Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Zamrożony bark” to inaczej zarostowe zapalenie torebki stawowej (po angielsku: „frozen shoulder„). To jednostka chorobowa dotykająca w większym stopniu kobiety oraz osoby intensywnie uprawiające sport.

W artykule znajdziesz:

Co to jest zamrożony bark?

Zamrożony bark charakteryzuje się występującym uciążliwym bólem i ograniczoną ruchomością. Jest to dolegliwość znacząco utrudniająca codzienne funkcjonowanie. Z czasem może doprowadzić do przewlekłego uszkodzenia barku, w wyniku czego zmniejsza się jego ruchomość, siła i stabilność.

Staw barkowy – budowa

Jaka jest anatomia stawu barkowego? Gdzie umiejscowiona jest torebka stawowa?

Staw barkowy składa się z kilku stawów, takich jak:

  • staw ramienny
  • staw barkowo – obojczykowy
  • staw mostkowo – obojczykowy
  • staw łopatkowo – żebrowy

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Staw ramienny otacza torebka stawowa, która jest dodatkowo wzmocniona więzadłami. Natomiast ruch w stawie jest możliwy dzięki zespołowi ścięgien mięśni rotatorów. Umiejscowione są one wokół głowy kości ramiennej.

Jedną z przyczyn występowania dolegliwości bólowych barku jest zapalenie torebki stawowej czyli zamrożony bark. Wśród pozostałych można wyróżnić:

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny

Jakie są przyczyny powstania zamrożonego barku?

Zarostowe zapalenie torebki stawowej charakteryzuje się obecnością zrostów torebki stawowej stawu ramiennego, które ograniczają ogólną objętość przestrzeni stawowej. Zrosty te powodują bolesne ograniczenia ruchów czynnych i biernych w stawie we wszystkich płaszczyznach.

Zarostowe zapalenie torebki stawowej ma związek z takimi chorobami wewnętrznymi jak:

  • cukrzyca,
  • nadczynność tarczycy,
  • choroba niedokrwienna serca,
  • zapalenie stawów,
  • spondyloza szyjna.

Za przyczyny powstania zamrożonego barku uznaje się także wcześniej przebyte urazy, unieruchomienia i zabiegi w okolicy barku.

Zamrożony bark – diagnostyka

W celu zdiagnozowania zamrożonego barku przeprowadza się badanie fizykalne, podczas którego stwierdza się utratę biernej rotacji zewnętrznej. Ułatwia to odróżnienie schorzenia od dolegliwości w stożku rotatorów. Lekarz z pewnością skieruje nas również na badanie USG lub badanie rezonansowe. W badaniu RTG nie będzie widać żadnych zmian.

Zamrożony bark – objawy

Jakie są objawy zamrożonego barku?

Zamrożony bark to schorzenie w dużym stopniu ograniczające codzienne czynności. Pacjenci odczuwają przede wszystkim silny, promieniujący ból. Towarzyszy mu sztywność oraz ograniczenie ruchomości w stawie.

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Zarostowe zapalenie torebki stawowej – przebieg

Można wyróżnić trzy fazy rozwoju zamrożonego barku.

Faza zamrażania (3 – 6 miesięcy)

  • faza ostra
  • występują silne dolegliwości bólowe
  • pojawia się stopniowe ograniczenie ruchomości
  • ból nasila się głównie w nocy

Faza zamrożenia (3 – 18 miesięcy)

  • ból powoli ustępuje
  • następuje ograniczenie aktywności fizycznej
  • występuje postępujące sztywnienie

Faza rozmrażania (3 – 6 miesięcy)

  • faza cofania się dolegliwości
  • następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych
  • pacjent wraca do pełnej ruchomości

Zamrożony bark – postępowanie

Co robić z zamrożonym barkiem?

Wybór metody leczenia zamrożonego barku często zależy od fazy schorzenia. Bardzo ważne, aby jak najszybciej zgłosić się do lekarza i nie lekceważyć objawów – dzięki temu proces leczenia będzie o wiele krótszy.

W fazie zamrażania barku podejmuje się leczenie zachowawcze. Polega ono głównie na zabiegach fizjoterapeutycznych oraz na wprowadzeniu farmakologii  – stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Wśród zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu barku zamrożonego można wyróżnić:

  • falę uderzeniową,
  • okłady z pokruszonego lodu, kriożele, w późniejszej fazie również po ćwiczeniach,
  • ultradźwięki lub fonoforezę – stopniowe zwiększanie dawki dostosowane do możliwości obciążeń termicznych tkanki,
  • pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości – stopniowe zwiększanie dawki dostosowane do możliwości obciążeń termicznych tkanki,
  • pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości (magnetoterapia),
  • światło widzialne spolaryzowane białe lub koloroterapia światło czerwone,
  • biostymulacje laserową lub laser wysokoenergetyczny,
  • krioterapię,
  • prądy TENS, prądy średniej częstotliwości – parametry dostosowane do celów terapii (zmniejszenie bólu, usprawnienie krążenia, stymulacja mięśni).

Rehabilitacja zamrożonego barku – ćwiczenia

Kiedy ból barku jest już mniejszy, pacjent może rozpocząć rehabilitację z wykorzystaniem ćwiczeń. W początkowym etapie są to lekkie ćwiczenia rozciągające oraz stymulujące. Wraz z postępowaniem procesu leczenia, terapeuta może wprowadzić ćwiczenia oporowe, wzmacniające siłę mięśniową. Terapia manualna ma na celu poprawę elastyczności torebki stawowej oraz ruchomości w stawie.

Jeżeli rehabilitacja nie przynosi oczekiwanych efektów wskazany jest zabieg chirurgiczny.

Zamrożony bark – leczenie falą uderzeniową

Jedną z zalecanych metod w leczeniu zapalanie torebki stawowej jest fala uderzeniowa. Jakie są parametry zabiegu falą uderzeniową ?

