Leczenie zakażeń układu moczowego

Leczenie zakażeń układu moczowego

123RF

Źródło: Lekarz POZ 1/2021 vol. 7

Redaktor: Iwona Konarska |Data: 01.04.2021

Wszelkie działania mające na celu zmniejszenie podatności oraz zwiększenie odporności chorych mają dużo większe znaczenie niż szerokie, często niefrasobliwe stosowanie antybiotyków – niosące koszty zarówno dla indywidualnych pacjentek, jak i całej populacji i środowiska.

Autorka: Anna Bonder-Nowicka, II Klinika Urologii CMKP, Szpital Bielański, Warszawa Zakażenia układu moczowego (ZUM) to najczęstszy problem skłaniający kobiety do poszukiwania pomocy lekarskiej. Co roku ok. 15% kobiet aktywnych seksualnie ma epizod ZUM, a nawet 60% kobiet zachoruje na ZUM w ciągu całego życia. Przynajmniej u jednej na cztery z nich rozwinie się nawracająca postać infekcji w ciągu roku [1]. O objawowym ZUM mówimy wtedy, gdy pacjentka odczuwa dyskomfort podczas oddawania moczu, ma częstomocz, parcia naglące oraz ból w podbrzuszu. Infekcję potwierdza uzyskanie w badaniu ogólnym moczu > 10 leukocytów w 1 mm3, a w posiewie moczu ze środkowego strumienia minimum 103 CFU (colony-forming units). Jeśli takie epizody występują częściej niż dwa razy w ciągu 6 miesięcy lub 3 razy w ciągu roku, określamy je jako nawracające ZUM (ryc. 1) [2]. Leczenie zakażeń układu moczowego Prawdziwa skala problemu widoczna jest jednak dopiero wtedy, gdy weźmiemy pod uwagę, że każdy epizod ZUM to średnio 6,1 dnia dotkliwych objawów, 2,4 dnia ograniczonej aktywności, 1,2 dnia zwolnienia z pracy lub szkoły oraz 0,4 dnia pozostawania w łóżku [3]. W odniesieniu do liczby pacjentek uwidacznia się wielkie zapotrzebowanie na powszechne i skuteczne interwencje profilaktyczne. Chodzi nie tylko o to, żeby poprawić komfort życia kobiet oraz umożliwić im aktywność społeczną, zawodową i seksualną, lecz także żeby zmniejszyć niekorzystne skutki społeczne ich nieobecności oraz potężne koszty leczenia. U młodych kobiet najczęściej identyfikowane czynniki ryzyka to aktywność seksualna (w ogóle), używanie preparatów plemnikobójczych, nowy partner seksualny, wywiad nawracających ZUM u matki lub w dzieciństwie oraz niekorzystny status sekrecyjny związany z grupą krwi. W grupie kobiet po okresie menopauzy główną rolę odgrywa wcześniejszy wywiad nawracających ZUM oraz nietrzymanie moczu, atrofia śluzówek pochwy, obniżenie narządu rodnego, zaleganie moczu po mikcji, niekorzystny status sekrecyjny, ale największe ryzyko stwarza cewnikowanie pęcherza i zależność od instytucjonalnych form opieki [2]. Najczęstszą drogą zakażenia jest droga wstępująca, a dominującym czynnikiem etiologicznym Escherichia coli, która odpowiada za 70–95% ZUM. Pozostałe patogeny to inne Enterobacteriaceae (głównie Proteus mirabilis i Klebsiella spp.) oraz Staphylococcus saprophyticus (5–10% zakażeń). Do rozpoznania ZUM konieczne jest występowanie objawów klinicznych. Jeśli pacjentka ich nie ma, a w badaniach moczu stwierdzamy bakterie (wzrost ≥ 105 CFU/ml w dwóch próbkach od kobiety, wzrost ≥ 105 CFU/ml w jednej od mężczyzny, 102 CFU/ml w moczu pobranym z cewnika), rozpoznajemy bezobjawową bakteriurię, która wymaga leczenia wyłącznie w bardzo wąskiej grupie pacjentów. Kolonizacja dolnych dróg moczowych może dotyczyć nawet 1–5% zdrowych, młodych kobiet. Po okresie menopauzy ten wskaźnik rośnie do 4–19%. Cukrzyca zwiększa to ryzyko do 0,7–27%, objęcie opieką instytucjonalną do 15–50%, a najbardziej narażeni są pacjenci z urazem rdzenia kręgowego – 23–89% [4]. Bezobjawowa bakteriuria nie powoduje pogorszenia funkcji nerek ani trwałych śladów w dolnych drogach moczowych, co więcej – działa protekcyjnie przed nawrotowym charakterem ZUM, a niepotrzebne jej leczenie nie tylko naraża pacjenta na działania niepożądane leków, lecz także na cięższy przebieg ZUM, jeśli ono wystąpi. Aktywne oznaczanie i leczenie bezobjawowej bakteriurii przynosi korzyści wyłącznie kobietom w ciąży, ponieważ zmniejsza ryzyko niskiej masy urodzeniowej i przedwczesnego porodu, oraz pacjentom przygotowywanym do planowych operacji urologicznych. Leczenie to nie odbiega od schematów leczenia niepowikłanych ZUM pod względem długości trwania ani rodzaju stosowanych antybiotyków, jednak powinno mieć charakter celowany, tj. zgodny z wynikiem antybiogramu z posiewu moczu [5]. W opiece nad pacjentkami z nawracającymi ZUM działania profilaktyczne należy rozpocząć od najmniej ryzykownych, tj. leczenia i modyfikacji czynników ryzyka, profilaktyki nieantybiotykowej, a dopiero po wyczerpaniu tych możliwości, w ostateczności wprowadzić leczenie antybiotykami. Łatwe do wdrożenia wydają się: zwiększenie podaży płynów, opróżnianie pęcherza po stosunku, mycie i wycieranie od przodu do tyłu oraz stosowanie przewiewnej bielizny, jednak badania wskazują, że wpływ tych interwencji jest niewielki [6]. Spośród metod profilaktyki nieantybiotykowej tylko kilka ma działanie udowodnione w badaniach. Najsilniej zalecaną interwencją w profilaktyce nawracających ZUM jest stosowanie immunomodulacji doustnej – Uro-Vaxom (OM-89). Doustna immunizacja Uro-Vaxom (OM-89) jest rekomendowana zarówno przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) w niepowikłanych ZUM u kobiet (siła dowodów – strong, najwyższy poziom rekomendacji – 1a ) [2], jak i Polskie Towarzystwo Urologiczne w profilaktyce nawracających ZUM w celu zmniejszenia częstości nawrotów, zmniejszenia dolegliwości, ilości przepisywanych antybiotyków oraz ryzyka narastania wielooporności drobnoustrojów na leki [7]. Przeprowadzono szereg badań klinicznych III