Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

małopłytkowość immunologiczna, małopłytkowość aloimmunologiczna noworodków, splenektomia

Krzepnięcie krwi jest procesem prowadzącym do powstania stabilnego czopu płytkowo-fibrynowego w miejscu uszkodzonego naczynia. Proces ten ma charakter reakcji kaskadowej. W wyniku uszkodzenia śródbłonka naczynia krwionośnego następuje pobudzanie poszczególnych etapów krzepnięcia krwi.

 W pierwszej kolejności następuje obkurczanie naczynia krwionośnego, a następnie stworzenie czopu płytkowego, co nazywamy pierwotnym mechanizmem krzepnięcia. W następnym etapie tworzy się skrzep fibrynowy, co określamy mianem wtórnego mechanizmu krzepnięcia.

 W pierwotnym mechanizmie krzepnięcia zasadniczą rolę odgrywają płytki krwi, które przyczepiają się do miejsca uszkodzenia i wydzielają różne związki biologicznie czynne ułatwiające ich agregację i tworzenie czopu płytkowego. Jeśli dojdzie do jakiegokolwiek zaburzenia tego procesu, u pacjenta pojawiają się objawy tzw.

skazy krwotocznej lub choroby zakrzepowej. Zaburzenia dotyczące krwinek płytkowych u dzieci dzieli się na:

  • • skazy małopłytkowe (małopłytkowość)
  • • stany związane z nieprawidłową funkcją płytek
  • • nadpłytkowość
  • Małopłytkowość należy do najczęstszych skaz krwotocznych u dzieci i powstaje w wyniku działania trzech mechanizmów: upośledzonego wytwarzania krwinek płytkowych, ich zwiększonego niszczenia lub zużycia i nieprawidłowego rozmieszczenia.1,2

Definicja i podział małopłytkowości

Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

Tabela 1. Stany przebiegające ze współistniejącą małopłytkowością

Zazwyczaj o małopłytkowości mówimy wówczas, gdy liczba płytek krwi obwodowej spada poniżej 100×109/l. Jeśli liczba płytek krwi spadnie poniżej 30×109/l, wówczas możemy mówić o ciężkiej postaci choroby.

Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) jest schorzeniem, w którym małopłytkowość jest spowodowana obwodowym niszczeniem płytek przez mechanizmy immunologiczne.

Według rekomendacji ustalonych przez międzynarodowy panel ekspertów w 2009 roku3 ta nazwa choroby powinna być obecnie używana zamiast stosowanej dotychczas: samoistna skaza małopłytkowa (idiopathic thrombocytopenic purpura, z tym samym akronimem: ITP).

Chociaż ta choroba występująca dość często u dzieci jest znana od wielu lat, w dalszym ciągu nie do końca poznane są wszystkie aspekty patogenezy, a metody leczenia wciąż są dyskutowane przez ekspertów.

2,4 Na podstawie wieloletnich prac badawczych i obserwacji powstało kilka opracowań o charakterze wytycznych, takich jak np. rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii lub Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów.

5-8 Zasadniczo małopłytkowość immunologiczną możemy rozpoznać wówczas, gdy stwierdzamy objawy skazy krwotocznej u dotychczas zdrowego i niewykazującego przy tym innych objawów chorobowych dziecka, a w badaniu morfotycznym krwi stwierdza się zmniejszoną liczbę płytek krwi przy prawidłowych wartościach pozostałych elementów krwi. Trzeba jednak pamiętać, że ten opis może być charakterystyczny również dla wielu innych schorzeń i czasami tylko bardzo szczegółowe badania pozwalają je wykluczyć i ustalić rozpoznanie ITP (tab. 1).

Pod względem czasu trwania ITP dzielimy na postać ostrą, w której małopłytkowość utrzymuje się krócej niż 6 miesięcy, i przewlekłą, utrzymującą się ponad 6 miesięcy. Ostra ITP ma często tendencję do samoistnego ustępowania i nie występuje w niej duże ryzyko krwawienia.

 U około 25% dzieci z małopłytkowością remisje zdarzają się jednak po ponad 6 miesiącach trwania choroby, co podważa sens tej klasyfikacji.4 W przewlekłej ITP proces autoimmunologiczny prowadzący do destrukcji płytek często może prowadzić do znaczących problemów klinicznych.