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Więcej na temat metodyki zabiegu fala uderzeniową: METODYKA ZABIEGU

Bark zamrożony – leczenie – film

Zobacz jak wygląda zabieg falą uderzeniową !

Poczytaj o pozostałych schorzeniach leczonych za pomocą fali uderzeniowej:

  • Łokieć tenisisty
  • Entezopatia więzadła rzepki

Zarastające zapalenie torebki stawowej

Torebka stawowa to osłona stawu łącząca powierzchnie stawowe kości. Składa się z dwóch warstw:

  • błony włóknistej – zewnętrznej (grubej i mocnej, zbudowanej głównie z włókien kolagenowych)
  • błony maziowej – wewnętrznej (cienkiej i delikatnej). Błona maziowa wytwarza maź (płyn stawowy), który wypełnia przestrzenie międzykostne i zmniejsza tarcie.

Zarastające zapalenie torebki stawowej to schorzenie, w którym dochodzi do bardzo dużego odczynu zapalnego w torebce stawowej. Prowadzi to do zwłóknienia zewnętrznej warstwy torebki (błony włóknistej), co z kolei prowadzi do ograniczenia ruchomości (sztywność barku –  tzw. bark zamrożony).

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie

Przyczyny

Zarastające zapalenie torebki stawowej może mieć dwie przyczyny:

  • przyczyny ogólnoustrojowe, np. zwykła infekcja wirusowa (najczęściej występująca przyczyna) lub nieswoiste reaktywne zapalenia stawów (choroby z grupy chorób reumatycznych). Infekcja wirusowa może mieć miejsce nawet około 8 tygodni przed wystąpieniem objawów zarastającego zapalenia torebki stawowej.
  • uraz – mechaniczne uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych w stawie ramiennym. Najczęściej przyczyną wyjściową jest zapalenie lub uszkodzenie bicepsa, które powoduje drażnienie torebki, a tym samym prowadzi do masywnego odczynu zapalnego.

Objawy

Bardzo silny ból, rozlany po całym barku, nasilający się w nocy i przy ruchach barku. Z czasem dochodzi do zesztywnienia barku, a tym samym do ograniczonej ruchomości stawu.

Zapalenie torebki stawowej przebiega w dwóch fazach:

W tej fazie dolegliwości bólowe są najostrzejsze, występują bóle nocne. Faza ta trwa najczęściej 4-6 tygodni. Przy nieprawidłowo prowadzonym leczeniu ta faza może trwać dłużej, nawet do 6 miesięcy.

Dolegliwości bólowe zmniejszają się, wygasają bóle nocne, ale pozostaje ograniczenie ruchomości.

Diagnostyka

  • wywiad lekarski
  • badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
  • rentgen (celem wykluczenia innych schorzeń barku)
  • badanie rozstrzygające: usg lub rezonans magnetyczny

Leczenie

Rodzaj leczenia zależy od fazy choroby w jakiej znajduje się pacjent.

Fazę ostrą, która charakteryzuje się występowaniem bóli nocnych, leczy się stosując:

  • unieruchomienie w ortezie przez 2-4 tygodnie
  • leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
  • maści przeciwzapalne i przeciwbólowe
  • fizykoterapię: krioterapię, jonoforezę
  • czasami podaje się sterydowy lek przeciwzapalny w formie zastrzyku do stawu

Najważniejsze, aby pacjent w fazie ostrej nie wykonywał żadnych ćwiczeń i pozostawił kończynę w unieruchomieniu. Ruch zaostrza stan i powoduje wydłużenie procesu leczenia.

Leczenie operacyjne w fazie ostrej jest błędem.

Po wygaszeniu fazy ostrej (za ten moment uznaje się ustanie bóli nocnych) lekarz zleca próby rozćwiczenia torebki stawowej (kinezoterapia). Jeśli powrócą wtedy bóle nocne, oznacza to, że faza ostra nie jest jeszcze zakończona i należy ponownie unieruchomić kończynę na okres 2-4 tygodni i przyjmować leki przeciwzapalne.

Wizyty kontrolne u lekarza powinny odbywać się co 2-4 tygodnie, co pozwala na bieżąco monitorować stan pacjenta i wprowadzić ewentualne zmiany w leczeniu. Po ostatecznym ustąpieniu bóli nocnych lekarz zleca kinezoterapię (ćwiczenia mające na celu rozćwiczenie torebki stawowej).

Kinezoterapia trwa około 3-4 miesięcy, czasem pół roku.

W przypadku, gdy kinezoterapia okaże się nieskuteczna i dojdzie do zesztywnienia barku (bark zamrożony) lekarz proponuje leczenie operacyjne. Ryzyko wystąpienia zesztywnienia po wygaszeniu fazy ostrej jest mniejsze, gdy pacjent szybko zgłosi się do lekarza po wystąpieniu pierwszych objawów.

Leczenie operacyjne wykonuje się artroskopowo. Polega ono na przecięciu torebki stawowej, czyli kapsulotomii, co powoduje zwiększenie możliwości ruchowych. Po operacji należy szybko rozpocząć kinezoterapię (najlepiej w ramach stacjonarnej rehabilitacji w szpitalu).

W przypadku zaniechania ćwiczeń może dojść do zbliznowacenia torebki stawowej i nawrotu schorzenia.

Czasem w przypadku uszkodzenia mechanicznego konieczne jest leczenie dwuetapowe. Takie leczenie dwuetapowe musi być zastosowane wtedy, gdy zapalenie torebki stawowej jest zainicjowane uszkodzeniami struktur śródstawowych, wymagających naprawy chirurgicznej. W  większości tych uszkodzeń po naprawie chirurgicznej wymagane jest unieruchomienie przez 2-3 dni do tygodnia.

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog

Zapalenie kaletki maziowej – przyczyny i leczenie

           Kaletka maziowa jest jednym z wytworów błony maziowej. Ma postać łącznotkankowej torebki o budowie pęcherzykowatej. Główną funkcją kaletki maziowej jest wytwarzanie mazi oraz zmniejszanie tarcia pomiędzy brzuścem mięśniowym a kością i powierzchniami stawowymi. Posiada więc gładką, obficie nawilżoną powierzchnię.