fazy z zastosowaniem leku Uro-Vaxom (OM-89) w profilaktyce nawracających ZUM, przede wszystkim u kobiet. Największą wartość mają badania z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą z użyciem placebo [8–12]. Wielkość redukcji nawrotów w porównaniu z grupą kontrolną w obserwacji od 6 do 12 miesięcy wynosiła kilkadziesiąt procent (w różnych badaniach od 20% do 65%). Według najnowszej metaanalizy badań klinicznych z 2013 r. Uro-Vaxom (OM-89) zmniejsza częstość nawrotów ZUM o blisko połowę [13]. U ok. 2/3 badanych otrzymujących lek w okresie obserwacji nie rejestrowano ani jednego nawrotu ZUM [11]. W świetle jednoznacznych wyników badań klinicznych oraz zaleceń polskich i międzynarodowych wydaje się, że Uro-Vaxom (OM-89) powinien znaleźć szersze zastosowanie w praktyce nie tylko urologów, ginekologów czy nefrologów, lecz także lekarzy POZ i internistów jako użyteczna metoda terapeutyczna, która może zmniejszyć częstość nawrotów oraz poprawić jakość życia chorych z nawracającymi ZUM. Zaleca się wdrożenie immuno­modulacji Uro-Vaxom (OM-89) jednocześnie z anty­biotykiem pierwszego rzutu, jeżeli z wywiadu wiemy, że w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły więcej niż dwa ZUM. Immunomodulację kontynuuje się przez pełne 90 dni. Uro-Vaxom (OM-89) to ekstrakt z 18 uropatogennych szczepów E. coli, który zwiększa odpowiedź organizmu na kontakt z patogenem, a przez to wyraźnie zmniejsza częstość nawrotów ZUM. Działanie immunostymulujące preparatu Uro-Vaxom (OM-89) polega na wzmacnianiu zarówno odporności wrodzonej (aktywacja receptora TLR4, co prowadzi do uwalniania cytokin, które stymulują odpowiedź obronną i ekspresję białek adhezyjnych, wzrost aktywności fagocytarnej neutrofilów i makrofagów, wzrost aktywności cytotoksycznej komórek NK), jak i obu rodzajów odporności nabytej, tj. humoralnej i komórkowej (aktywowanie limfocytów B i T, co prowadzi do wzrostu poziomu swoistych przeciwciał klasy IgA oraz IgG, które wiążąc się z receptorami na powierzchni bakterii, zwiększają ich eliminację z dróg moczowych) [14]. Lek Uro-Vaxom (OM-89) indukuje silną odpowiedź immunologiczną, która nie jest ograniczona tylko do E. coli. Podobieństwo jej białek błonowych do białek innych bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich sprawia, że lek jest skuteczny również wobec innych uropatogenów (Enterococcus fecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri), a także szczepów enterokrwotocznych (enterohemorrhagic E. coli – EHEC) [15]. Dzięki odporności na działanie proteaz jelitowych lek jest dostępny w postaci doustnej. W zapobieganiu nawracającym ZUM podaje się go raz dziennie na czczo (30 min przed posiłkiem) przez 90 dni. Nie obserwuje się istotnych działań niepożądanych. Uro-Vaxom (OM-89) nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Pozostałe metody profilaktyki nieantybiotykowej, które zostały uwzględnione w rekomendacjach EAU, charakteryzują się niższym poziomem dowodów naukowych [2]. U kobiet po menopauzie miejscowe (ale nie ogólne!) stosowanie estrogenów zmniejsza ryzyko wystąpienia nawracających ZUM [16]. Wyniki badań oceniających skuteczność preparatów Lactobacilli spp. są niejednoznaczne [17]. Legendarny wpływ preparatów żurawiny nie znajduje wystarczającego potwierdzenia w metaanalizach [18]. Budzące wielkie nadzieje wlewki dopęcherzowe z roztworu siarczanu chondroityny i kwasu hialuronowego, w zamyśle mające odbudowywać przerwaną warstwę glikozoaminoglikanów na powierzchni komórek urotelium, wciąż czekają na wiarygodną rekomendację [19]. U pacjentek, u których zmiany stylu życia oraz profilaktyka nieantybiotykowa nie przyniosły rezultatu, możliwe jest stosowanie antybiotyków na dwa sposoby: poprzez ciągłe podawanie leków w małych dawkach przez 3–6 miesięcy albo doraźnie – bezpośrednio po stosunku. Proponowane leki to fosfomycyna 3 g co 10 dni, trimetoprim 100 mg raz dziennie, a podczas ciąży cefaleksyna 125 mg lub 250 mg oraz cefaklor 250 mg raz dziennie [6]. Profilaktyka postkoitalna ma zastosowanie tylko u kobiet, u których jest wyraźna korelacja pomiędzy epizodami ZUM a aktywnością seksualną, zwłaszcza w okresie ciąży [20]. Niestety długotrwałe podawanie leków przeciwbakteryjnych w suboptymalnych dawkach niesie ze sobą istotne ryzyko działań niepożądanych (właściwych dla poszczególnych leków, jak również uporczywej kandydozy pochwy lub uszczuplenia zasobów mikroflory jelitowej) i co nie mniej istotne – wyselekcjonowania szczepów wielolekoopornych (ryc. 2). Leczenie zakażeń układu moczowego W ostatnich latach narastająca lawinowo oporność bakterii na kolejne antybiotyki ogranicza możliwości ich szerokiego stosowania. Na powstanie nowych substancji przeciwbakteryjnych współczesna farmakologia nie daje dużych nadziei. Nierzadkie – i niestety coraz częstsze – są przypadki zakażeń wywołanych przez patogeny oporne na doustne lub wszystkie dostępne antybiotyki. To sprawia, że wszelkie działania mające na celu zmniejszenie podatności oraz zwiększenie odporności chorych mają dużo większe znaczenie niż szerokie, często niefrasobliwe stosowanie antybiotyków – niosące koszty zarówno dla indywidualnych pacjentek, jak i całej populacji i środowiska. Wciąż oczekiwane są wyniki badań porównujących skuteczność profilaktyki nieantybiotykowej i profilaktyki z użyciem leków przeciwbakteryjnych. Układ moczowy ma wbudowane różnorodne i silne mechanizmy ochrony przed bakteriami – immunologiczne i komórkowe. Wspieranie ich w obecnym, szybko zmieniającym się świecie wydaje się rozsądnym kierunkiem.