9 Z tego krótkiego przeglądu można wysnuć wniosek, że ITP jest chorobą heterogenną, biorąc pod uwagę jej patogenezę, obraz kliniczny, przebieg naturalny, a także wskaźniki odpowiedzi na leczenie.

W związku z tym w 2007 roku międzynarodowa grupa ekspertów hematologii spotkała się w Vicenza (Włochy) i dokonała standaryzacji terminologii, definicji i kryteriów przebiegu choroby.

3 Zgodnie z tymi nowymi rekomendacjami opublikowanymi w 2009 roku pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) została zdefiniowana jako choroba autoimmunologiczna, charakteryzująca się izolowaną trombocytopenią z obwodową liczbą płytek poniżej 100×109/l przy braku innych przyczyn lub chorób, które mogą być związane z małopłytkowością.

Zamiast określenia ostra ITP dla wszystkich przypadków w pierwszych 3 miesiącach po rozpoznaniu powinno się używać określenia nowo rozpoznana ITP.

Chorzy, u których stwierdza się małopłytkowość między 3 a 12 miesiącem od rozpoznania, powinni być klasyfikowani jako chorzy z przetrwałą ITP, a określenie przewlekła ITP powinno być używane w odniesieniu do tych, u których małopłytkowość utrzymuje się ponad 12 miesięcy. Określenie wtórna ITP powinno być używane w odniesieniu do wszystkich form małopłytkowości spowodowanej mechanizmem immunologicznym, oprócz pierwotnej ITP.3,4

Rozpoznanie

We wszystkich aktualnych rekomendacjach podkreślana jest rola dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego u dziecka z nowo rozpoznaną ITP.2,4-6,8 Choroba zaczyna się najczęściej ostrym epizodem. Na skórze i błonach śluzowych pojawiają się punkcikowate wybroczyny, niekiedy podskórne wylewy krwawe.

Krwawienia mogą występować na całej powierzchni błony śluzowej i najczęściej są to krwawienia z nosa, znacznie rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. W małopłytkowości samoistnej nie stwierdza się powiększenia ani węzłów chłonnych, ani narządów wewnętrznych.

 W przypadku stwierdzenia ich powiększenia należy brać pod uwagę małopłytkowość objawową. Po około 7-14 dniach objawy skazy krwotocznej najczęściej zaczynają się zmniejszać. Warto przy tym zauważyć, że u ok.

10% całkowicie zdrowych dzieci można wybadać koniuszek śledziony pod łukiem żebrowym i że objaw ten występujący samodzielnie nie wymaga skierowania dziecka na badania obrazowe jamy brzusznej, takie jak USG lub tomografia komputerowa.

Istotne jest natomiast precyzyjne badanie morfotyczne krwi obwodowej z rozmazem białokrwinkowym i liczbą płytek. Badania te powinny być wykonane przez doświadczonego diagnostę hematologii laboratoryjnej.

 U dziecka należy również wykonać badanie grupy krwi, test Coombsa (w przypadku rozważania terapii immunoglobuliną anty-D) oraz ilościowe badanie stężenia immunoglobulin. Wszystkie inne badania biochemiczne lub mikrobiologiczne (w tym również w kierunku Helicobacter pylori) są wymagane tylko w wybranych przypadkach dzieci z nowo rozpoznaną ITP i tylko wówczas, gdy istnieją kliniczne przesłanki do ich wykonania.3,4

Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

Tabela 2. Nietypowe objawy u dziecka z nowo rozpoznaną małopłytkowością

Obecnie eksperci są zgodni, że badanie szpiku nie jest konieczne u wszystkich dzieci z nowo rozpoznaną ITP, zwłaszcza jeśli planowane jest leczenie immunoglobuliną G.

4,6-8 U tych dzieci, które w leczeniu mają otrzymać steroidy, również nie ma konieczności aspiracji szpiku do badania, jeśli wywiad jest typowy i oprócz skórnych objawów małopłytkowości nie występują inne zmiany w badaniu przedmiotowym, a w badaniu morfotycznym krwi nie stwierdza się innych odchyleń od normy poza zmniejszoną liczbą płytek.

 U tych dzieci istnieje znikome prawdopodobieństwo ostrej białaczki, która mogłaby być zamaskowana przez zastosowane leczenie kortykosteroidami. Wszystkie opracowania zalecają pobranie szpiku u dzieci z nowym rozpoznaniem ITP i nietypowymi objawami (tab. 2).

