Mukopolisacharydoza – typy, rodzaje, badania i rokowanie

MPS stanowi wielkie wyzwanie dla medycyny. Chorzy na mukopolisacharydozę na pierwszy rzut oka wyglądają jak osoby niskorosłe. To jednak poważna, wielonarządowa choroba o ciężkim przebiegu, która poważnie zagraża życiu! Jak rozpoznać MPS i jak ją leczyć?

[aktualizacja: 07’2020]

Mukopolisacharydoza – rzadka, genetyczna choroba o ciężkim przebiegu! Co wiemy o MPS?

Mukopolisacharydoza (MPS) to choroba wielonarządowa trudna do diagnozy i leczenia. Osobę chorą na to rzadkie schorzenie na pierwszy rzut oka ocenić, jako niskorosłą.

MPS jest jednak chorobą, która atakuje wiele narządów stwarzając poważne zagrożenie dla życia! Niestety ta przypadłość dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych i nie ma prostego wyjaśnienia podłoża jej występowania.

Mukopolisacharydoza (MPS) to choroba metaboliczna, w której dochodzi do nadmiernego gromadzenia w różnych tkankach związków zwanych mukopolisacharydami.

Kluczową rolę w przypadku MPS odgrywa wnikliwa obserwacja pacjenta i rzetelnie przeprowadzony wywiad lekarski, który może nasunąć właściwe rozpoznanie! To podstawa do dalszego postępowania diagnostycznego i holistycznego podejścia do leczenia mukopolisacharydozy.

Za przyczynę występowania MPS uznaje się wadę metabolizmu, na skutek której w organizmie dochodzi do kumulowania się mukopolisacharydów uszkadzających komórki i narządy.

W przebiegu mukopolisacharydozy organizm nie jest w stanie wytwarzać wystarczającej ilości enzymów odpowiedzialnych za rozkładanie mukopolisacharydów. Dotychczas zidentyfikowano 11 różnych niedoborów enzymatycznych, które powodują siedem odrębnych MPS. W wyniku niedoboru enzymu w lizosomach wielu komórek organizmu gromadzą się związki chemiczne GAG (glikozaminoglikany).

Na skutek gromadzenia się glikozaminoglikanów dochodzi do uszkodzeń narządów.

W efekcie dochodzi do zaburzeń funkcjonowania komórek, co może powodować uszkodzenia narządów takich jak: serce, kości, stawy, układ oddechowy i układ nerwowy.

Nieprawidłowości mogą być widoczne od razu po urodzeniu, jednak ich objawy rozwijają się powoli na skutek postępujących uszkodzeń! Skutki kumulacji GAG mogą być różne w różnych MPS. W wielu przypadkach występują cechy kliniczne o różnym stopniu nasilenia.

Warto wiedzieć, że każde zaburzenie może obejmować szeroki wachlarz nasilenia klinicznego. MPS może przyjmować postać wolno postępującą (co nie oznacza łagodniejszego przebiegu) lub postać charakteryzującą się szybszą progresją.

Mukopolisacharydoza – choroba wieloukładowa o szeregu pozornie nie związanych ze sobą objawów!

U tego samego pacjenta mogą współwystępować objawy kliniczne w różnym stopniu ciężkości.

Zwykle są to: choroby serca, niedobór wzrostu, zmętnienie rogówki, zaburzenia widzenia, sztywność i bóle stawów, głuchota, częste zakażenia ucha oraz znaczące zajęcie układu kostnego (ręka szponiasta, dysostosis multiplex).

Ponadto MPS objawia się również: zespołem zaburzeń kostnych, przepukliną pępkową i pachwinową, uciskiem promieniowo-szczytowo-potylicznym oraz niższą przewidywalną długością życia.

Zaburzenia kostne, takie jak szablowata kość łokciowa i skolioza, widoczne w badaniach RTG, stanowią wspólny mianownik wszystkich postaci MPS.

Mukopolisacharydoza charakteryzuje się również zaburzeniami wieloukładowymi:

• sztywność stawów (dla wszystkich typów MPS za wyjątkiem MPS IV, gdzie występuje wiotkość stawów),
• choroba zastawkowa serca,
• niskorosłość,
• niestabilność kręgosłupa szyjnego,
• ucisk rdzenia kręgowego,
• choroby układu oddechowego,
• utrata słuchu,
• zmętnienie rogówki,
• nieprawidłowości stomatologiczne,
• upośledzona wytrzymałość fizyczna.

Warto zwrócić uwagę, że we większości przypadków mukopolisacharydozy upośledzenie intelektualne nie dotyczy MPS IV i VI. Osoby te często cechuje wręcz błyskotliwa inteligencja pozwalająca osiągać sukcesy edukacyjne i zawodowe.

Jednym z najważniejszych aspektów MPS jest fakt, że choroba wiąże się z różnorodnymi fenotypami.

Oznacza to, że ta sama choroba może przybierać różne postacie. U niektórych pacjentów nasilone objawy występują już od najwcześniejszych lat życia, u innych natomiast objawy postępują powoli. U pacjentów z wolno postępującymi postaciami choroby występują zmiany tkankach o zróżnicowanym nasileniu, w związku z czym mukopolisacharydoza może być trudna w rozpoznaniu.

Oznacza to także mniejsze możliwości leczenia i mniejsze szanse na poprawę stanu pacjenta, zwłaszcza w przypadku objawów kardiologicznych! Z tego powodu zawsze konieczna jest całościowa ocena pacjenta z uwzględnieniem wszystkich aspektów mukopolisacharydozy.

W szczególności istotne są: jakość życia, funkcjonowanie kończyn oraz związana z tym mobilność i wytrzymałość, a także zdolność do samodzielnego funkcjonowania.

Diagnostyka mukopolisacharydozy

Diagnozowanie mukopolisacharydozy odbywa się w oparciu o wyniki kliniczne w połączeniu z wynikami badań laboratoryjnych.

Diagnozę można potwierdzić wyłącznie za pośrednictwem odpowiednich badań laboratoryjnych, takich jak analiza aktywności enzymu. Złotym standardem są testy aktywności enzymatycznej, wymagane w ramach programów lekowych.

 W niektórych programach oprócz testu enzymatycznego wymagany jest również test molekularny.