Leia também:  Ile Kosztuje Kanałowe Leczenie Zębów?

Piśmiennictwo 1. Lindsay EN. Managing recurrent urinary tract infections in women. Womens Health 2005; 1: 39-50. 2. EAU Guidelines on Urological Infections 2020. 3. Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE i wsp. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2006; 7–8. Appendices 12.

1 [Criteria for the diagnosis of a UTI], p. 109. 4. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R i wsp. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654. 5. Sousa R, Muñoz-Mahamud E, Quayle J i wsp.

Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis 2014; 59: 41-47. 6. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259-268. 7. Gołąbek T, Lipiński M, Drewa T i wsp.

Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące leczenia i profilaktyki zakażeń układu moczowego immunostymulatorem Uro-Vaxom (OM-89). Przegl Urol 2017; 2: 24-29. 8. Frey C, Obolensky W, Wyss H. Treatment of recurrent urinary tract infections: efficacy of an orally administered biological response modifier. Urol Int 1986; 41: 444-446. 9. Tammen H.

The German Urinary Tract Infection Study Group. Immunobiotherapy with Uro-Vaxom in recurrent urinary tract infection. Br J Urol 1990; 65: 6-9. 10. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer JH. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebocontrolledmulticenter study. J Urol 1993; 150: 917-921. 11.

Magasi P, Pánovics J, Illés A, Nagy M. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomized multicenter double-blind trial. Eur Urol 1994; 26: 137-140. 12. Bauer HW, Alloussi S, Egger G i wsp. Multicenter UTI Study Group.

A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol 2005; 47: 542-548. 13. Beerepoot MAJ, Geerlings SE, van Haarst EP i wsp. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

J Urol 2013; 190: 1981-1989. 14. Huber M, Baier W, Serr A, Bessler WG. Immunogenicity of an E. coli extract after oral or intraperitoneal administration: induction of antibodies against pathogenic bacterial strains. Int J Immunopharmacol 2000; 22: 57-68. 15. Bauer HV, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS.

Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents 2002; 19: 451-456. 16. Raz R, Estamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-756. 17.

Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD008772. 18. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: Cd001321. 19. Madersbacher H, van Ophoven A, van Kerrebroeck P. GAG layer replenishment therapy for chronic forms of cystitis with intravesical glycosaminoglycans – a review. Neurourol Urodyn 2013; 32: 9-18.

20. Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis 1992; 14: 810-814.

Zakażenie układu moczowego – objawy i zapobieganie

Do narządów układu moczowego zaliczamy nerki, moczowody, pęcherz moczowy i cewkę moczową. Dzięki nim organizm może usuwać na zewnątrz substancje zbędne i szkodliwe.

U osoby zdrowej w drogach moczowych oraz w moczu nie występują bakterie, ponieważ liczne mechanizmy obronne chronią przed ich wnikaniem przez cewkę moczową do wyżej położonych części układu moczowego.

W pewnych warunkach może jednak dojść do wtargnięcia chorobotwórczych drobnoustrojów do cewki moczowej, a stamtąd do pęcherza moczowego. W ten sposób dochodzi do zakażenia, z którego może się rozwinąć bakteryjne zapalenie układu moczowego.

Jakie są objawy zapalenie cewki moczowej i pęcherza?

Infekcja układu moczowego u większości osób daje bardzo charakterystyczne symptomy. Są to najczęściej: pieczenie cewki moczowej i okolic intymnych podczas oddawania moczu, częste parcie na mocz, a jednocześnie mała ilość oddawanego moczu.

U kobiet dodatkowo może pojawić się ból w dolnej części podbrzusza. Można zaobserwować, że mocz staje się wtedy mętny i nabiera mocnego, nieprzyjemnego zapachu.

Czasami zdarza się, że obecne są tylko niektóre z powyższych objawów lub są one słabo zaznaczone.

Kobiety są bardziej podatne na tego typu dolegliwości, ponieważ cewka moczowa jest u nich krótsza, niż u mężczyzn. To sprawia, że drobnoustroje mają do przebycia krótszą drogę i są w stanie zainfekować drogi moczowe szybciej. Według szacunków ponad 50% kobiet może przejść tę chorobę co najmniej raz w ciągu życia.

Większe ryzyko dotyczy pań, które często podejmują aktywność seksualną. U niektórych z nich do nadkażeń może dochodzić nawet po każdym zbliżeniu. Dzieje się tak, kiedy skład flory bakteryjnej okolic intymnych jest zaburzony i pojawiają się w nim szczepy chorobotwórcze. W trakcie stosunku mogą one łatwiej przenikać do cewki moczowej, a stamtąd do pęcherza moczowego.

Z tego względu tak istotne jest dbanie o higienę intymną i florę bakteryjną pochwy.

Inne grupy podwyższonego ryzyka to m.in.

osoby z cukrzycą (mają one z reguły obniżoną odporność, a obecność cukru w moczu stanowi pożywkę do rozwoju bakterii), kobiety po menopauzie oraz kobiety w ciąży.

U mężczyzn takie infekcje zdarzają się stosunkowo rzadko i z reguły dotyczą tylko cewki moczowej. Bardziej narażeni są panowie, u których stwierdzono obecność kamieni nerkowych lub przerost prostaty.

Zapalenie dróg moczowych nie jest groźne dla zdrowia, jednak kiedy zauważymy u siebie jego objawy, leczenie powinno być podjęte jak najszybciej. Skuteczne preparaty można nabyć bez recepty. Osoby, które są bardziej podatne na wystąpienie zakażenia lub mają wątpliwości co do symptomów, które u nich wystąpiły, powinny skorzystać z pomocy lekarza.

Kuracja pomoże skrócić czas trwania choroby i uniknąć powikłań, które z reguły są bardzo poważne. Kiedy drobnoustroje przejdą z pęcherza moczowego przez moczowody do nerek, dochodzi do stanu, który wymaga pilnej interwencji medycznej. Objawy zakażenia nerek to m.in.

silny ból po obu stronach dolnej części pleców, gorączka sięgająca nawet 40°C, dreszcze, nudności i wymioty.

Naturalne leki na zapalenie pęcherza moczowego

Domowe leczenie infekcji dróg moczowych polega przede wszystkim na zwiększeniu ilości wydalanego moczu. Dzięki temu bakterie są wypłukiwane z dróg moczowych. Niezbędne jest przy tym picie dużej ilości płynów oraz zażywanie leków o działaniu moczopędnym.

Leia também:  Ile Trwaja Pierwsze Objawy Hiv?

Preparat Urosept zawiera składniki ziołowe i mineralne tak dobrane, aby wspierały oczyszczanie układu moczowego. Działanie moczopędne wykazują: wyciąg z korzenia pietruszki, wyciąg z liści brzozy, naowocnia fasoli, wyciąg z liści borówki brusznicy i wyciąg z ziela rumianku.

Dodatkowo korzeń pietruszki i ziele rumianku działają odkażająco i rozkurczowo na mięśnie gładkie dróg moczowych. Liść brusznicy także wykazuje działanie przeciwbakteryjne. Skład Uroseptu uzupełniają cytrynian sodu i cytrynian potasu, które regulują pH moczu, co wpływa na lepszy efekt leczenia.