Badania szpiku, a nawet wykonanie trepanobiopsji, dające lepszą ocenę megakariopoezy, wskazane są natomiast u dzieci ze stwierdzoną przewlekłą ITP, które wcześniej nie odpowiedziały właściwie na kortykosteroidy lub duże dawki dożylnej immunoglobuliny (IVIG) i mają zaplanowane inne formy terapii, w tym splenektomię.

Leia também:  Jakie Mieliscie Objawy Ciazy?

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne u dzieci z ITP wywołuje w dalszym ciągu szereg kontrowersji. Jest to głównie związane z brakiem wiarygodnych badań klinicznych u dzieci, które mogłyby stanowić podstawę rekomendacji leczenia.

 W typowych przypadkach nowo rozpoznanej ITP choroba występuje u dzieci w wieku przedszkolnym między 4 a 6 r.ż., które wcześniej były całkowicie zdrowe. W badaniu przedmiotowym można zazwyczaj stwierdzić skórne objawy ostrej małopłytkowości w postaci drobnych wybroczyn i krwawych podbiegnięć. U ok.

75% tych dzieci liczba płytek we krwi obwodowej wynosi poniżej 20×109/l i równocześnie w wywiadzie stwierdza się chorobę zakaźną w ciągu ostatnich 4 tygodni przed wystąpieniem małopłytkowości. Inne odchylenia w badaniu przedmiotowym oraz zmiany w obrazie morfotycznym krwi w tych przypadkach nie występują.

 U ok. 80% dzieci następuje pełna remisja choroby w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy od rozpoznania, niezależnie od zastosowanej strategii postępowania, tzn. albo postawy wyczekującej bez włączania leczenia, albo zastosowania jednej z metod leczenia farmakologicznego zwiększających liczbę płytek.

Dodatkowo znacząca liczba dzieci osiąga remisję później, między 6 a 12 miesiącem od rozpoznania.2-4,9,10

Małopłytkowość – odpowiednie leczenie szansą na aktywne życie społeczne i zawodowe

Specjalizacje, Kategorie, Działy Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

Źródło: mat press/MK

Autor: Marta Koblańska |Data: 21.03.2019

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to choroba, w której dochodzi do niewyjaśnionego innymi przyczynami spadku liczby płytek krwi we krwi obwodowej (poniżej 100000/ul) .

W efekcie pojawiają się objawy krwotoczne, charakterystyczne dla małopłytkowości. Każdy pacjent zmagający się z tą chorobą wymaga ustalenia indywidualnej ścieżki leczenia i kontroli choroby przez całe życie.

Ważne jest więc zapewnienie pacjentom właściwego leczenia, aby choroba nie wykluczała ich z życia społecznego.

Odpowiedź w morfologii krwi obwodowej Pierwotna małopłytkowość immunologiczna to nabyta choroba autoimmunologiczna. Diagnozuje się ją poprzez wykluczenie innych przyczyn małopłytkowości, opierając się w szczególności na wywiadzie z pacjentem, badaniu przedmiotowym, morfologii krwi i ocenie rozmazu krwi obwodowej. U osób po 60. roku życia, aby wykluczyć inne procesy chorobowe wykonuje się dodatkowo biopsję szpiku . Dlatego, jeśli obserwujemy u siebie lub u dziecka niepokojące objawy, powinniśmy udać się do lekarza, który może zlecić wykonanie morfologii krwi obwodowej. W Polsce rocznie rozpoznaje się 3,5 nowych przypadków na 100 0001. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna występuje u dzieci z częstością 4/100 000 zachorowań rocznie. Najczęściej występuje w grupie wiekowej 2-6 lat, równie często u dziewcząt jak i chłopców . Obecnie coraz częściej choroba diagnozowana jest nie tylko u ludzi młodych, ale i starszych .

Jakie objawy wiążą się z pierwotną małopłytkowością immunologiczną?

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna ma zwykle ostry początek, dominującymi objawami są pojawiające się na skórze i błonach śluzowych punkcikowate wybroczyny lub podskórne wylewy krwawe3. U pacjentów mogą pojawić się również krwawienia z błon śluzowych, nosa oraz dziąseł. Nasilenie krwawień zależne jest od stopnia małopłytkowości2. Na częstość i nasilenie powikłań krwotocznych mają wpływ także dodatkowe czynniki, jakimi są: wiek, zakażenia, niewydolność nerek, branie leków upośledzających układ hemostazy lub powodujących uszkodzenie śluzówki żołądka oraz narażający na urazy styl życia. Czynniki te powinny być uwzględniane przy podejmowaniu decyzji o wyborze właściwego postępowania.