Zapalenie kaletki maziowej

            Zapalenie kaletki maziowej jest rodzajem stanu zapalnego tkanek, w którym dochodzi do wytworzenia procesów zapalnych w łącznotkankowych elementach błony maziowej.

Kaletka maziowa produkuje maź, która jest śliską substancją, będącą swoistym smarem podczas tarcia mięśni i ścięgien o kość w trakcie wykonywania ruchu, a także powierzchni stawowych względem siebie.

Leia também:  Płytki sen i problemy z zaśnięciem – o czym świadczą te zaburzenia snu?

Stan zapalny powoduje ograniczenie funkcji kaletki maziowej, a tym samym wywołuje objawy chorobowe i negatywnie wpływa na sprawność układu ruchu. Do zapalenia najczęściej dochodzi w obszarze stawu łokciowego, barkowego, biodrowego oraz kolanowego.

Przyczyny stanu zapalnego kaletki maziowej

            Do zapalenia kaletek maziowych dochodzi najczęściej na podłożu przeciążenia w skutek długotrwałego utrzymywania części ciała w nienaturalnej pozycji. Ruch w stawie oraz ślizg mięśni odbywa się wówczas nieprawidłowo, a wielokrotne jego powtarzanie skutkuje wystąpieniem stanu zapalnego.

Dotyczy to osób wykonujących pracę biurową, w trakcie której układają kończyny górne w nietypowych pozycjach, a także sportowców na skutek przeciążeń treningowych. Ryzyko wystąpienia zapalenia rośnie u osób, które w swoich treningach pomijają rozgrzewkę.

Wykonanie nagłego ruchu przez mięśnie niewłaściwie przygotowane do wysiłku bardzo często bywa przyczyną zapalenia.

Odnotowuje się także zapalenia kaletki maziowej, których przyczyną są infekcje np. gruźlica. W grupie ryzyka są także osoby, u których zdiagnozowano choroby reumatyczne tj.

RZS (reumatoidalne zapalenie stawów), ŁZS (łuszczycowe zapalenie stawów), dnę moczanową lub inne choroby i zwyrodnienia stawowe.

Inne sytuacje w jakich może dojść do zapalenia kaletki to noszenie zbyt ciasnych butów (zapalenie kaletki ścięgna Achillesa), długotrwałe siedzenie na twardym podłożu (zapalenie kaletki kulszowej), a także zbyt długie klęczenie (zapalenie kaletki podrzepkowej) nazywane tzw. kolanem pokojówki.

Objawy zapalenia kaletki maziowej

W obszarze toczącego się w kaletce maziowej stanu zapalnego występuje tkliwość palpacyjna i ból. Podczas spoczynku ból ma charakter sztywności, a podczas ruchu dochodzi do jego nasilenia.

W wielu przypadkach objawom bólowym towarzyszy obrzęk i wysięk w postaci zbiornika wypełnionego treścią zapalną. W przebiegu zapalenia dochodzi do ograniczenia ruchomości i dysfunkcji układu ruchu. Diagnostyka zapalenia kaletki maziowej oparta jest na dokładnym badaniu fizykalnym oraz wywiadzie.

Wykonuje się także badania obrazowe tj. RTG oraz USG. W przypadku infekcji zaleca się wykonanie posiewu.

Metody leczenia zapalenia kaletki maziowej

            Leczenie oparte jest na działaniach ograniczających stan zapalny w tkankach. W tym celu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz zabiegi fizykalne.

Standardowo wykonywane zabiegi z zakresu medycyny fizykalnej to magnetoterapia, laseroterapia, sonoterapia o działaniu przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym oraz krioterapia, łagodząca ból.

Konieczne jest także ograniczenie aktywności fizycznej i stopniowe wdrażanie specjalistycznych ćwiczeń. Stosuje się także metody terapii mięśniowo-powięziowej.

Przy nawracających stanach zapalnych oraz braku poprawy w leczeniu zachowawczym zaleca się wykonanie zabiegu operacyjnego, który polega na nakłuwaniu zmienionej chorobowo kaletki w celu usunięcia płynu i zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Zapalenie torebki stawowej – przyczyny, objawy, leczenie Autor: mgr Kaja Kwiatkowska

Fizjoterapeutka, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Posiada 7-letni staż w zawodzie fizjoterapeutki oparty na pracy z pacjentami ortopedycznymi, urazowymi oraz sportowcami. Ukończyła liczne szkolenia z zakresu terapii manualnej oraz specjalistycznych form ćwiczeń ruchowych.

Zobacz artykuły tego autora

Fizjosport – Bark zamrożony – Zarostowe zapalenie torebki stawowej

  • Elastyczne plastry kinesiotaping dzięki specjalnej aplikacji na skórze łagodzą ból, zmniejszają napięcie, pomagają w pracy mięśni oraz redukują obrzęki i siniaki poprawiając drenaż limfatyczny. zobacz więcej
  • Doznałeś kontuzji lub urazu i chcesz uniknąć operacji? A może jesteś już po zabiegu operacyjnym i chcesz szybko wrócić do zdrowia? Przyjdź do nas a my zajmiemy się Twoim zdrowiem. zobacz więcej
  • Skuteczna walka z bólem poprzez zwiększenie mikrokrążenia, poprawienie metabolizmu komórkowego, przyspieszenie procesu regeneracji, rozluźnienie mięśni i powięzi oraz usuwanie zrostów na tkance łącznej. zobacz więcej
  • Cierpisz na bóle kręgosłupa? Znamy skuteczne metody fizjoterapeutyczne aby Ci pomóc! zobacz więcej

Termin „bark zamrożony” to określenie bolesnej utraty ruchów w stawie ramiennym. Bardziej fachowa nazwa tego schorzenia to zarostowe zapalenie torebki stawowej.