Zalecane dawkowanie to 3 razy dziennie po 2 tabletki. Urosept może być stosowany także jako środek zwiększający ilość wydalanego moczu w przebiegu kamicy nerkowej.

Sposoby na zapobieganie infekcjom układu moczowego

Osoby, które wiedzą, że mogą być podatne na zapalenie dróg moczowych powinny unikać sytuacji, które zwiększają ryzyko infekcji. Dotyczy to przede wszystkim zachowania higieny osobistej przez kobiety.

W tym celu po każdej wizycie w toalecie panie powinny się podcierać w kierunku od cewki moczowej w stronę odbytu, czyli z przodu do tyłu.

Odwrotny kierunek mógłby spowodować przeniesienie bakterii z odbytu do okolic intymnych, co często staje się przyczyną zakażenia.

Przed każdym zbliżeniem dobrze jest oddać mocz i umyć się dokładnie łagodnym preparatem do higieny intymnej. Należy unikać środków myjących zawierających mydło, ponieważ może ono podrażniać śluzówki i wywoływać drobne urazy, przez które wnikają mikroorganizmy. Te same czynności można powtórzyć też po stosunku płciowym.

Mycie się pod prysznicem jest bezpieczniejszym wyborem niż kąpiel w wannie, ponieważ długi czas spędzony w wodzie może sprzyjać zakażeniom. Mężczyźni także powinni dokładnie myć się przed pójściem do łóżka z partnerką.

W tym celu mogą zaopatrzyć się w odpowiedni środek do higieny intymnej, najlepiej o działaniu przeciwbakteryjnym, ponieważ na ich skórze także mogą bytować drobnoustroje.

Aby praca układu moczowego przebiegała harmonijnie, zarówno mężczyźni, jak i kobiety powinni pić odpowiednią ilość płynów. 1,5 litra wody dziennie to absolutne minimum, aby nerki pracowały sprawnie i nie dochodziło do zastoju moczu w pęcherzu.

Z tego samego względu równie ryzykowne jest długie wstrzymywanie moczu. Kiedy już dojdzie do infekcji, warto jest jeszcze zwiększyć ilość wypijanej wody. Należy wtedy unikać napojów, które mogą podrażniać pęcherz i powodować częste parcie na mocz. Można wśród nich wymienić m.in.

kawę, mocną herbatę, napoje alkoholowe oraz soki z cytrusów.

Skuteczny domowy sposób na ból pęcherza to np. przyłożenie ciepłego okładu lub termoforu na bolącą okolicę. W profilaktyce zakażeń także sprawdzą się preparaty z żurawiny. Można je zażywać przez dłuższy czas, ponieważ są bezpieczne i skutecznie wspomagają funkcjonowanie układu moczowego.

Zakażenie układu moczowego

Najczęstszą postacią ZUM objawowego u kobiet w ciąży jest zapalenie pęcherza moczowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest analogiczne jak w przypadku bakteriomoczu bezobjawowego. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się częściej w bardziej zaawansowanej ciąży, zwykle w trzecim trymestrze.

Objawy kliniczne są podobne jak u chorych niebędących w ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, wysoka temperatura ciała, nudności i wymioty). Badanie moczu wykazuje ropomocz u >90% chorych, a posiew moczu określa się jako dodatni w przypadku bakteriurii >104/ml badanego moczu.

Zwykle występuje krwinkomocz, a we krwi obwodowej stwierdza się zwiększoną leukocytozę (>103 WBC).

Leczenie

U 50-70% chorych na ZUM w postaci ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza, niebędących w ciąży, uzyskuje się samoistne wyjałowienie układu moczowego bez leczenia, chociaż objawy dyzuryczne mogą utrzymywać się jeszcze przez kilka miesięcy.

Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, stosowane przez kilka dni. Nitrofurantoinę stosuje się przez co najmniej 7 dni, ponieważ podawana przez krótszy czas wykazuje małą skuteczność.

Podawanie antybiotyków b-laktamowych jest mniej skuteczne od stosowania nitrofurantoiny i trimetoprimu. Alternatywę może stanowić podanie trometamolu fosfomycyny w jednorazowej dawce 3 g wieczorem, nie wcześniej niż 2 godziny po posiłku.

Uzyskuje ona wysokie stężenie w moczu i pozostaje w pęcherzu moczowym przez całą noc, co w normalnych warunkach dość skutecznie eliminuje drobnoustroje z moczu. Istotne przy tego rodzaju leczeniu jest opróżnienie pęcherza moczowego przed podaniem leku.

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zawsze stosuje się leczenie farmakologiczne.

Lekiem pierwszego rzutu jest trimetoprim-sulfametoksazol stosowany przez dwa tygodnie lub fluorochinolony podawane przez 7 dni.

U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania wymienionych leków, leczenie rozpoczyna się od aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II lub III generacji bądź aminoglikozydu.