Leczenie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej

Większość pacjentów z ITP wykazuje postać przewlekłą choroby, a leczenie skierowane jest na zwiększenie liczby płytek krwi do bezpiecznego poziomu i/lub zapobieganie krwawieniom. Celem leczenia jest utrzymanie liczby płytek krwi na poziomie > 30 x 103/ul2. Pacjenci z ITP nie zawsze wymagają leczenia farmakologicznego, w części przypadków przyjmuje się strategię „patrz i czekaj” (ang. watch and wait strategy)3, opartą na aktywnej obserwacji oraz regularnych wizytach kontrolnych. Celem leczenia pacjentów z pierwotną małopłytkowością immunologiczną jest również podniesienie jakości ich życia oraz umożliwienie wykonywania pracy zawodowej i aktywności społecznej bez narażenia na niebezpieczne krwawienia..

Badanie trombocytów. Kiedy należy je wykonać?

Trombocyty, czyli płytki krwi, obok białych i czerwonych krwinek, stanowią elementy morfotyczne krwi. Ich najważniejszą rolą jest udział w procesie krzepnięcia krwi. Trombocyty – norma i podstawowe badania – co warto wiedzieć?

Trombocyty i ich rola w organizmie

Płytki krwi (trombocyty, płytki Bizzozera, krwinki płytkowe) powstają w szpiku kostnym w procesie trombopoezy. Różnią się budową od innych komórek organizmu, gdyż nie posiadają jądra komórkowego. Są o wiele mniejsze od erytrocytów, ich wielkość dochodzi do 3 µm. Kształtem przypominają niewielkie dyski lub soczewki.

Powstają z dużych komórek szpiku kostnego – megakariocytów. Od megakariocytów oddzielają się fragmenty cytoplazmy, które są otoczone błoną komórkową, i to one tworzą płytki krwi. Trombocyty są stosunkowo krótko żyjącymi elementami morfotycznymi krwi  zdolnymi przetrwać ok. 10–12 dni.

Głównym zadaniem trombocytów jest udział w procesie krzepnięcia krwi. W przypadku przerwania ciągłości naczynia płytki krwi osiadają na macierzy podśródbłonkowej, zlepiają się ze sobą i tworzą czop płytkowy. Pozwala to na kontynuowanie procesu krzepnięcia.

Następnie z cząstek fibryny obecnych w osoczu krwi tworzą się włókna, między które wpadają trombocyty oraz erytrocyty, tworząc zwartą powłokę, czyli skrzep.

Innymi, poza udziałem w procesie krzepnięcia krwi, funkcjami trombocytów są: stymulacja wzrostu fibroblastów, stymulacja wzrostu komórek mięśni gładkich oraz naczyń.

Trombocyty – badanie i wskazania do jego wykonania

Poziom stężenia trombocytów określa się poprzez badanie morfologii krwi. Krew pobiera się najczęściej z żyły łokciowej, a wynik badania jest dostępny już po kilku godzinach.

Jakie objawy zawiązane są podwyższoną lub obniżoną liczbą płytek krwi? Prawidłowa liczba płytek krwi (zwana potocznie normą) u dorosłego człowieka to 150 000–400 000/μl, w tym płytki duże (o objętości >12 fl – femtolitrów) 70 000/µl, w późnym okresie ciąży nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie po porodzie.

Czy w przypadku małopłytkowości można wspomagać się dietą? Jeśli tak, to co jeść, aby podnieść płytki krwi? Istotne są potrawy bogate w kwas foliowy, witaminy z grupy B, witaminę C, D i K, a także żelazo i kwasy omega-3.

Warto pamiętać, że podniesienie liczby płytek krwi nie następuje natychmiastowo. Dobrze zbilansowaną dietę bogatą w mięso, ryby, mleko i jego przetwory oraz zielone warzywa należy stosować przez kilka tygodni, aby zobaczyć rezultaty.

Newsy

Przez ostatnie lata szereg prac badawczych znacznie poszerzyło zrozumienie idiopatycznych mechanizmów skazy płytkowej. Obecnie hematologia dysponuje dobrze opisanym mechanizmem immunologicznej skazy małopłytkowej (ITP), która może współwystępować z zakażeniami i niektórymi schorzeniami immunologicznymi przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki.