Pacjenci cierpiący na bark zamrożony doznają bolesnego ograniczenia zarówno czynnych jak i biernych ruchów w stawie barkowym we wszystkich płaszczyznach lub całkowitej utraty ruchów w tym stawie. Schorzenie to występuję najczęściej u ludzi w wieku 40-60 lat, częściej u kobiet i często dotyczy lewego stawu barkowego.

Zarostowe zapalenie torebki stawowej występuję częściej u cukrzyków, można też rozpoznać zależność między występowaniem barku zamrożonego a zaburzeniami tarczycy, chorobą niedokrwienną serca lub zapaleniem stawów. Bark zamrożony może również rozwinąć się po urazach stawu barkowego, operacji w rejonie obręczy barkowej lub po złamaniach.

W niektórych przypadkach powstanie barku zamrożonego może nastąpić po tzw. „zawianiu barku”. Najważniejszym rozpoznaniem barku zamrożonego jest ograniczenie (brak) biernej rotacji zewnętrznej, co ułatwia odróżnienie tego schorzenia od dolegliwości w stożku rotatorów.

W przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej można wyróżnić trzy klasyczne okresy. Długość każdego z nich jest różna, typowo jednak okres pierwszy trwa 3-6 miesięcy, drugi 3-18 miesięcy, a trzeci utrzymuje się 3-6 miesięcy.

  • Okres pierwszy – faza zamarzania – cechuje ją występowanie pobolewania w barku. Ból zwykle nasila się nocą oraz podczas ruchów barkiem, którym może towarzyszyć uczucie dyskomfortu promieniującego do ramienia. Pacjent często nie jest w stanie przypomnieć sobie konkretnego urazu, przyczyny powstania dolegliwości. Dolegliwość narastają powodując coraz większy ból i ograniczenie zakresu ruchu. Większość pacjentów ustawia rękę w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej. Niestety wielu pacjentów „leczonych” jest unieruchomieniem, co tylko nasila proces „zarastania” torebki stawowej barku.
  • Drugi okres – faza postępującego sztywnienia – W tym czasie na ogół słabnie ból spoczynkowy, a pacjentowi pozostaje ograniczenie ruchomości we wszystkich płaszczyznach. Prowadzi to do dużego upośledzenia codziennych czynności takich jak: zapinanie biustonosza, sięganie do tylnej kieszeni spodni, czesanie lub mycie. Wszystkie te czynności wywołują ostry ból wskutek ograniczeń, jakie stawia przykurczona torebka stawowa. Częstym zjawiskiem jest ból występujący w nocy!
  • Okres trzeci – cofania się dolegliwości (faza topnienia) – w tej fazie następuję powolne odzyskiwanie ruchomości w stawie barkowym. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach nie dochodzi do odzyskania pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu.

Leczenie Mimo, że zarostowe zapalenie torebki stawowej uznaje się za proces „samoograniczający”, może on na wiele miesięcy lub nawet lat poważnie zaburzyć funkcjonowanie pacjenta. Uzasadnia to podjęcie dynamicznego leczenie fizjoterapeutycznego.

Rehabilitacja powinna obejmować program powolnego usprawniania pacjenta, mający na celu przeciwdziałać ograniczeniom ruchu związanym z tworzeniem się zrostów na torebce stawowej.

Istotnym elementem rehabilitacji barku zamrożonego jest stosowanie terapii manualnej oraz metod reedukacji nerwowomięśniowej (PNF) aby przywrócić prawidłowy zakres i wzorzec ruchu.

Postępowanie terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego

W leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego, które wiąże się z bólem oraz ograniczoną ruchomością stawu ramiennego i obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi, dużą rolę odgrywają fizjoterapia i terapia manualna. Celem postępowania terapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego, a także poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw.

Zarostowe zapalenie stawu ramiennego lub zamrożony bark (adhesive capsulitis; frozen shoulder syndrome) jest patologicznym stanem wynikającym z zapalenia torebki stawowej oraz błony maziowej, które prowadzi do sklejeń w obrębie powierzchni stawowych, a także zbliznowaceń i zwłóknień kompleksu więzadłowo-torebkowego.

Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji [1], natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. Choroba ta częściej występuje wśród kobiet pomiędzy 40. a 60. rokiem życia [2] i w 20–30% przypadków może mieć charakter obustronny [3].

Nieznacznie częściej zmiany mogą rozwijać się w obrębie stawu ramiennego kończyny niedominującej [4]. Etiologia choroby jest nieznana. Zgodnie z klasyfikacją ICD zarostowe zapalenie torebki stawowej może być podzielone na dwa rodzaje, w zależności od przyczyny.

Wyróżnia się więc postać pierwotną, w której nie można wyodrębnić żadnej oczywistej przyczyny układowej lub urazowej oraz postać wtórną podzieloną na trzy podgrupy: układową, rzekomą i rzeczywistą [5] (zdj. 1). Postać wtórna układowa jest bardziej powszechna u pacjentów z procesami chorobowymi o podłożu powiązanym z tkanką łączną.

Postać wtórna rzekoma dotyczy tych pacjentów, u których patologia nie jest bezpośrednio związana z ramieniem, natomiast postać rzeczywista wtórna opisuje tę grupę pacjentów, u których występuje patologia struktur i tkanek stawu ramienno-łopatkowego [6–8]. 

Przebieg choroby

Reeves po przeanalizowaniu naturalnego przebiegu zamrożonego barku wyodrębnił trzy następujące po sobie fazy: bólu, sztywności oraz zdrowienia [9]. Hannafin i Chiaia opisali cztery fazy, uwzględniając zmiany artroskopowe, kliniczne oraz histologiczne [10] (schemat 1). Faza I, przedzarostowa, charakteryzuje się łagodnym rumieniem zapalnym błony maziowej.