U chorych na nawracające ZUM stosuje się długoterminową farmakoterapię przez 6-12 miesięcy. Podaje się małe dawki nitrofurantoiny, trimetoprim-sulfametoksazolu lub fluorochinolonów w jednej dawce wieczornej przed snem. Po zakończeniu leczenia tego rodzaju dolegliwości powracają u około 60% kobiet.

Leczenie bakteriomoczu bezobjawowego oraz ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza u kobiet w ciąży powinno trwać 7-10 dni.

Lekami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz nitrofurantoina. Nie zaleca się leczenia krótkoterminowego, mającego zastosowanie u kobiet niebędących w ciąży.

Po zakończeniu leczenia należy wykonać kontrolny posiew moczu w celu oceny skuteczności terapii.

Antybiotykami pierwszego rzutu w przypadku niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u ciężarnych są aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy. W pierwszym trymestrze ciąży przeciwwskazane są fluorochinolony, tetracykliny i trimetoprim-sulfametoksazol, a w ostatnim sulfonamidy.

W przypadku każdego ZUM chora powinna przyjmować dużą ilość płynów w celu utrzymania prawidłowej diurezy i odpowiedniego przep ływu moczu, który przyspiesza mechaniczne wyjaławianie układu moczowego.

Zakażenie układu moczowego u mężczyzn

Ostre niepowikłane zakażenie układu moczowego u mężczyzn występuje wyjątkowo. Odmienne stosunki anatomiczne oraz właściwości bakteriobójcze wydzieliny stercza skutecznie przeciwdziałają ZUM.

Większość ZUM u mężczyzn występuje w dzieciństwie i w ogromnej większości związane jest z różnego rodzaju nieprawidłowościami anatomicznymi (np. zastawka cewki tylnej, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, choroba szyi pęcherza) [7].

W Norwegii rozpoznaje się ZUM u 6-8 na 10 tys. mężczyzn rocznie [8].

Rozpoznanie niepowikłanego ZUM u mężczyzn należy stawiać ostroż- nie, po wyłączeniu innych chorób układu moczowego, a przede wszystkim nowotworów, zwłaszcza u chorych w wieku starszym oraz u tych, u których istnieją czynniki ryzyka. Objawy kliniczne ZUM u mężczyzn są podobne do objawów występujących u kobiet, ale zwykle mają łagodniejszy przebieg.

Leczenie

Leczenie niepowikłanego ZUM u mężczyzn powinno trwać co najmniej 7 dni. Nie zaleca się leczenia krótkotrwałego (1-3 dni), ponieważ u mężczyzn jest nieskuteczne. Leczenie stosowane przez dłuższy czas zapobiega wystąpieniu powikłania w postaci przewlekłego zapalenia stercza.

Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, ponadto skutecznym leczeniem jest podawanie cefalosporyn II i III generacji oraz aminoglikozydów jako leków drugiego rzutu lub w przypadku istnienia przeciwwskazań do stosowania leków wymienionych wyżej. Aminoglikozydy są skuteczne zwłaszcza w przypadku zapalenia stercza. Osiągają one wysokie stężenie terapeutyczne w tkankach gruczołu krokowego, w przeciwieństwie do wielu innych antybiotyków, a ponadto cechują się występowaniem tzw. efektu poantybiotykowego.

Powikłane zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego uznaje się za powikłane, jeśli towarzyszy zaburzeniom anatomicznym lub czynnościowym w obrębie układu moczowego bądź chorobie, która zwiększa ryzyko rozwoju ZUM lub braku skuteczności leczenia. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju powikłanego ZUM przedstawia tab. 3.

Czynniki ryzyka rozwoju powikłanego ZUM

Powikłanemu ZUM mogą (lecz nie muszą) towarzyszyć objawy kliniczne, takie jak: częstomocz, parcia naglące, ból podbrzusza czy okolicy lędźwiowej.

Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany – od zakażenia przebiegającego jako łagodna infekcja do ciężkiego, jakim jest posocz posocznica moczowa, wymagająca hospitalizacji. Jako znamienny bakteriomocz przyjmuje się >105 bakterii/ml badanego moczu.

U chorych bez objawów klinicznych za dodatni wynik przyjmuje się dodatni posiew z dwóch próbek moczu pobranych w ciągu 24 godzin, z których wyhodowano ten sam szczep bakterii. U około 60% chorych głównym patogenem powikłanego ZUM jest E. coli.

U pozostałych spotykane są Proteus spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, z różnym rozkładem częstości, zależnym od regionu oraz okoliczności zakażenia (szpitalne, pozaszpitalne).

Leczenie

Lekami pierwszego rzutu w powikłanym ZUM są fluorochinolony, ze względu na ich szerokie spektrum działania oraz aktywność w stosunku do większości patogenów dróg moczowych. W przypadku przeciwwskazań do stosowania tych leków alternatywę stanowią cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy.

Leia também:  Ile Trwa Rehabilitacja Nfz?

Większość chorych można leczyć w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku ciężkiego ZUM (posocznica moczowa) chorych się hospitalizuje i podaje antybiotyki pozajelitowo. Leczenie trwa średnio 7-14 dni, ale powinno być ściśle dostosowane do klinicznego stanu chorego i uzależnione od choroby podstawowej.