Leia também:  Sepsa U Noworodka Ile Trwa Leczenie?

TROMBOCYTOPENIA W PRZEWLEKŁEJ CHOROBIE WĄTROBY

Zaburzenia krzepnięcia są często występującym powikłaniem w przebiegu przewlekłej niewyrównanej choroby wątroby, jak i ostrej niewydolności wątroby.

Poza niedoborem osoczowych czynników krzepnięcia zespołu protrombiny, mogącym wynikać z obniżonej syntezy wątrobowej i niedoborów witaminy K, podstawowe znaczenie ma małopłytkowość.

Obserwowany podwyższony poziom białka adhezyjnego czynnika von Willebranda u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby może częściowo wyrównywać niedobór płytek lub ich upośledzoną funkcję [1].

Małopłytkowość (liczba płytek krwi < 150 000/μl) jest częstym powikłaniem w przebiegu przewlekłej choroby wątroby. W okresie marskości wątroby występuje u 76% chorych. W przeważającej części jest łagodna (> 75 000/μl – < 150 000/μl) i nie ma większego wpływu na leczenie.

Umiarkowana trombocytopenia (> 50 000/μl – < 75 000/μl) występuje u około 13% pacjentów z marskością wątroby, ale raczej rzadko jest przyczyną powikłań krwotocznych w trakcie inwazyjnych badań, takich jak biopsja wątroby, czy zabiegów chirurgicznych, w tym transplantacji wątroby.

Ciężka trombocytopenia (< 50 000/μl), która wymaga przetoczeń koncentratu płytek krwi, występuje w 1% przypadków marskości wątroby, ale w znaczący sposób zwiększa śmiertelność z powodu powikłań krwotocznych – samoistnych krwawień do ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego [2, 3].

Patogeneza małopłytkowości w chorobach wątroby jest wieloczynnikowa. Pierwszym z mechanizmów, odpowiedzialnym za małopłytkowość, tradycyjnie, jest nadmierne gromadzenie się płytek w powiększonej śledzionie w przebiegu nadciśnienia wrotnego, objaw hipersplenizmu.

Korekta nadciśnienia wrotnego jednak nie zawsze przywraca prawidłową liczbę płytek krwi obwodowej. U części chorych z przewlekłą chorobą wątroby bez powiększenia śledziony również współistnieje małopłytkowość.

Tak jak w przypadku niedokrwistości należy brać pod uwagę nadmierne niszczenie płytek i powstawanie przeciwciał w powiększonej śledzionie, jak i zjawisko rozcieńczenia w wyniku zwiększonej objętości osocza [4].

Sama wartość bezwzględna płytek to nie jedyny problem, także funkcja płytek może być upośledzona. U 40% chorych z marskością wątroby czas krwawienia jest wydłużony.

Znaczenie kliniczne tego faktu nadal jest nieznane, jak i to, czy czynniki płytkowe mogą być za niego odpowiedzialne. W przewlekłej chorobie wątroby dochodzi do zaburzeń w syntezie tromboksanu A2 i nieprawidłowości w budowie płytkowej glikoproteiny Ib.

Z powodu możliwych zaburzeń funkcji płytek nie jest rzeczą prostą oszacować ryzyko krwawienia u pacjentów z marskością wątroby [5].

Następnym czynnikiem odpowiedzialnym za małopłytkowość jest zmniejszona ich synteza przez szpik kostny. Supresja szpiku w zakresie syntezy płytek ma złożoną patogenezę i może mieć związek z przyczynami choroby wątroby, wśród których wymienia się szczególnie dwa: zakażenie HCV i alkoholizm [6, 7].

Podstawowym czynnikiem regulującym pracę szpiku w zakresie dojrzewania megakariocytów, syntezy i uwalnianiu przez nich płytek do krwi obwodowej jest cytokina zwana trombopoetyną.

Trombopoetyna (TPO) pierwotnie syntetyzowana w wątrobie, ale również w szpiku i nerkach, wiąże się z jej receptorem TPO-R obecnym na powierzchni komórek pnia, komórek progenitorowych dla megakariocytów, megakariocytów, jak i samych płytek.