Rozpoznanie mukopolisacharydozy wymaga wykonania odpowiednich badań klinicznych i laboratoryjnych.

Wstępną i najprostszą metodą diagnostyczną jest ilościowe oznaczenie mukopolisacharydów w moczu oraz określenie ich rodzaju. Zastosowanie mają różne metody ilościowe (np.

test bibułowy, test zmętnieniowy) i jakościowe (np. elektroforezę). Ilość mukopolisacharydów w moczu (zarówno osób chorych, jak i zdrowych) zależy od wieku pacjenta, stężenia moczu oraz wielu innych czynników.

Niekiedy badanie należy powtórzyć, aby mogło być w pełni miarodajne.

Dodatkową metodą stosowaną w niektórych przypadkach mukopolisacharydozy, np. do określenia nosicielstwa, jest identyfikacja mutacji, czyli analiza DNA izolowanego np. z krwi pacjenta.

W zależności od tego, który enzym nie działa lub działa źle, gromadzą się różne mukopolisacharydy, co prowadzi do rozróżnienia kilku typów mukopolisacharydoz określanych jako:

• Zespół Hurlera (MPS IH), Hurlera-Scheiego (MPS IH/S) i Scheiego (MPS IS)
• Choroba Hunter (MPS II)
• Syndrom Sanfilippo (MPS III)
• Choroba Morquio (MPS IV)
• Zespół Maroteaux-Lamy’ego (MPS VI)
• Zespół Sly’a (MPS VII)
• Choroba Natowicza (MPS IX) – obecnie uznawana za najrzadszy ze wszystkich typów MPS

Choroby rzadkie na świecie i w Polsce. Możliwości leczenia mukopolisacharydozy

Obecnie znanych jest na świecie ponad 6 000 różnych chorób rzadkich, które dotykają sumarycznie od 6% do 8% populacji. Populacja Polska wynosi 38,2 mln osób, z czego 2,3 – 3 mln jest dotknięta chorobami rzadkimi. Dla porównania ok. 2 mln osób choruje w Polsce na cukrzycę.

Z medycznego punktu widzenia dostrzegalne są jedynie te choroby rzadkie, które są leczone przy użyciu leków, a to stanowi tylko 5% populacji dla pozostałych, czyli dla 95% nie ma terapii farmakologicznej!

Z legislacyjnego punktu widzenia choroby rzadkie są niezauważone, ponieważ brakuje jakichkolwiek ustawowych regulacji uwzględniających ich specyfikę. Polska jest krajem, w którym odnotowuje się najniższy poziom refundacji leków sierocych w UE, wykorzystywanych w leczeniu chorób rzadkich.

Leki sieroce (orphan medicinal products) to leki desygnowane przez COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) stosowane w terapiach rzadkich. Dzięki tej desygnacji tego typu leki mają inne wymagania rejestracyjne wynikające z rzadkości występowania choroby, liczebności populacji, przebiegu itd.

W Unii Europejskiej zarejestrowanych jest 116 produktów leczniczych dedykowanych chorobom rzadkim. W Polsce refundacji podlega tylko 14 z nich. To najniższy poziom refundacji leków sierocych w  krajach UE!

Pacjenci z chorobami rzadkimi, takimi jak mukopolisacharydoza (MPS) nie mają równego dostępu do leczenia. Tylko 3 typy MPS I, MPS II i MPS VI objęte są refundacją w ramach programów lekowych!

Specyfika chorób rzadkich powinna być uwzględniana w wymaganiach wobec analizy HTA i procesie ich oceniania przez AOTMiT. Powinno być brane pod uwagę dopuszczenie innych niż dotychczasowe dowodów naukowych (badania nierandomizowane, case studies, ocena efektu klinicznego na podstawie surogatów itp.)

Dostępność do specjalisty i jakość prowadzenia pacjenta z mukopolisacharydozą

Wieloukładowość mukopolisacharydozy jest wyzwaniem zarówno dla pacjenta, jaki i dla lekarza zarówno na etapie diagnozy oraz w trakcie procesu kontrolowania choroby. Należy podkreślić fakt, iż w Polsce brakuje specjalistów zajmujących się dorosłymi pacjentami z chorobami metabolicznymi. Leczenie MPS głównie polega na leczeniu objawowym, mającym za zadanie złagodzenie symptomów.

Nie ma skutecznych terapii hamujących lub cofających chorobę – obecnie całkowite wyleczenie mukopolisacharydozy nie jest możliwe (nie istnieje tzw. terapia przyczynowa)

Łagodzenie objawów niektórych chorób współistniejących (nie pełne wyleczenie!) można osiągnąć poprzez przeszczep szpiku kostnego. To zabieg bardzo dużego ryzyka, jednak ma zastosowanie w MPS I i u niektórych pacjentów z MPS II (choroba Huntera). W mukopolisacharydozach typu III (Sanfilippo) i typu IV (Morquio) zabieg jest nieskuteczny.

Inną metodą jest tzw. zastępcza terapia enzymatyczna, polegająca na bezpośrednim dożylnym podawaniu  oczyszczonego enzymu.

Metodami inżynierii genetycznej możliwe jest produkowanie na skalę techniczną i odpowiednia modyfikacja enzymów brakujących w niektórych chorobach lizosomalnych.

Od kilku lat zastępczą terapię enzymatyczną stosuje się w przypadkach MPS I, MPS II, MPS VI, obecnie MPS IV – tylko MPS I, MPS II i MPS VI są objęte w Polsce refundacją. Pacjenci z MPS IV czekają na refundację.

Mukopolisacharydoza i co dalej? Rokowania pacjentów z MPS

Niestety rokowania pacjentów z MPS nie są optymistyczne. Głównymi czynnikami odpowiadającymi za wysoką śmiertelność są: powikłania płucne, niestabilność kręgosłupa szyjnego i mielopatia szyjna, powikłania kardiologiczne, powikłania mające związek z operacją chirurgiczną i znieczuleniem ogólnym, w przypadku którego utrudnieniem jest wąska i kręta tchawica oraz zbyt obfita wydzielina.

Obecnie trwają prace nad przygotowaniem Narodowego Planu Chorób Rzadkich przez powołany w Ministerstwie Zdrowia Zespół pod przewodnictwem wiceministra zdrowia Krzysztofa Łandy.