Pacjenci zazwyczaj prezentują łagodny ból w końcowym zakresie ruchu. Faza II, ostrego zarastania lub „zamrażania”, charakteryzuje się zgrubiałą i zaczerwienioną błoną maziową. Pacjenci zazwyczaj odczuwają duży dyskomfort i znacznego stopnia ból blisko końcowego zakresu ruchu.

Leia também:  Zmiany na paznokciach – na jakie choroby paznokci mogą wskazywać?

Faza III, włóknienia lub „zamrożenia”, charakteryzuje się słabszym zapaleniem błony maziowej, ale bardziej rozwiniętymi zwłóknieniami i adhezjami. Pacjenci zgłaszają znaczną sztywność z niewielkim bólem. W fazie IV, „rozmrażania”, obserwuje się znaczne restrykcje torebkowe bez zapalenia błony maziowej.

Pacjenci w tej fazie prezentują bezbolesną sztywność i zakres ruchu, który stopniowo się poprawia. Łączny czas trwania wszystkich faz wynosi 12–42 miesięcy, przy średnim czasie 30 miesięcy. Dłuższa faza zamrażania może być związana z dłuższą fazą odmrażania.

Pomimo przekonania, że dochodzi do samoistnego i spontanicznego wyzdrowienia, u ponad 50% pacjentów nawet do siedmiu lat po ustąpieniu głównych objawów ciągle mogą się utrzymywać umiarkowane dolegliwości bólowe i sztywność stawu ramiennego oraz związane z tym deficyty funkcjonalne [11].

Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji, natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. 

Tabela 1. Fazy zarostowego zapalenia stawu ramiennego

Etap choroby Cechy charakterystyczne
Faza I
  • Czas trwania objawów: 0–3 miesięcy
  • Ból podczas czynnego oraz biernego ruchu
  • Ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane zapalenie błony maziowej, głównie w przednio-górnej części torebki stawowej
Faza II
  • Czas trwania objawów: 3–9 miesięcy
  • Przewlekły ból podczas czynnego i biernego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane, uszypołowane zapalenie błony maziowej
Faza III
  • Czas trwania objawów: 9–15 miesięcy
  • Niewielki ból z wyjątkiem końcowego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie ruchu z torebkowym oporem końcowym
  • Artroskopia wykazuje brak przerostu naczyń krwionośnych, szczątkowe zwłóknienia błony maziowej oraz zmniejszoną objętość torebki stawowej
Faza IV
  • Czas trwania objawów: 15–24 miesięcy
  • Niewielki ból
  • Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu

Objawy kliniczne

Ból oraz ograniczona ruchomość stawu ramiennego wraz z obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi są najbardziej charakterystycznymi objawami dla zarostowego zapalenia stawu ramiennego.

Najbardziej ograniczonymi ruchami stawu ramiennego są czynna i bierna rotacja zewnętrzna oraz odwodzenie [12]. Przyczyną tego ograniczenia może być kilka występujących razem lub oddzielnie zmian w obrębie stawu ramienno-łopatkowego, tj.

obkurczenie torebki stawowej stawu, obkurczenie tkanek miękkich oraz obkurczenie zachyłka pachowego.

Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. Wspomniane zmiany funkcjonalne w obrębie łopatki mogą się utrzymywać pomimo poprawy ruchomości stawu ramienno-łopatkowego [13].

Rozpoznanie

Nie ma jednoznacznego i złotego standardu wykorzystywanego do diagnozowania zamrożonego barku. Na chwilę obecną rozpoznanie jest stawiane głównie na podstawie: 

  • oceny klinicznej, 
  • wykluczenia innych patologii,
  • normalnego obrazu w badaniu rentgenowskim (RTG) stawu ramienno-łopatkowego [14]. 

W przypadku pierwotnego zamrożonego barku oraz niekiedy wtórnego w badaniu podmiotowym pacjenci opisują powtarzalne i charakterystyczne cechy, do których należą: zdradliwy początek, postępujące nasilenie dolegliwości bólowych oraz stopniowa utrata ruchomości.

Czasami niewielki uraz może pokrywać się z pierwszym rozpoznaniem przez pacjenta objawów. Ból najczęściej przybiera na intensywności w nocy, utrudniając sen, oraz w gwałtownych i skrajnych zakresach ruchu.

Większość pacjentów czuje się komfortowo podczas trzymania ramienia z boku przy ciele oraz podczas różnych czynności w środkowych zakresach ruchu [15].

Tabela 2. Klasyfikacja uwrażliwienia w zarostowym zapaleniu stawu ramiennego

Niskie uwrażliwienie Średnie uwrażliwienie Wysokie uwrażliwienie
Niski poziom bólu (≤ 3/10) Średni poziom bólu (4–6/10) Wysoki poziom bólu (≥ 7/10)
Brak bólu spoczynkowego i nocnego Przerywany ból spoczynkowy i nocny Stały ból spoczynkowy i nocny
Niska niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Średnia niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Wysoka niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS
Niewielki ból na końcu zakresu ruchu z dociskiem Ból na końcu zakresu ruchu Ból przed końcem zakresu ruchu
Ruch czynny taki sam jak bierny Ruch czynny podobny do ruchu biernego Ruch czynny mniejszy od biernego

W badaniu przedmiotowym stwierdza się równomiernie ograniczoną ruchomość bierną oraz czynną stawu ramienno-łopatkowego w kierunku rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia [12].

Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. 

Badania laboratoryjne nie wykazują obecności antygenu HLA B27, zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) ani podwyższonej szybkość sedymentacji erytrocytów (erythrocyte sedimentation rate – ESR) i są wykonywane głównie w celu wykluczenia innych patologii [4].

Diagnostykę obrazową przeprowadza się przede wszystkim w celu wykluczenia innych stanów, takich jak: zwichnięcie, zapalenie stawów, złamanie, jałową martwicę, kostniakomięsak, które również mogą boleśnie ograniczyć ruch i przypominać zamrożony bark.