Jej działanie jest wspomagane na różnych etapach trombopoezy przez inne cytokiny, takie jak IL-3, IL-11, erytropoetynę i czynnik stymulujący powstawanie kolonii granulocytów (G-CSF). TPO odpowiada nie tylko za prawidłowe powstawanie i uwalnianie płytek do krwi obwodowej, ale także za ich aktywację i prawidłowe działanie [8].

Zmniejszona synteza TPO u chorych z marskością wątroby współwystępuje z małopłytkowością. Skuteczne leczenie transplantacyjne lub embolizacja śledziony prowadzi do normalizacji obniżonego stężenia TPO. Gromadzenie się płytek w powiększonej śledzionie, prowadzące do ich nadmiernego niszczenia, prowadzi także do zmniejszonego stężenia TPO, co wtórnie dodatkowo pogłębia małopłytkowość [9].

Poza jednoznacznym zagrożeniem życia, jakim jest krwotok do światła przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego, u chorych z marskością wątroby istnieje trudne do oszacowania ryzyko krwawienia będącego powikłaniem procedur diagnostyczno-terapeutycznych.

Klasyczna przezskórna biopsja wątroby u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby związana jest jedynie z 0,3% powikłań krwotocznych. Większość lekarzy wykonujących biopsję wątroby wymaga liczby płytek > 80 000/μl a w przypadku biopsji laparoskopowej i przezszyjnej > 50 000/μl.

W przypadku zabiegów paracentezy dane są niejednoznaczne, od < 0,2% do 8% przypadków – z udokumentowaną zależnością od małej liczby płytek lub brakiem takiej zależności.

Większość danych literaturowych jest zgodna, że inwazyjne procedury, takie jak biopsja wątroby, paracenteza, nakłucie jamy opłucnowej czy zabiegi stomatologiczne mogą być wykonywane bezpiecznie u chorych z liczbą płytek > 50 000/μl z małym ryzykiem krwawienia. Poniżej tej wartości brak jasnych kryteriów, co do bezpieczeństwa zabiegów inwazyjnych [3].

IMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA

W 1996 roku Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne wydało wytyczne dotyczące rozpoznania i postępowania w przypadkach immunologicznej skazy małopłytkowej (immune trombocytopenic purpura – ITP).

Były one skierowane prawie wyłącznie do hematologów i dotyczyły głównie pierwotnych przyczyn idiopatycznej skazy małopłytkowej. Przez ostatnie lata powstało wiele prac, których wyniki znacznie poszerzyły zrozumienie wtórnej skazy małopłytkowej.

Pozostając w kręgu schorzeń układu trawiennego, Liebman i Stasi, dokonując w 2007 roku przeglądu literatury dotyczącej różnych przyczyn wtórnej immunologicznej skazy małopłytkowej, podkreślili znaczenie dwóch zakażeń: błony śluzowej żołądka spiralną Gram-ujemną bakterią Helicobacter pylori i zakażenia wirusem HCV, wywołującego przewlekłe zapalenie wątroby [10].

Występowanie zakażenia H. pylori wśród pacjentów z ITP nie różni się w porównaniu z ogólną populacją. W rozwoju ITP rozważa się krzyżową reakcję pomiędzy immunoglobuli nami związanymi z płytkami a białkiem CagA H. pylori.

Dobra odpowiedź płytkowa na leczenie eradykacyjne okazuje się być wysoka jedynie w pracach włoskich i japońskich, co tłumaczy się różnorodnością szczepów i różnym czasem trwania ITP. W rozpoznaniu zakażenia H. pylori zalecane są nieinwazyjne testy: oddechowy ze znakowanym 13C-mocznikiem i badanie kału w kierunku antygenu. Nie poleca się badania surowicy w kierunku przeciwciał.

Biorąc pod uwagę także dobrą tolerancję eradykacji w przypadku większości pacjentów, już na etapie wstępnego rozpoznania ITP należy rozważać diagnostykę i leczenie zakażenia H. pylori. Zakażenie HCV jest częstym zjawiskiem wśród pacjentów z ITP. Wymienia się wiele mechanizmów mogących wywołać trombocytopenię.

W okresie zaawansowanej choroby wątroby są to sekwestracja płytek w powiększonej śledzionie i niedostateczna synteza trombopoetyny. Poza tym bez choroby wątroby cząsteczki wirusa HCV mogą wiązać się z płytkami, istnieje także możliwość zakażenia płytek i megakariocytów, a powstałe przeciwciała anty-HCV, wiążąc się z komórkami mogą prowadzić do ich fagocytozy.