 Narodowy Plan Chorób Rzadkich ma pozwolić na zapewnienie trwałej realizacji polityki zdrowotnej ukierunkowanej na potrzeby pacjentów z chorobami rzadkimi, wprowadzić systemowe rozwiązania problemów zdrowotnych i socjalnych tej grupy chorych.

Wierzymy, że powołani do zespołu eksperci podejdą do tematu rzetelnie i z dużą dozą empatii, aby wypracować plan w pełni uwzględniający potrzeby pacjentów z chorobami rzadkimi. Każdy Polak ma bowiem zagwarantowane prawo do ochrony zdrowia oraz do pomocy w razie choroby lub niezdolności do pracy!

Materiał powstał we współpracy ze Stowarzyszeniem Chorych na Mukopolisacharydozę (MPS) i Choroby Rzadkie.

Więcej o chorobach rzadkich, metodach diagnostycznych oraz sposobach ich leczenia przeczytasz w naszym dziale: Choroby rzadkie.

Podcast do wysłuchania

źródło: mat. prasowe GREEN COMMUNICATION. Materiał powstał we współpracy ze Stowarzyszeniem Chorych na Mukopolisacharydozę (MPS) i Choroby Rzadkie.

Naszym gościem był dr  hab. n. med. Zbigniew Żuber, specjalista pediatra i reumatolog, pracujący w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Więcej o Chorobie Sanfilippo

Choroba Sanfilippo inaczej MPS III czyli mukopolisacharydoza typu III nazwa pochodzi od nazwiska lekarza z USA – dr Sylvestra Sanfilippo, który opisał ta chorobę w 1963 roku. Jak dotąd, nie ma lekarstwa na chorobę Sanfilippo ale naukowcy poszukują sposobu leczenia tego zaburzenia.

Co to jest zespół Sanfilippo?

Mukopolisacharydy są to długie łańcuchy cząsteczek cukru wykorzystywane w budowie kości, chrząstki, skóry, ścięgna i wielu innych tkanek w organizmie. Od pewnego czasu słowo Mukopolisacharydy zastępuje się nazwą glikozaminoglikany lub GAG.

W trakcie całego życia, istnieje ciągły proces budowania nowych Mukopolisacharydów i rozbicia starych. Ten nieustanny proces jest konieczny do utrzymania zdrowego ciała. Ten rozkład mukopolisacharydów wymaga specjalnych narzędzi zwanych biochemicznymi enzymami.

Osoby z MPS III brakuje jednego z czterech specyficznych enzymów, które są niezbędne w rozbiciu jednego z GAG o nazwie siarczan heparyny. W podziale heparyny niepełny, nierozłozony siarczan nadal przechowywany jest wewnątrz komórek w organizmie i tworzy przyczynę postępującego uszkodzenia.

GAG nie jest toksyczny, ale jego ilość oraz wpływ przechowywania go w organizmie, a zwłaszcza w mózgu prowadzi do wielu problemów fizycznych, takich jak opóźniony rozwój i nadpobudliwość, zaburzenia snu, utrata mowy, demencja i prowadzi do śmierci przed ukończeniem pełnoletności .

Małe dzieci zazwyczaj nie wykazują objawów choroby, jednak w miarę upływyu czasu GAG gromadzi się i objawy pojawiają się zwykle w wieku około 2 – 6 lat.

Różne formy choroby

Istnieją cztery różne braki enzymów, które powodują chorobę Sanfilippo i są one opisane jako typ A, B, C lub D. Enzymy te to N-sulfatazy heparyny (typ A), alfa-N-acetylglucosaminidase (typ B), acetylo-CoA-glucosaminide acetylotransferazę (typu C) i N-acetylglucosamine-6-sulfatazy (typ D).

Istnieje niewiele klinicznej różnicy między tymi czterama typami Sanfilippo Wszystkie cztery typy kumulują w organiźmie ten sam GAG – siarczan heparyny.

To przedewszystkim siarczan heparyny odkłada się w ośrodkowym układzie nerwowym i to nagromadzenie w mózgu jest przyczyną wielu problemów, które dotykają osoby ze wszystkimi typami Sanfilippo.

Typ MPS III
Brakujący enzym
Lokalizacja w genie

MPS III typ A	heparan N-sulfatazy	17q25.3
MPS III typ B	N-acetylo-alfa-D-glucosaminidasa	17q21
MPS III typ C	acetylo-CoA-glucosaminide acetyltransferase	8p11-P13
MPS III typ D	N-acetylglucosamine-G-siarczansulfatazy	12q14

Częstość występowania MPS III (wszystkie cztery rodzaje łącznie) szacuje się na 1 na 70.000 urodzeń.

Typ A jest najczęstszy i najczęściej spotykany jest w Europie północno-zachodniej, typ B w Europie Południowo-Wschodniej, typy C i D są bardzo rzadkie. Sanfilippo zaliczane jest do rzadkich chorób .

W Polsce (dane z 2000 roku) częstość występowania tej choroby szacuje się na 1 na 66.000 żywych urodzeń. W poszczególnych typach szacuje się częstość wystepowania:

MPS IIIA 1 na 114.000 żywych urodzeń

MPS IIIB 1 na 211.000 żywych urodzeń

MPS IIIC i MPS IIID są o wiele rzadsze.

Jak dziedziczony jest zespół Sanfilippo?

Większość MPS, w tym choroba Sanfilippo ma autosomalny recesywny sposób dziedziczenia. Oznacza to, że zaburzenie występuje tylko wtedy, gdy oboje rodzice noszą to zaburzenie genu.

Gdy oboje rodzice mają takie zaburzenia genów, jest prawdopodobieństwo ¼ że będą posiadać dziecko chore na Sanfilippo lub inaczej 25% na urodzenie chorego dziecka w każdej ciąży. Jest także prawdopodobieństwo 2/3 że dziecko będzie nosicielem choroby tak jak jego rodzice i 1/3 szansy że dziecko będzie zupełnie zdrowe.