Przy braku współistniejących patologii w RTG nie stwierdza się istotnych zmian, z wyjątkiem ewentualnej osteopenii okołostawowej, która jest efektem nieużywania kończyny górnej oraz wapniejącego zapalenia ścięgien.

Z kolei w MRI stwierdza się nieznaczne pogrubienie torebki stawowej oraz więzadła kruczo-ramiennego [4, 14].

Badanie funkcjonalne i planowanie terapii

Badanie funkcjonalne pacjenta z zarostowym zapaleniem stawu ramiennego powinno uwzględnić następujące elementy:

  • ocena czynnych oraz biernych ruchów fizjologicznych stawu ramienno-łopatkowego,
  • ocena kombinacji czynnych oraz biernych ruchów fizjologicznych stawu ramienno-łopatkowego, między innymi sięganie ręką za plecy oraz ponad głowę,
  • ocena biernych ruchów dodatkowych – translatorycznych stawu ramienno-łopatkowego oraz barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego,
  • ocena rytmu ramienno-łopatkowego oraz stopnia dyskinezy łopatki,
  • ocena palpacyjna tkliwości mięśni i bruzd międzymięśniowych,
  • ocena siły mięśniowej mięśnia stożka rotatorów oraz obręczy barkowej,
  • ocena stopnia niepełnosprawności poprzez kwestionariusze DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Score) lub PSS (Penn Shoulder Score).

Bardzo istotnym elementem jest rozpoznanie stopnia podrażnienia tkanek, ponieważ bezpośrednio determinuje to sposób postępowania terapeutycznego. Wyróżnia się trzy specyficzne czynniki, na które warto zwrócić uwagę, zwłaszcza w badaniu podmiotowym. Pierwszym jest możliwość przespania nocy.

Wskazuje to na mniejsze podrażnienie, co odpowiada fazie III. Drugim czynnikiem jest dominacja bólu lub sztywności. Większa sztywność również będzie odpowiadała fazie III. Trzecim czynnikiem jest zmiana objawów na przestrzeni kilku tygodni.

Poprawa może wskazywać na zmniejszone podrażnienie, a tym samym na przechodzenie choroby z fazy II do III [15].

Tabela 3. Strategia postępowania terapeutycznego na podstawie stopnia uwrażliwienia

Niskie uwrażliwienie Średnie uwrażliwienie Wysokie uwrażliwienie
Ćwiczenia zakresu ruchu W końcowym zakresie ruchu  z dociskiem W czynnym zakresie ruchu W bezbolesnym i biernym zakresie ruchu
Techniki manualne Mobilizacje w submaksymalnym zakresie ruchu o charakterze ciągłym Mobilizacje w submaksymalnym zakresie ruchu o charakterze oscylacyjnym Mobilizacje w aktualnej pozycji spoczynkowej stawu o charakterze oscylacyjnym
Trening oporowy Od małego do dużego oporu zewnętrznego Nie stosuje się Nie stosuje się
Inne procedury Brak Brak Śródstawowe zastrzyki  z kortykosteroidów 
Trening czynności  funkcjonalnych  Wysoce wymagające czynności  Podstawowe czynności Brak
Modyfikacja codziennej  aktywności Niewymagana  Wymagana Wymagana
Edukacja pacjenta Obecna Obecna Obecna

W podejmowaniu decyzji związanych z doborem interwencji terapeutycznych przydatna jest również klasyfikacja oparta na stopniu uwrażliwienia pacjenta (tab. 2). Ocena uwrażliwienia uwzględnia ból, zakres ruchomości oraz stopień niepełnosprawności.

Pacjenci z wysokim uwrażliwieniem przede wszystkim uskarżają się na ból sprzyjający ograniczeniu ruchomości, a tym samym większej niepełnosprawności. Ta grupa pacjentów zdecydowanie częściej zgłasza ból, a nie sztywność jako główny problem.

Pacjenci z niskim uwrażliwieniem mają małą intensywność bólu oraz torebkowy opór końcowy bez bólu lub z niewielkim bólem, przez co czynna i bierna ruchomość są sobie równe, a niepełnosprawność jest niewielka. Głównym problemem zgłaszanym przez pacjentów jest raczej sztywność niż ból [15].

Postępowanie terapeutyczne

Głównymi celami postępowania terapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego oraz poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw. Decyzja o tym, który z nich i w jaki sposób będzie realizowany u danego pacjenta, jest podejmowana na podstawie stopnia uwrażliwienia (tab. 3) [15].

W przypadku wysokiego uwrażliwienia priorytetem jest zmniejszenie uwrażliwienia receptorów w obrębie stawu, co ma spowodować zmniejszanie intensywności bólu oraz obronnego napięcia mięśniowego, a tym samym umożliwić podtrzymanie aktualnego i bezbolesnego zakresu ruchu. W tym celu mogą być stosowane różnego rodzaju techniki pracy z tkankami miękkimi (zdj. 1–7).

Ponadto warte rozważenia są mobilizacje przeciwbólowe, które powinny być wykonywane oscylacyjnie z niewielką częstotliwością w aktualnej pozycji spoczynkowej. W celu podtrzymywania aktualnego dla tego stopnia uwrażliwienia zakresu ruchu pacjenci mogą wykonywać ćwiczenia bierne w bezbolesnym zakresie ruchu.

W miarę ustępowania dolegliwości bólowych oraz dominacji sztywności stawu terapia zostaje przekierowana na odbudowę pełnej ruchomości stawu ramiennego. Stosowane interwencje terapeutyczne powinny stymulować wydłużanie zwłókniałych tkanek miękkich.

Najlepiej udokumentowanymi sposobami zwiększania zakresu ruchu są manualne mobilizacje stawów z ruchem oraz w końcowym zakresie ruchu, które powinny być wykonywane w wysokim stopniu napięcia torebki stawowej (zdj. 8–12) [16, 17].