W przypadku najcięższej postaci ZUM lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy w połączeniu z aminopenicylinami, karbapenemami (meropenem) podawanymi początkowo pozajelitowo, a po uzyskaniu poprawy doustnie.

W przypadku współistnienia niewydolności nerek dawki leków należy odpowiednio modyfikować w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy (tab. 4).

Powikłane ZUM nawraca u większości chorych. Wynika to z definicji choroby, której przyczynę stanowi istnienie anatomicznej lub czynnościowej nieprawidłowości dróg moczowych. Warunkiem trwałego wyeliminowania zakażenia jest więc wyleczenie choroby zasadniczej.

Leki stosowane w profilaktyce ZUM

Zakażenie układu moczowego u dzieci

Przebieg ZUM u dzieci może się znacząco różnić od występującego u dorosłych. Jeden epizod ZUM u chłopców i dwa u dziewczynek stanowią wskazanie do wykonania dokładnej diagnostyki układu moczowego w celu wykluczenia wad wrodzonych.

Do najczęstszych należą odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM), zwężenie połączenia miedniczkowo- moczowodowego, uropatia zaporowa oraz neurogenna dysfunkcja pęcherza, które w skrajnych przypadkach, bez właściwego leczenia, mogą doprowadzić do niewydolności nerek.

W przypadku OPM rozwija się tak zwana nefropatia odpływowa prowadząca do rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego, a w końcowym etapie do niewydolności nerek. Etiologię ZUM u dzieci stanowią takie same mikroorganizmy, o podobnym rozkładzie częstości jak u dorosłych.

Objawy ZUM u dzieci są mało specyficzne i zależą od wieku dziecka. U noworodków przeważają zaburzenia łaknienia, zespół zaburzeń wchła- niania, drażliwość, zaburzenia prawidłowego rozwoju, bakteriomocz bezobjawowy do posocznicy moczowej włącznie.

U dzieci do 6 miesi ąca życia na pierwszy plan wysuwają się objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wymioty, biegunka, brak łaknienia oraz podwy ższona temperatura ciała.

W przypadku dzieci w wieku przedszkolnym objawy ZUM są bardziej specyficzne dla układu moczowego. Występują parcia naglące, bóle podbrzusza, częstomocz oraz moczenie bezwiedne.

U dzieci starszych – w wieku szkolnym – możliwe jest już rozróżnienie pomiędzy zakażeniem górnego i dolnego odcinka dróg moczowych, ponieważ większość dzieci w tym wieku potrafi opisać i zlokalizować objawy choroby.

Z praktycznego punktu widzenia ZUM u dzieci można podzielić na zaka żenie o ciężkim lub lekkim przebiegu.

Objawami zakażenia o ciężkim przebiegu są: temperatura ciała >39oC, uporczywe wymioty oraz odwodnienie średniego lub dużego stopnia.

U dzieci chorych na ZUM o lekkim przebiegu wzrost temperatury ciała jest niewielki, nie ma wymiotów, dzieci prawidłowo spożywają płyny i nie są odwodnione lub odwodnienie jest niewielkie.

Badaniem fizykalnym należy wyłączyć stulejkę, zrośnięcie warg sromowych oraz zapalenia jądra/najądrza. Jako znamienny bakteriomocz u dzieci, u których występują objawy ZUM, przyjmuje się >104 bakterii/ ml badanego moczu, a u dzieci bez objawów >105 bakterii/ml moczu w próbce pobranej ze środkowego strumienia.

W próbce moczu pobranej cewnikiem za bakteriomocz znamienny przyjmuje się >103 bakterii/ml. W przypadku pobrania moczu przez nakłucie nadłonowe bakteriomocz uznaje się za znamienny niezależnie od liczby drobnoustrojów wyhodowanych z 1 ml moczu.

W badaniu ogólnym moczu rozpoznaje się ropomocz u dziewczynek, jeśli liczba leukocytów wynosi >10 w polu widzenia (wpw), a u chłopców >3 wpw [9].

Algorytm postępowania w przypadku ZUM u dzieci

W przypadku wystąpienia jednorazowo ZUM u chłopców i dwóch epizodów ZUM u dziewczynek zaleca się wykonanie diagnostyki obrazowej układu moczowego.

W pierwszej kolejności należy wykonać USG jamy brzusznej, a następnie cystografię mikcyjną i urografię. Dla oceny czynności wydzielniczej nerek należy wykonać dynamiczną scyntygrafię perfuzyjną.

Dzieci chore na ZUM wymagają szczególnego nadzoru i specjalistycznej opieki.

Leczenie

Lekami pierwszego rzutu u dzieci chorych na ZUM są cefalosporyny II i III generacji, aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz oraz trimetoprim. Po wyprowadzeniu dziecka z ostrego stanu zaleca się profilaktykę w postaci stosowania małych dawek leku przez pół roku. Lekami z wyboru są w tym przypadku nitrofurantoina, trimetoprim, cefaleksyna i cefaklor (ryc. 1).