Większość rodzin u których urodziło się dziecko z MPSIII nie miało wcześniej problemów genetycznych w przeprowadzonym wywiadzie rodzinnym . Enzymatyczna wada wystepująca we wszystkich typach zespółu Sanfilippo jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny ( dotyczy również innych zaburzeń MPS, za wyjątkiem MPS II (tj.

zespołem Huntera), które jest połączone X-recesywnym sposobem dziedziczenia). Mutacja genu znajduje się w autosomie, a nie w chromosomach płci ,w związku z tym dotyka zarówno chłopców jak i dziewczynki.

Jak wygląda postęp choroby?

Zespół Sanfilippo dotyka dzieci w różny sposób i rozwija w bardzo różnym tempie. Dzieci z zespołem Sanfilippo rodzą się bez objawów choroby, zazwyczaj zupełnie zdrowe i zazwyczaj ich rozwój przebiega normalnie do pierwszych 2 lat życia.

Głównym objawem tej choroby jest regresja rozwoju psychoruchowego, który występuje pomiędzy 2 i 6 rokiem życia dziecka . Początkowe objawy kliniczne występują w postaci zmian w zachowaniu.

Dzieci mogą mieć zaburzenia zachowania , problemy emocjonalne, opóźnienie psychomotoryczne, nadpobudliwość z cechami autyzmu , zaburzenia behawioralne. Podczas wczesnych lat szkolnych objawy zazwyczaj się nasilają i dziecko ma trudności z koncentracją i pamięcią .

Spowalnia się rozwój umysłowy , a następnie dochodzi do stopniowego pogorszenia chodu i artykulacji mowy. Postęp choroby jest stopniowy i można mówic o trzech etapach choroby. Dziecko w wieku przedszkolnym jest bardzo absorbujące i frustrujące dla rodziców.

Dziecko zaczyna „odstawać” od swoich rówieśników ,często rodzice są obwiniani za jego złe zachowanie i problemy z nauką. Często diagnoza jest stawiana bardzo późno, ponieważ niektóre dzieci nie mają żadnych zmian w wyglądzie, a ich objawy w zachowaniu są przypisywane osobowości i złemu wychowaniu. Lekarz musi być bardzo spostrzegawczy, aby rozpoznać objawy i powiazac je z chorobą Sanfilippo.

Zdarza się, że w rodzinie jest dwoje dzieci dotknietych przez chorobę.Zazwyczaj gdy dowiadują się o chorobie starszego dziecka na świecie jest już drugie dziecko ,które okazuje się być także chore na Sanfilippo. Drugi etap choroby charakteryzuje się niezwykłą aktywnością, ruchliwością i zachowaniem nie akceptowanym przez otoczenie..

Niektóre dzieci bardzo mało śpią w nocy.Przeważnie wkładają wszystko do buzi, lubią żuć ręce, ubrania lub cokolwiek, co mogą złapać do ręki. Niestety, język i zrozumienie będzie stopniowo tracony i rodzice mają utrudniony kontakt z dzieckiem. Ale niektóre dzieci potrafią znaleźć inne sposoby komunikowania się.

Niektóre dzieci nigdy nie nauczą się korzystania z toalety,a pozostałe utracą tą umiejętnoośc. W trzeciej fazie choroby, dzieci z MPS III zaczynają spowalniać. Stoją niepewnie na nogach,często tracą równowagę,maja trudnośc z poruszaniem się. Ostatecznie tracą one zdolność chodzenia. Życie dziecka zamyka się w czterech ścianach pokoju.

Rodzice będą potrzebować pomocy w męczącej fizycznie opiece nad dzieckiem lub nieuruchomionym nastolatkiem.

Częste dolegliwości:

• Dzieci mają częste przeziębienia, katar i chroniczne infekcje ucha powodujace utratę słuchu i przerost trzeciego migdałka
• Więcej agresywnych zachowań było zgłaszane u dziewczynek chorych na Sanfilippo.
• U dzieci występują powtarzające się lub przewlekłe biegunki- za przyczynę tego zaburzenia jelit uważa się akumulację glikozaminoglikanów w neuronach splotu nerwowego błony mięśniowej jelita
• Napady padaczkowe mogą wystąpić w późniejszym okresie choroby, ale zwykle są dobrze kontrolowane za pomocą leków.
• W Sanfilippo tak jak w innych Mukopolisacharydozach (np. zespół Hurler’a, zespół Scheie, zespół Sanfilippo) może powodować retinopatię barwnikową taką jak Retinitis Pigmentosa (RP).Pacjenci mogą okazywać tródność z poruszaniem się w nocy lub w ciemnych miejscach,np. problemy z chodzeniem w źle oświetlonym pomieszczeniu (np. kino). Mogą mieć także problemy z poruszaniem się o zmierzchu lub we mgle lub potrzebować więcej czasu na dostosowanie z jasnego do ciemnego
• Pacjentów z mukopolisacharydozą (MPS) mają większe ryzyko powikłań podczas znieczulenia ogólnego ,należy o tym pamiętać przy zabiegach chirurgicznych . Oprócz ogólnych infiltracji i zgrubienia tkanek miękkich, część ustna gardła może być zasłonięta przez duży język z powiększonym migdałem. Również kruchość błony śluzowej jamy ustnej i gardła powoduje, że łatwo w tych strukturach o krwawienie i obrzęki. Szyja jest zwykle krótka i nieruchoma a kręgosłup szyjny może mieć ograniczony zakres ruchu. Budowa anatomiczna i wrażliwość układu oddechowego powodują trudności w intubacji lub może dochodzić do skurczu oskrzeli po intubacji.
• Zmiany w kościach są łagodne, ale u części pacjentów może rozwijać się dysplazja bioder i zmiany w miednicy ( które można zobaczyć na radiografii ), łagodne dysostosis multipleks (charakterystyczna nieprawidłowość szkieletowa w MPS ), może to powodować ból i sztywność stawów oraz często diagnozę choroby Perthe.

Badania

We wszystkich typach MPS III występuje zwiększone wydalanie siarczanu heperanu z moczem. Diagnoza MPSIII opiera się właśnie na oznaczeniu poziomu HS w moczu. Do pomiaru stężenia glikozaminoglikanów (GAG) w moczu. Dla wszystkich rodzajów Sanfilippo może być zbadana aktywność enzymatyczna przez oznaczenie w hodowanych fibroblastach skóry i leukocytów krwi obwodowej

Zalecane badania:

• neuroobrazowanie (tomografia komputerowa) do diagnostyki wodogłowia i określenia zmian w strukturze mózgu
• echokardiografia
• USG serca
• badanie jamy brzusznej, takie jak ultrasonografia lub tomografia komputerowa do oceny powiększenia narządów
• elektroencefalografia – zapis czynności elektrycznej mózgu (EEG) do diagnozowania czynności napadowych
• badanie audiologiczne w celu rozpoznania pacjentów z uszkodzeniem słuchu
• polisomnografia dla tych pacjentów, którzy wykazują kliniczne objawy obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS).