Decyzja o przebiegu programu terapeutycznego podejmowana jest na podstawie odpowiedzi klinicznej na stosowane interwencje w bieżącej sesji terapeutycznej oraz  w odstępach pomiędzy kolejnymi. 

Leia também:  Świąd skóry – dlaczego swędzi skóra?

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na optymalną częstotliwość wizyt terapeutycznych. Decyzja o przebiegu programu terapeutycznego podejmowana jest na podstawie odpowiedzi klinicznej na stosowane interwencje w bieżącej sesji terapeutycznej oraz w odstępach pomiędzy kolejnymi.

Niemniej można przyjąć, że pacjenci ze średnim oraz dużym uwrażliwieniem, którzy demonstrują bólowe ograniczenie ruchomości i jej zmianę w zakresie 10–15° po sesji terapeutycznej, powinni korzystać z indywidualnej i nadzorowanej terapii częściej, do dwóch razy w tygodniu.

Z kolei pacjenci z niskim uwrażliwieniem mogą odbywać jedną sesję w tygodniu lub nawet na dwa tygodnie.

Istotne znaczenie ma również indywidualnie opracowany program autoterapii, który powinien być realizowany przez pacjenta w celu utrzymania efektów terapeutycznych oraz przygotowania do kolejnej sesji terapeutycznej [15]. 

1. Masaż funkcyjny części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu 

Pozycja wyjściowa pacjenta: Pacjent leży na boku zdrowym; po stronie chorej nieznaczne zgięcie w łokciu, głowa w nieznacznym skłonie w bok w stronę zdrową oraz rotacją w stronę przeciwnąPozycja wyjściowa terapeuty: Terapeuta stoi z przodu pacjentaMiejsce kontaktu/lokalizacja siły: W przypadku pracy na lewym ramieniu lewa ręka terapeuty nasadą dłoni wywiera nacisk w głąb części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu. Prawa dłoń terapeuty chwyta dookoła łokcia pacjentaWykonanie techniki/aplikacja siły: Utrzymując nacisk na mięsień, terapeuta wykonuje bierną depresję obręczy barkowej. Po wybraniu całego ruchu następuje bierny powrót do pozycji wyjściowej bez nacisku na tkanki miękkie  

2. Masaż funkcyjny mięśnia nadgrzebieniowego 

Pozycja wyjściowa pacjenta: Pacjent leży na boku zdrowym; po stronie chorej zgięcie w łokciu do 90 stopni, pełne odwiedzenie w stawie ramiennym oraz depresja obręczy barkowejPozycja wyjściowa terapeuty: Terapeuta stoi z przodu pacjentaMiejsce kontaktu/lokalizacja siły: W przypadku pracy na lewym ramieniu lewa ręka terapeuty nasadą dłoni wywiera nacisk w głąb mięśnia nadgrzebieniowego. Prawa dłoń terapeuty chwyta dookoła łokcia pacjentaWykonanie techniki/aplikacja siły: Utrzymując nacisk na mięsień, terapeuta wykonuje bierne pr…

Co zyskasz, kupując prenumeratę?

  • 10 wydań czasopisma “Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja”
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • …i wiele więcej!

Sprawdź

Zespół zamrożonego barku – przyczyny, diagnoza, rehabilitacja

Zamrożony bark (nazywany również jako zespół zamrożonego barku) to bolesna dolegliwość tego stawu, która uniemożliwia swobodne poruszanie ramieniem. Czym jeszcze charakteryzuje się zamrożony bark i jak sobie z nim radzić? Tego dowiesz się w dzisiejszym artykule. Zapraszamy do lektury.

Zamrożony bark – czym jest?

Zespół zamrożonego barku (zarostowe zapalenie torebki stawowej) jest częstym schorzeniem, w którym torebka stawowa barku i więzadła otaczające staw kurczą się, ograniczając jego mobilność.

Bark zamrożony cechuje się przede wszystkim bardzo dużym ograniczeniem w poruszaniu stawem barkowym oraz narastającym bólem. Uniemożliwia to wykonywanie codziennych czynności, co znacząco obniża funkcjonowanie.

Nieleczony zamrożony bark może być przyczyną przewlekłego uszkodzenia tego stawu, co przekłada się na mniejszą ruchomość, stabilność i siłę barku. 

Dolegliwość ta zazwyczaj dotyczy tylko jednego stawu, ale sporadycznie zdarza się obustronnie. Staw ramienno-łopatkowy jest stawem kulistym, w którym okrągła głowa kości ramiennej idealnie pasuje do wklęsłości panewki łopatki.

Najczęstszą przyczyną powstawania zespołu zamrożonego barku jest zapalenie kaletki podbarkowej. Powoduje ono, że przestrzeń pomiędzy powierzchniami stawowymi zmniejsza się, pozostawiając mniej miejsca zapewniającego swobodę ruchów.

W związku z tym bark usztywnia się, a ruchy bywają bardzo bolesne.

Schorzenie najczęściej występuje u osób pomiędzy 40. a 60. rokiem  życia – u kobiet częściej niż u mężczyzn.

Zamrożony bark – przyczyny

Przyczyna zespołu zamrożonego barku nie jest w pełni zrozumiała, a w niektórych przypadkach jest niemożliwa do zidentyfikowania. Wśród przyczyn powstawania zamrożonego barku wymienia się jednak przebyte wcześniej urazy, zabiegi oraz unieruchomienia w okolicy stawu barkowego. Zarostowe zapalenie torebki stawowej ma związek jednak z niektórymi chorobami takimi jak m.in.:

  • choroba niedokrwienna serca,
  • zapalenie stawów,
  • cukrzyca,
  • nadczynność tarczycy.

Jakie są czynniki ryzyka?

