pobudzenia obwodowego. W niewielkim badaniu pilotażowym przeprowadzonym z udziałem 10 chorych na przewlekłe zapalenie trzustki przyjmujących opioidy badacze wykorzystywali ilościowe oznaczanie czucia w celu określania progów bólowych na ucisk i stymulację elektryczną różnych dermatomów. Progi te okazały się znacznie obniżone w dermatomach okolicy trzustki, zwłaszcza u kobiet, co wskazuje na ośrodkowe pochodzenie nadwrażliwości na ból. Udało się zatem udowodnić, że za ból w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki odpowiadają nadwrażliwość trzewna na ból lub nasilenie odczuwania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego.
Farmakoterapia: leki przeciwbólowe
Celem leczenia bólu w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki jest nie tyle samo wyeliminowanie go, ile osiągnięcie tego efektu za pomocą schematu powodującego jak najmniejsze uzależnienie.
Terapię należy rozpoczynać od paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Następnie, jeśli to konieczne, dołącza się leki przeciwbólowe, takie jak tramadol lub dekstropropoksyfen.
Uzasadnieniem dla wykorzystania tramadolu były wyniki niewielkiego badania z randomizacją, w którym lek ten pozwalał opanować ból równie skutecznie jak morfina, wywołując przy tym mniej działań niepożądanych i mniej uzależnień.
7 Jeśli to konieczne, dodaje się silniejsze leki z grupy opioidów (metadon, oksykodon i hydrokodon). Leki modulujące ból, np. amitryptylina i gabapentyna, u niektórych chorych nasilają działanie leków opioidowych.
Opioidy zwykle nasilają lub wywołują porażenie żołądka, częste u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki. Podawanie tych leków do przestrzeni zewnątrzoponowej umożliwia zmniejszenie dawek.
W badaniu pilotażowym, które niedawno przeprowadziliśmy, podawanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej w pompie infuzyjnej chorym na przewlekłe zapalenie trzustki wymagającym dużych dawek opioidów z powodu uporczywych bólów ułatwiło opanowanie bólu, pozwoliło zmniejszyć dzienną dawkę leków i skrócić czas hospitalizacji wszystkich badanych.8
Faça um comentário