Na podstawie:
https://www.emedicine.com/ped/topic2040.html
https://www.orpha.net/actor/Orphanews/2007/doc/SANFILIPPO_White_Paper.pdf

Mukopolisacharydoza – Wikipedia, wolna encyklopedia

Ten artykuł od 2012-05 wymaga zweryfikowania podanych informacji.Należy podać wiarygodne źródła, najlepiej w formie przypisów bibliograficznych.Część lub nawet wszystkie informacje w artykule mogą być nieprawdziwe. Jako pozbawione źródeł mogą zostać zakwestionowane i usunięte.Dokładniejsze informacje o tym, co należy poprawić, być może znajdują się w dyskusji tego artykułu. Po wyeliminowaniu niedoskonałości należy usunąć szablon {{Dopracować}} z tego artykułu.

Zaburzenia przemiany glikozoaminoglikanów

ICD-10

E76

E76.

Mukopolisacharydoza, typ I

E76.1

Mukopolisacharydoza, typ II

E76.2

Inne mukopolisacharydozy

E76.3

Mukopolisacharozy, nie określone

E76.8

Inne zaburzenia przemiany glikozoaminoglikanów

E76.

9

Zaburzenia przemiany glikozoaminoglikanów, nie określone

Mukopolisacharydoza (MPS) – bardzo rzadko występująca choroba przemiany materii, dziedziczna i trudna do zdiagnozowania. Występuje raz na 100 tysięcy urodzeń.

Jej przyczyną jest wada metabolizmu, polegająca na gromadzeniu się w organizmie mukopolisacharydów, które uszkadzają komórki i narządy ciała. W efekcie prowadzi to do wyniszczenia niemal całego organizmu dziecka.

Mechanizm działania

Mukopolisacharydy będące częścią składową tkanki łącznej składają się z łańcuchów cząsteczek cukrów i podlegają rozkładowi w lizosomach dzięki działaniu zestawu właściwych enzymów. Brak lub wada jednego z takich enzymów powoduje zachwianie procesu rozpadu, odkładanie się jego produktów w lizosomach i uszkodzenie pozostałych części składowych komórki przez ich rozszerzanie się.

W wyniku badań ustalono iż przyczyną produkcji niewłaściwych enzymów jest defekt materiału genetycznego. Ustalono również, iż choroba może występować pod wieloma postaciami (w Polsce zdiagnozowano typy I, II, III, IV, VI i VII) wywołanymi poprzez różnorodne braki enzymów.

Objawy

Wczesnym objawem choroby jest przepuklina pępkowa i pachwinowa, polipy błony śluzowej, problemy ze słuchem. W późniejszym życiu problemem jest nadmierna ruchliwość dzieci, usztywnienie stawów, biegunki, zmętnienie rogówki. Występują również przypadki drgawek z odpowiednimi zmianami w wykresie fal mózgowych (EEG). Później występuje twarz groteskowa (maszkarowata).

Klasyfikacja

Klasyfikacja mukopolisacharydoz[1]

Typ
Nazwa tradycyjna
Enzym
Glikozaminoglikan

I H	zespół Hurler	α-L–iduronidaza	siarczan heparanusiarczan dermatanu
I S	zespół Scheiego
I H–S	zespół Hurler–Scheiego
II A	zespół Huntera(postać ciężka)	sulfaza iduraniowa
II B	zespół Huntera(postać łagodna)
III A	zespół Sanfilippo typ A	sulfamidaza heparanu	siarczan heparanu
III B	zespół Sanfilippo typ B	N–acetylo–α–D–glukozaminidaza
III C	zespół Sanfilippo typ C	acetylotransferaza acetylo–CoA:α–glukozaminy
III D	zespół Sanfilippo typ D	sulfataza N–acetyloglukozaminy
IV A	zespół Morquio typ A	sulfataza 6–galaktozowa	siarczan keratanuchondroityno–6–siarczan
IV B	zespół Morquio typ B	β–galaktozydaza	siarczan keratanu
VI	zespół Maroteaux-Lamy’ego	N-acetylogalaktozamino-4-sulfataza	siarczan dermatanu
VII	zespół Sly’a	β–glukuronidaza	siarczan heparanusiarczan dermatanuchondroityno–6–siarczan
IX	zespół Natowicza	hialuronidaza	kwas hialuronowy

Diagnozowanie

Najprostszą metodą diagnostyczną jest ilościowe określenie mukopolisacharydów w moczu, które w przypadku mukopolisacharydoz są wydalone w zwiększonych ilościach. Niektóre enzymy dają się zmierzyć również w serum, względnie w preparatach leukocytowych.

Zdiagnozowanie choroby możliwe jest już w okresie prenatalnym.

Leczenie

Nie jest możliwe leczenie przyczynowe, ponieważ nie są obecnie znane metody naprawy uszkodzonego materiału genetycznego (prowadzone są nieustanne prace w tym kierunku[potrzebny przypis]).

Złagodzenie objawów choroby, ale nie pełne wyleczenie, można ewentualnie osiągnąć poprzez przeszczep szpiku kostnego, który stanowi zabieg bardzo dużego ryzyka. W przypadku mukopolisacharydozy typ III i IV zabieg ten jest w każdym przypadku bezskuteczny.

Leczenie dzieci chorych na mukopolisacharydozy polega głównie na łagodzeniu, bądź zapobieganiu towarzyszącym im problemom zdrowotnym, będącym najbardziej widocznymi objawami choroby.

W ostatnich latach zespół pod kierownictwem profesora Grzegorza Węgrzyna opracował metodę leczenia mukopolisacharydozy typu III (choroba Sanfilippo) pozwalającą zatrzymać postęp choroby[potrzebny przypis].