Leia também:  Jakie Sa Objawy Kamieni W Nerkach?

W trakcie zakażenia HCV dochodzi także do powstania przeciwciał przeciwko glikoproteinom płytkowym. Pozytywna odpowiedź płytkowa na zastosowane leczenie przeciwwirusowe występuje u około połowy dorosłych chorych. Leczenie ITP z zakażeniem HCV wymaga zmiany standardowej strategii terapeutycznej.

Leczeniem z wyboru powinno być skojarzone leczenie interferonem-alfa z jednoczesnym unikaniem tak długo, jak tylko jest to możliwe, steroidoterapii. Dotyczy to także przypadków bez cech uszkodzenia wątroby, ponieważ steroidoterapia mogłaby znacznie zwiększyć wiremię. Wszyscy pacjenci z przewlekłą trombocytopenią powinni być przesiewowo badani w kierunku zakażenia HCV [10, 11].

Poza ustalonymi, powyżej wymienionymi, czynnikami zakaźnymi w piśmiennictwie wymienia się jeszcze wiele innych przyczyn wtórnej ITP. Olen i wsp. w badaniach kohortowych dzieci w Szwecji wykazali współwystępowanie choroby trzewnej i ITP, jednocześnie wskazując na potrzebę badania markerów celiakii wśród tych pacjentów [12].

Sakai i wsp. opisali w 2001 roku przypadek pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych powikłanego ITP u 66-letniej pacjentki, u której przeprowadzono skuteczną transpl antację wątroby z normalizacją zaburzeń płytkowych [13].

Taylor i wsp. dokonali przeglądu przypadków i literatury dotyczącej przypadków trombocytopenii u pacjentów po transplantacji wątroby. Przejściowe obniżenie liczby płytek występuje w pierwszych 2 tygodniach u ok. 50% pacjentów, po czym w przeciągu kolejnych 4 tygodni stopniowo normalizuje się.

W późniejszym okresie może pojawić się powikłanie o charakterze immunologicznym. ITP po transplantacji wątroby rzadko występuje, ale może prowadzić do ciężkiej trombocytopenii < 15 000/μl. W leczeniu steroidoterapia i wlewy dożylne immunoglobulin są skuteczne w ok.

50%, w pozostałej części przypadków dla uzyskania trwałej remisji konieczne jest zastosowanie leczenia rituksimabem (przeciwciałem anty-CD 20), a w wybranych przypadkach usunięcie śledziony [14].

Opisano także przypadki współwystępowania autoimmunologicznego zapalenia wątroby i ITP skutecznie leczone rituksimabem [15].

W piśmiennictwie autorzy japońscy opisali kilka przypadków autoimmunologicznego zapalenia trzustki powikłanego ITP z obecnością IgG4, mogących reagować z niespecyfi cznymi antygenami zarówno trzustki, jak i płytek krwi [16].

Idiopatyczna skaza płytkowa została także opisana w szeregu przypadków nieswoistych zapaleń jelit: wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna.

Diagnostyka różnicowa trombocytopenii w kierunku ITP jest szczególnie ważna w ciężkich ostrych zaostrzeniach tych chorób, po wykluczeniu działania ubocznego salicylanów, azatiopryny, infekcji wirusowych i DIC.

Steroidooporne, zagrażające życiu przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego powikłane trombocytopenią, przypuszczalnie o charakterze ITP, mogą być wskazaniem do usunięcia jelita grubego [17]. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna przyczyną współwystępowania ITP oprócz mechanizmów immunologicznych jest predyspozycja genetyczna.

Współczesne leczenie immunosupresyjne skierowane przeciwko TNF-alfa również obarczone jest ryzykiem trombocytopenii. Chociaż choroby zapalne jelit nie są częstą przyczyną trombocytopenii, to jednak w przypadkach ITP z towarzyszącą utratą masy ciała, zaburzeniami rytmu wypróżnień i nietypowymi dolegliwościami z jamy brzusznej współistnienie choroby Leśniowskiego-Crohna powinno być brane pod uwagę [18].

PRÓBY LECZENIA TROMBOCYTOPENII

Łagodna i umiarkowana małopłytkowość nie stanowią większego zagrożenia dla chorego z przewlekłą chorobą wątroby. Ciężka małopłytkowość wymaga podjęcia próby leczenia.