Zakażenie układu moczowego u chorych na cukrzycę

Wprawdzie ZUM u chorych na cukrzycę uznaje się za zakażenie powik łane, ale ze względu na częstość występowania tej choroby w populacji i jej społeczny aspekt jednostka ta zostanie omówiona oddzielnie.

Cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko rozwoju ZUM wywołanego przez Enterobacteriaceae oraz przez szczepy Klebsiella spp. U kobiet chorych na cukrzycę bezobjawowy bakteriomocz występuje bardzo często i jest wskazaniem do eradykacji, ponieważ nieleczony prowadzi do zaburzenia funkcji nerek.

Chorzy na cukrzycę częściej chorują na śródmiąższowe zapalenie nerek (które w populacji ludzi bez cukrzycy występuje bardzo rzadko), z tworzeniem się licznych drobnych ropni i rozwojem niewydolności nerek. W przebiegu ZUM u chorych na cukrzycę, zwłaszcza w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, często dochodzi do martwicy brodawek nerkowych.

Bakteriomocz bezobjawowy (> 105 bakterii/ml) jest wskazaniem do leczenia, podobnie jak w przypadku dzieci i kobiet ciężarnych [10].

Leczenie

Antybiotykami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji, trimetoprim oraz aminoglikozydy. Zaleca się również – chociaż brak w tym kierunku dużych, randomizowanych badań – stosowanie profilaktyki po wyprowadzeniu chorego z ostrego stanu.

Z powodzeniem stosowane są w jednej dawce wieczornej: nitrofurantoina, trimetoprim oraz cefaleksyna.

Posocznica moczowa (Urosepsis)

Posocznica moczowa jest najcięższą postacią ZUM, która występuje najczęściej w zakażeniach przebiegających z zastojem moczu oraz po zabiegach operacyjnych.

Głównym objawem jest wysoka gorączka, zwykle z dreszczami, do których dość szybko dołączają się objawy ze strony układu krążenia (obniżenie ciśnienia, przyspieszenie tętna) oraz zaburzenia metaboliczne (kwasica metaboliczna, mocznica).

W postaci zaawansowanej obserwuje się objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), do których może się dołączyć wstrząs posocznicowy. Posocznica moczowa wraz z objawami ze strony przewodu pokarmowego tworzy zespół septyczny.

Posocznica moczowa jest wskazaniem do hospitalizacji chorego. Leczenie posocznicy jest leczeniem wielokierunkowym.

Polega na antybiotykoterapii o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego (cefalo- sporyny II i III generacji, aminoglikozydy, karbapenemy), podawaniu leków sercowo-naczyniowych, przywróceniu perfuzji tkanek obwodowych, utrzymaniu perfuzji narządów ważnych dla życia (serce, mózg, nerki, płuca).

Pomimo stosowania właściwego leczenia, śmiertelność w zespole septycznym wynosi 10-60%. Dawkowanie leków w ZUM u chorych z niewydolnością nerek wymaga dostosowania dawki do stopnia upośledzenia wydolności nerek (tab. 5).

Dawkowanie leków w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy

Podsumowanie

Diagnostyka oraz leczenie ZUM to problem złożony, często wymagaj ący specjalistycznego, wielokierunkowego postępowania, nierzadko w warunkach szpitalnych. Postępowanie u chorych na ZUM różni się zasadniczo w poszczególnych grupach chorych.

Różnice wynikają z odrębności anatomicznych i czynnościowych związanych z płcią, wiekiem i współwystępowaniem innych chorób lub zaburzeń rozwojowych. Nierzadko diagnostyka i leczenie ZUM wymagają współpracy kilku specjalistów. Nie można bagatelizować zakażeń układu moczowego i sprowadzać jedynie do leczenia odkażającego.

Nierzadko prawid łowo przeprowadzona diagnostyka i właściwe, specjalistyczne leczenie umożliwiają uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego i zapobiegają nawrotom choroby.

Piśmiennictwo:

  1. Pellowe C, Pratt R: Catheter-associated urinary tract infections: primary care guidelines. Nurs Times 2004; 100(2): 53-55.
  2. Hooton TM: The current management strategies for community-acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 2003; 17(2): 303-332.
  3. Orenstei R, Wong ES: Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician 1999; 59(5): 1225-1237.
  4. McLaughlin SP, Carson CC: Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 2004; 88(2): 417-429.
  5. Kinane DF, Blackwell CC, Brettle PP, Weir DM, Winstanley FP, Eltor RA: AB0 blood group, secretor state and susceptability in recurrent UTI in woman. 1982 Jul 3; 285(6334): 7-9.
  6. MacLean AB: UTI in pragnancy. Br J Urol 1997; 80 (supl 1):10-14.
  7. Stamm WE: UTIs in young men. Infectiology. Bergan T (ed). Basel:Karger, 1997; 46-47.
  8. Vorland LH, Carlson K, Aalen ODD: An epidemiological survay of UTIs among autpatients in Northern Norvay. Scand J Infect Dis 1985; 17: 272.
  9. Krzeski T.: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa 1985: 165-178.
  10. Ooi ST, Frazee SA., Gardner WG: Management of asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Ann Pharmacother; 2004; 38(3): 490-493.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*