Przypisy

1. ↑ Adam Antczak, Michał Myśliwiec, Piotr Pruszczyk: Wielka Interna. Wyd. 1. T. 7: Reumatologia Puszczewicz Mariusz (red.). Warszawa: Medical Tribune Polska, 2009 – 2011, s. 379. ISBN 978-83-62597-06-2.

Linki zewnętrzne

• Stowarzyszenie Chorych na Mukopolisacharydozę (MPS) i Choroby Rzadkie

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Kontrola autorytatywna (Lizosomalne choroby spichrzeniowe):

• LCCN: sh85088232
• NDL: 01134892
• BnF: 124293298
• BNCF: 21899
• LNB: 000205983

Encyklopedia internetowa:

• Britannica: science/mucopolysaccharidosis
• Universalis: syndrome-de-scheie

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Mukopolisacharydoza&oldid=61000478”

MPS – Stowarzyszenie Chorych na Mukopolisacharydozę (MPS) i Choroby Rzadkie

Czy wiesz, co to jest Mukopolisacharydoza?

Gdybyście skierowali to pytanie np. do lekarza pierwszego kontaktu, to mielibyście tak między 0 – 0,01% szansy na właściwą odpowiedź. Na zebraniu fachowego personelu medycznego wiedziałaby prawdopodobnie jedna na sto osób.

Mukopolisacharydoza jest bardzo rzadką chorobą przemiany materii, jej diagnoza jest bardzo skomplikowana. Tak się dzieje, że często rodzice z dzieckiem chorym na mukopolisacharydozę całe lata żyją w niewiedzy.

Możliwe jest, że w tym czasie urodzą się następne dzieci – jedno na cztery może być również chore na Mukopolisacharydozę. A więc…

Co to jest Mukopolisacharyd i co to jest Mukopolisacharydoza?

Mukopolisacharydozą (w skrócie MPS) nazywamy wrodzoną, genetycznie uwarunkowaną chorobę metaboliczną, w której dochodzi do nadmiernego gromadzenia w różnych tkankach związków zwanych mukopolisacharydami.

Ciało ludzkie zawiera tkankę łączną (np. tkanka chrząstkowa, ścięgna, skóra), która tworzy jakby rusztowanie dla poszczególnych organów i dla całego organizmu. Ważną część składową tkanki łącznej tworzą mukopolisacharydy, które składają się z długich łańcuchów zbudowanych z cząsteczek cukrów. Mukopolisacharydy są cały czas rozkładane i od nowa syntetyzowane.

Rozpad ich odbywa się w lizosomach (to są drobne struktury wewnątrzkomórkowe), w których znajdują się określone białka (proteiny), zwane enzymami, których zadaniem jest rozłożyć mukopolisacharydy w określonym porządku na pojedyncze drobne cząsteczki. Do rozpadu różnorodnych mukopolisacharydów potrzebny jest pełny zestaw ponad dwudziestu różnych enzymów.

Jeżeli brakuje jednego, określonego enzymu, cała przemiana materii jest przerwana. Jednakże do lizosomów docierają ciągle dalsze cząsteczki mukopolisacharydów i tu, wewnątrz lizosomu, zaczyna się gromadzić nie rozłożony materiał.

Wskutek tego gromadzenia lizosomy pęcznieją i uszkadzają inne części składowe komórki, co z kolei powoduje, że zaburzone są ogólne funkcje komórek.

Gromadzenie się mukopolisacharydów prowadzi do powiększania wątroby i śledziony oraz pogrubienia skóry i tkanki podskórnej – czego rezultatem jest pogrubienie rysów twarzy – oraz do zmian kostnych powodujących deformacje i niesprawność ruchową – to są wspólne objawy mukopolisacharydozy. Rezultatem nieprawidłowej funkcji lizosomów bywa też upośledzenie umysłowe. Ciężkość przebiegu choroby bywa różna.

Produkcję właściwych enzymów kontrolują odpowiednie geny. Jeśli, wskutek błędu genetycznego, jakiś enzym nie powstaje lub też produkowane jest białko, które nie jest zdolne do rozkładania mukopolisacharydów albo robi to wolniej i tylko częściowo, mamy do czynienia mukopolisacharydozą.

W zależności od tego, który enzym nie działa lub działa źle, gromadzą się różne mukopolisacharydy, dlatego rozróżniamy kilka typów mukopolisacharydozy: typ I/V, II, III A, B, C i D, IV A i B, VI i VII. Od tego, który enzym nie działa lub działa źle, zależy rodzaj i nasilenie objawów klinicznych.

Jak są diagnozowane mukopolisacharydozy?

Najprostszą, wstępną, metodą diagnostyczną jest ilościowe oznaczenie mukopolisacharydów w moczu oraz określenie ich rodzaju. Stosuje się różne metody ilościowe (np.

test bibułowy, test zmętnieniowy) i jakościowe (np. elektroforezę).

Ilość mukopolisacharydów w moczu (zarówno osób chorych jak i zdrowych) zależy od wieku pacjenta, stężenia moczu i innych czynników, niekiedy badanie należy powtórzyć.

W moczu osób zdrowych wydalany jest wyłącznie siarczan chondroityny, w przypadku MPS I/V (choroba Hurler i Scheie) oraz MPS II (choroba Huntera) wydalany jest dodatkowo siarczan dermatanu (SD) i heparanu (SH), w przypadku MPS III (choroba Sanfilippo) wszystkich typów (A, B, C i D) – siarczan heparanu, w przypadku MPS IV (choroba Morquio) siarczan keratanu (SK), zaś w przypadku MPS VI (choroba Maroteaux-Lamy) siarczan dermatanu. Na podstawie badania moczu można wykluczyć mukopolisacharydozę albo wysunąć podejrzenie tej choroby oraz jej typu, jednak ostateczne rozpoznanie postawić można jedynie na podstawie badania enzymatycznego, tj. określenia, który enzym źle funkcjonuje. Aktywność enzymu oznacza się we krwi (izolowanych leukocytach lub w surowicy) albo w hodowanych komórkach skóry tzw. fibroblastach (fibroblasty otrzymuje się z małego wycinka skóry i hoduje na specjalnych pożywkach; pozwala to na otrzymanie znacznej liczby komórek, które można natychmiast użyć do badania lub też przechowywać w stanie zamrożonym w ciekłym azocie, a następnie rozmrozić i ponownie rozmnożyć).