Obecnie dostępne metody postępowania w przypadku ciężkiej małopłytkowości to przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych, embolizacja tętnicy śledzionowej, usunięcie śledziony lub zmniejszenie nadciśnienia wrotnego poprzez założenie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego wrotno-systemowego shuntu (treasury inflation protected securiteies – TIPS).

Trzy ostatnie metody nie są wolne od groźnych powikłań i nie dają pewności zmniejszenia małopłytkowości po ich zastosowaniu. W przypadku wskazań do przetoczeń koncentratów płytkowych u osób z chorobą wątroby brak jednoznacznych kryteriów, takich na przykład, jakie istnieją w przypadku powikłań chemio- i radioterapii u pacjentów nowotworowych.

Wskazania są uzależnione od stanu danego pacjenta, np. przy braku dodatkowych powikłań poza samą małopłytkowością mogą pojawić się dopiero przy wartościach < 10 000/μl. Co innego w przypadku chorego po operacji, z wysoką gorączką, zakażeniem lub dużego stopnia powiększeniem śledziony.

W wymienionych sytuacjach wskazania mogą być już na poziomie 50 000/μl, a nawet 100 000/μl.

Przetoczenie koncentratu płytek ma też swoje ograniczenia i powikłania: gorączka, alergiczne reakcje, potrzeba hospitalizacji, przeładowanie żelazem przy przewlekłym przetaczaniu, ryzyko zakażenia, oporność z uwagi na alloimmunizację w zakresie HLA (do 40% pacjentów) i oczywiście koszty.

Ponadto nigdy nie dają całkowitej pewności uzyskania dostatecznego efektywnego poziomu płytek, szczególnie w przypadkach znacznego zagrożenia krwotokiem [3, 19]. W tej sytuacji racjonalnym postępowaniem byłoby pobudzenie i zwiększenie produkcji płytek. Obecnie prace badawcze koncentrują się na kilku substancjach, które swoiście mogłyby pobudzać aktywność TPO, by skutecznie zapobiegać i leczyć małopłytkowość u chorych nie tylko z przewlekłą chorobą wątroby. Do najważniejszych należą rekombinowana IL-11, agoniści TPO-R, rekombinowana TPO i mimetyki TPO.

Rekombinowana ludzka L-11 (rhIL-11) została zaakceptowana przez FDA do profilaktyki ciężkiej trombocytopenii w trakcie chemioterapii litych guzów. Próby zastosowania skojarzonego leczenia rhIL-11 u chorych leczonych IFN z powodu przewlekłego zapalenia wątroby HCV, u których wystąpiła trombocytopenia pozwoliły na utrzymanie w trakcie leczenia bezpiecznego poziomu płytek > 40 000/μl [20].

Eltrombopag jest małą niepeptydową molekułą podawaną doustnie, która łącząc się z TPO-R, działa jako jego agonista, aktywując wewnątrzkomórkowy mechanizm pobudzający proliferację megakariocytów, ich różnicowanie i produkcję płytek krwi.

Zwiększenie liczby płytek jest zależne od dawki leku.

Eltrombopag jest obecnie badany w przypadku chorych z wtórną ITP w trakcie leczenia zakażenia HCV, u chorych z wyrównaną funkcją wątroby, umożliwiając dokończenie skutecznego leczenia przeciwwirusowego [21].

Rekombinowana ludzka TPO (rhTPO) oraz pegylowany rekombinowany ludzki czynnik wzrostu i rozwoju megakariocytów (PEG-rhMGDF) to kolejne aktywne biologicznie czynniki powstałe dzięki inżynierii genetycznej, które są już badane w próbach klinicznych.

Wyniki tych badań wskazują na istotne statystycznie zwiększenie się liczby płytek w wyniku ich zastosowania, ale nie zawsze z możliwością zaniechania przetoczeń koncentratów płytkowych.

Jednak w przypadku PEG-rh-MGDF pojawiło się ryzyko powstania przeciwciał neutralizujących z możliwością reakcji krzyżowych z endogenną TPO i z ciężką trombocytopenią. Lek ten wycofano z prób klinicznych.

Obecnie trwają wstępne prace nad oceną kliniczną innych substancji, nazwanych mimetykami TPO. Zachowują zdolność reagowania z TPO-R, a są pozbawione homologicznej sekwencji z TPO i nie powinny wzbudzać powstania autoprzeciwciał [3].

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*