Zamrożony bark występuje najczęściej w rezultacie urazów wtórnych. Istnieją jednak pewne czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia tej dolegliwości. Oprócz chorób reumatycznych, zakażeń, zapaleń i zwyrodnień wymienić można także:

  • wiek – powyżej 40 lat,
  • płeć – 70% osób chorych stanowią kobiety,
  • ostatnio przebyta operację lub złamanie ramienia – unieruchomienie może spowodować usztywnienie ramion,
  • cukrzycę – od dwóch do czterech razy bardziej osoby z cukrzycą są narażone na rozwój zamrożonego barku z nieznanych powodów, a objawy mogą być bardziej nasilone,
  • przebyty udar mózgu,
  • nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
  • choroby układu krążenia (choroby serca). 

Jakie są objawy?

Najbardziej powszechnym objawem zamrożonego barku jest uporczywy ból i sztywnienie stawu barkowego. Oznaki i objawy rozwijają się stopniowo, zazwyczaj w trzech etapach. Objawy nasilają się stopniowo i zazwyczaj zanikają w ciągu jednego roku.

Zamrożony bark – etapy choroby

Bolesny etap – staw staje się sztywny i bardzo bolesny podczas ruchu. Zakres ruch staje się zdecydowanie ograniczony. Ból nasila się zazwyczaj podczas ruchu i w nocy. Okres ten trwa od 1 do 8 tygodni.

Etap zamrożenia – staw staje się coraz bardziej sztywny, poważnie ogranicza się zakres ruchu. Ból może się nie zmniejszać, ale zazwyczaj nie pogarsza się. Faza zamrożenia trwa od 9 do 16 miesięcy.

Etap rozmrażania – zakres ruchów w stawie zaczyna się poprawiać. Ból może zanikać, ale od czasu do czasu nawraca. Ostatnia faza trwa zazwyczaj od 12 do 40 tygodni.

Jak zdiagnozować zespół zamrożonego barku?

Dobry lekarz potrafi zdiagnozować tę chorobę barku na podstawie objawów i badania przedmiotowego, zwracając szczególną uwagę na przebieg rozwoju reakcji bólowej i zakresy poszczególnych ruchów.

Problemy strukturalne można wykryć tylko przy pomocy testów obrazowania, takich jak USG lub MRI.

Jakie są możliwości leczenia barku?

Celem leczenia barku jest do łagodzenie bólu i zachowanie jego mobilności i elastyczności tkanek otaczających staw. Jednakże odzyskiwanie fizjologicznego zakresu ruchów może być powolne. Co ważne – w przypadku tej dolegliwości nie należy lekceważyć pierwszych objawów.

Szybka wizyta u lekarza i fizjoterapeuty pozwoli na wczesne podjęcie działań, dzięki którym powrót do zdrowia będzie szybszy. Zajęcia fizjoterapeutyczne oraz ćwiczenia na zamrożony bark ze specjalistą polegają najczęściej na pracy na punktach spustowych, bruzdach mięśniowych, głębokim masażu czy terapii manualnej.

Zamrożony bark ćwiczenia to nie wszystko, co obejmuje możliwości leczenia. Wśród pozostałych sposobów znajdują się m.in.:

  • środki przeciwbólowe – by złagodzić objawy bólu,
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, paracetamol, kodeina – by ograniczyć zapalenie,
  • mobilizacja tkanek miękkich otaczających staw i obręcz barkową – działania zmniejszające doznania bólowe i uelastyczniające mięśnie, zapobiega narastaniu sztywnienia stawu,
  • mobilizacja stawu ramienno-łopatkowego i łopatki – działania prowadzone przez fizjoterapeutę, mają na celu utrzymanie i poprawę zakresu ruchów a co za tym idzie zmniejszenie bólu,
  • ćwiczenia – częste, delikatne ćwiczenia, prowadzone przez doświadczonego terapeutę mogą zapobiec, a nawet odwrócić sztywność w stawie,
  • okłady gorące lub zimne – pomagają zmniejszyć ból i obrzęk. Często pomocne jest, aby stosować je naprzemiennie w zależności od tego, jak pacjent reaguje na tego typu metody,
  • iniekcje z kortykosteroidów – rodzaj hormonów steroidowych, które zmniejszają ból i obrzęk. Kortykosteroidy mogą być wstrzykiwane do stawu barkowego w celu złagodzenia bólu, zwłaszcza w „fazie” narastania bolesnych objawów. Jednak częste powtarzanie tego typu zastrzyków nie jest wskazane, gdyż mogą one spowodować uszkodzenie barku,
  • artroskopia barku – mało inwazyjny rodzaj zabiegu wykorzystywany w niewielkim odsetku przypadków, aby usunąć tkankę bliznowatą lub zrosty.

Najczęściej objawy choroby ograniczają się tylko do stawu barkowego, ale niekiedy dochodzi do wytworzenia tzw. zespołu szyjno-barkowego.

Wówczas dolegliwości płynące z kręgosłupa szyjnego nakładają się na bóle typowe dla zamrożonego barku i dolegliwości odczuwane przez pacjenta potęgują się. W takim wypadku lekarz zaproponuje odpowiednią opcję w zależności od nasilenia objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Jeśli wystąpi sztywność w stawie barkowym, zalecane jest, aby zwrócić się do lekarza i fizjoterapeuty wcześniej niż później, aby uniknąć trwałego usztywnienia stawu.

Zamrożony bark – jak zapobiegać nawrotowi dolegliwości?

W niektórych przypadkach zdarza się, że występuje nawrót dolegliwości. Odpowiednia rehabilitacja i profilaktyka pourazowa oraz pooperacyjna to metody, które zapobiegają występowaniu wtórnego zamrożonego barku.

Należy pamiętać, że utrzymywanie prawidłowej postawy, ostrożne wykonywanie codziennych czynności oraz nieobciążanie barku to klucz do powrotu do zdrowia, a także uniknięcia problemów związanych z nawrotem zespołu zamrożonego barku.

Zespół specjalistów FitMedica zaprasza pacjentów z tego rodzaju problemem. Nasza wiedza i doświadczenie pomogą skutecznie wrócić do zdrowia i poprawnego funkcjonowania. Zapraszamy.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*