Dodatkową metodą stosowaną w niektórych przypadkach, np. do określenia nosicielstwa, jest identyfikacja mutacji, czyli analiza DNA izolowanego np. z krwi pacjenta.

Mukopolisacharydozę możemy rozpoznać również prenatalnie, np. oznaczając aktywność enzymatyczną w izolowanych komórkach z płynu owodniowego, uzyskanych na drodze tzw. amniocentezy, tj.

nakłucia powłok brzusznych matki (w 14 – 16 tygodniu ciąży, wynik po następnych ponad 3 tygodniach) lub hodowanych trofoblastach.

Obecnie prawo w Polsce pozwala na aborcję w przypadku, gdy u dziecka stwierdzono mukopolisacharydozę przed jego urodzeniem.

Dziedziczenie Mukopolisacharydoz

Większość mukopolisacharydoz dziedziczona jest w sposób recesywny, autosomalny. Wyjątek stanowi mukopolisacharydoza typu II (choroba Huntera), której dziedziczenie sprzężone jest z chromosomem X.

Co znaczy dziedziczenie autosomalne recesywne?

Każdy człowiek posiada podwójny komplet materiału dziedzicznego (od ojca i od matki) skupiony w 22 parach chromosomów zwanych autosomalnymi i 1 parze chromosomów płciowych (X i Y). W komórce płciowej (nasieniu i w komórce jajowej) materiał dziedziczny istnieje tylko w pojedynczym komplecie (23 chromosomy).

Materiał dziedziczny składa się z genów, które odpowiedzialne są za różne cechy człowieka. Czasami z różnych przyczyn następuje uszkodzenie jakiegoś genu, nazywamy to mutacją, i taki zmutowany, nieprawidłowy gen przekazywany jest nadal z pokolenia na pokolenie. Nosiciele jednej dawki nieprawidłowego genu choroby tzw.

heterozygoty, są zdrowi, ponieważ defekt uszkodzonego genu kompensowany jest przez drugi, zdrowy gen. Dlaczego więc z połączenia dwojga zdrowych ludzi, którzy są nosicielami tej samej choroby dziedzicznej rodzi się chore potomstwo? W komórce nasiennej ojca i w komórce jajowej matki mogą istnieć zdrowe i uszkodzone geny.

Jeżeli przy połączeniu komórek jajowej i nasiennej spotkają się dwa uszkodzone geny (określonej choroby dziedzicznej) to u takiego dziecka choroba wystąpi, jeśli spotkają dwa prawidłowe geny – dziecko będzie zdrowe, jeśli spotka się jeden gen prawidłowy z nieprawidłowym, dziecko będzie zdrowym nosicielem choroby (heterozygotą, jak każde z rodziców). Można wyliczyć, że, jeśli oboje rodzice są nosicielami (heterozygotami), prawdopodobieństwo urodzenia dziecka chorego wynosi 25%, zdrowego nie-nosiciela również 25%, zaś zdrowego nosiciela 50%. Taki rodzaj dziedziczenia nazywamy autosomalnym recesywnym. Oczywiście jest to tylko statystyczne prawdopodobieństwo, wśród potomstwa dwojga nosicieli (heterozygot) może się zdarzyć więcej chorych niż zdrowych. Tak więc, jeśli w rodzinie urodzi się dziecko dotknięte chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, znaczy to, że jego rodzice są nosicielami choroby (bardzo rzadko bywa nowa mutacja spontaniczna) i istnieje 25% prawdopodobieństwa, że następne dziecko też będzie chore i 50% prawdopodobieństwa, że jego zdrowe rodzeństwo jest nosicielem choroby.

Jak duże jest ryzyko zachorowania dla krewnych rodziców chorego dziecka? Gen powodujący chorobę od dawna (od powstania mutacji) był w rodzinie i przez wiele pokoleń dalej był przekazywany w postaci heterozygotycznej, bez wywoływania choroby, ponieważ nigdy przedtem dwoje nosicieli tego samego materiału dziedzicznego (heterozygoty) nie pobrało się.

Krewni zdrowych nosicieli też mogą w sobie nosić uszkodzony gen, jest to jednakże bardzo nieprawdopodobne, że i oni pobiorą się z partnerem będącym heterozygotą, gdyż są to mutacje bardzo rzadkie.

Tak więc ryzyko chorego potomstwa jest bardzo małe (wyjątek stanowią naturalnie zbliżenia krewnych – w takich przypadkach wzrasta prawdopodobieństwo spotkania się dwu nosicieli).

Co znaczy dziedziczenie sprzężone z chromosomem X?

Z inną sytuacją mamy do czynienia w przypadku Mukopolisacharydozy typu II (Hunter). Gen tej choroby zlokalizowany jest na chromosomie płciowym X. Kobieta ma 2 chromosomy X, jeden od ojca, drugi od matki, natomiast mężczyzna ma jeden chromosom X dziedziczony od matki i 1 chromosom Y dziedziczony od ojca.

Jeżeli kobieta ma jeden chromosom X z uszkodzonym genem w kierunku mukopolisacharydozy Hunter, a drugi prawidłowy, jest zdrową nosicielką choroby, gdyż prawidłowy gen chroni ją przed wystąpieniem objawów choroby.

Jeśli przekaże synowi gen prawidłowy, syn będzie zdrowy, jeśli przekaże mu gen nieprawidłowy będzie on chory, gdyż nie posiada drugiego chromosomu X.

Tak więc, jeśli w rodzinie urodzi się syn dotknięty chorobą Huntera dziedziczoną w sposób sprzężony z chromosomem X, znaczy to, że jego matka, a także jego babka są nosicielkami (bardzo rzadko bywa nowa mutacja spontaniczna) i że istnieje 50% prawdopodobieństwa, że następny syn też będzie chory, oraz, że nosicielką jest (będzie) jego siostra, a także siostra jego matki. Np. jeśli u babci najmłodszego pacjenta po raz pierwszy wystąpiły zmiany dziedziczne (mutacja samorzutna) i jej syn i jej wnuk są chorzy, to jej córka, matka chłopca, jest na pewno nosicielką, ale również pozostałe jej córki i wszystkie wnuczki (a więc ciotki, siostry i kuzynki pacjenta) mogą być nosicielkami choroby i dla każdej z tych nosicielek prawdopodobieństwo urodzenie chorego syna wynosi 50%. Rozpoznanie choroby Hunter u jednego pacjenta ma więc znaczenie dla całej rodziny.

Nosicielstwo możemy ustalić badaniem DNA pochodzącym od kobiety, jeśli zbadamy również DNA chorego.

Leczenie Mukopolisacharydoz

Przede wszystkim należy stwierdzić, że dotychczas nie jest możliwe całkowite wyleczenie mukopolisacharydozy (nie ma tzw. terapii przyczynowej). Próby tzw. „terapii genowej” dotychczas nie dały rezultatu. Stosuje się jednak wiele procedur prowadzących do złagodzenia skutków choroby. Naukowcy wciąż poszukują nowych metod.

Dostarczenie brakującego enzymu

Kiedy poznano przyczynę lizosomalnych chorób genetycznych (włącznie z mukopolisacharydozą), myślano naturalnie o tym, aby na różne sposoby uzupełnić brakujący enzym: poprzez transfuzję krwi, poprzez przeszczepienie tkanek łożyska, szpiku albo całych organów (np.

wątroby). Te próby leczenia nie spełniały pokładanych w nich oczekiwań, ponieważ wprowadzone substancje białkowe (enzymy) traciły bardzo szybko swoją skuteczność lub przeszczepione organy odrzucane byty przez biorcę.

Złagodzenie objawów niektórych z tych chorób, ale nie pełne wyleczenie, można osiągnąć poprzez przeszczep szpiku kostnego. Mimo tego, że jest zabieg bardzo dużego ryzyka, bywa stosowany w przypadkach MPS II (choroby Hunter).

W przypadku Mukopolisacharydozy typu III (Sanfilippo) i typ IV (Morquio) zabieg ten jest bezskuteczny.

Inną metodą jest tzw. zastępcza terapia enzymatyczna, bezpośrednie podawanie dożylne oczyszczonego enzymu. Metodami inżynierii genetycznej możliwe jest produkowanie na skalę techniczną i odpowiednia modyfikacja enzymów brakujących w niektórych chorobach lizosomalnych. Np.

od kilkunastu lat z powodzeniem leczy się enzymatycznie pacjentów z inną chorobą lizosomalną, chorobą Gauchera. Od kilku lat terapię enzymatyczną stosuje się także w przypadkach MPS I, MPS II oraz MPS VI. Metoda ta pozwala na złagodzenie, ale nigdy na całkowite usunięcie skutków choroby.

Metoda jest bardzo kosztowna, jak również uciążliwa (co tygodniowy wlew dożylny).

• Leczenie objawowe
• Ponieważ nie ma jeszcze przyczynowego leczenia Mukopolisacharydoz na pierwszym planie stoją środki zaradcze mogące złagodzić objawy chorobowe oraz ułatwić pielęgnacje chorych.
• Dla wszystkich form mukopolisacharydoz zalecane jest aktywne i pasywne leczenie gimnastyką – przez co można wprawdzie odwlec, ale nie uniknąć usztywnienia stawów.

Zabiegi chirurgiczne: Wczesnym objawem mukopolisacharydoz jest przepuklina pępkowa i pachwinowa, obie wymagają zwyczajnie korekty operacyjnej. Polipy błony śluzowej, które powodują ciągle infekcje górnych dróg oddechowych poprzez zagrodzenie przestrzeni nosowo – gardłowej, powinny być usunięte.

U młodych pacjentów z mukopolisacharydozą typu IV (Morquio) wskazane jest operacyjne usztywnienie odcinka górnego kręgosłupa szyjnego, aby uniknąć paraliżu zagrażającego życiu.

W przepadku innych operacji ortopedycznych należy zwracać uwagę na to, że chorobą dotknięty jest cały system kostny, co wymaga szczególnej ostrożności, i że w przyszłości mogą się pojawić nowe problemy. Zmętnienie rogówki można usunąć poprzez przeszczep, chociaż należy wziąć pod uwagę, że wkrótce po operacji nowo-przeszczepiona rogówka może również mętnieć.

Poprawę słuchu uzyskać można tzw. paracentazą (złagodzenie wylewu w uchu środkowym poprzez otwarty bębenek). Przy wszystkich zabiegach operacyjnych należy wziąć pod uwagę, że pacjenci z mukopolisacharydozą mają podwyższone ryzyko związane z narkozą.

Gromadzenie się mukopolisacharydów w jelitach prowadzi często do biegunek, których nie można się pozbyć samą dietą, dlatego uzasadnione jest tytułem próby zastosowanie takich leków, które osłabią ruch jelit.

W późniejszym życiu problemem jest nadmierna pobudliwość i ruchliwość dzieci (szczególnie u pacjentów z chorobą Sanfilippo). Często konieczne jest podawanie leków uspokajających.

Trzeba jednakże zwracać uwagę na to, że lekarstwa te u niektórych pacjentów mogą wywołać zupełnie różne, a nawet odwrotne skutki.

Dla każdego dziecka musi być wybrane i wypróbowane najbardziej nadające się lekarstwo uspokajające.

W przypadkach drgawek (zmiany w EEG) wykorzystuje się powszechnie stosowane metody objawowego leczenia epilepsji.

Dzieci, u których na pierwszym miejscu są objawy związane z centralnym układem nerwowym, rozwijają w końcowym stadium zachorowania spastyczność, która staje się problemem pielęgnacyjnym (opiekuńczym), lekarstwa mogą zmniejszać spastyczność.

Jeśli pacjenci nie mogą samodzielnie żuć ani połykać, muszą być odżywiani przez sondę. Problemy, które pojawiają się w przypadku ciężkiej choroby przewlekłej jaką jest mukopolisacharydoza, wymagają od rodziców nieprzerwanego udziału w opiece nad chorym dzieckiem.

Udziału, który potrzebuje wiele siły tak fizycznej jak i psychicznej. Dlatego tak ważne okazuje się, aby rodzice próbowali nie zaniedbywać własnych interesów i zdobyli siły dla tak ważnego zadania.

Od lekarzy wymaga się, aby z cierpliwością i dużą zdolnością wczuwania się (z intuicją) pomagali dzieciom znosić lżej ich los.