Stwardnienie zanikowe boczne – objawy, diagnostyka, dziedziczenie, leczenie, rehabilitacja, opieka

Stwardnienie zanikowe boczne – objawy, diagnostyka, dziedziczenie, leczenie, rehabilitacja, opieka Pomimo trwających od lat badań, specjalistom nie udało się odkryć dokładnych przyczyn SLA/ fot. Freepik

Jest kilka typów stwardnienia zanikowego bocznego (SLA). jakie są przyczyny schorzenia? Jakie początkowe objawy powinny zaniepokoić i na czym polega diagnostyka?

Przyczyny SLA

Pomimo trwających od lat badań, specjalistom nie udało się odkryć dokładnych przyczyn SLA. Przypuszcza się jednak, że na rozpoczęcie procesu chorobowego wpływają zarówno czynniki związane z dziedziczeniem, jak i środowiskowe (wynikające z trybu życia nałogów, diety).

W przypadku większości chorych, historia rodziny nie wskazuje, że SLA ma charakter dziedziczny. Przypadki wystąpienia choroby w rodzinie odnotowuje się się u 5-10% chorych. Jeśli historia rodziny wskazuje na to, że choroba mogła być dziedziczna, mówimy o tzw. „rodzinnym” SLA (gdy w rodzinie nie było przypadków choroby, mówi się o „sporadycznym” SLA).

Genetyka

Mechanizmy genetyczne są dosyć skomplikowane. Dziedziczenie cech, choć jest procesem uporządkowanym, ma charakter losowy.

Niektóre cechy przekazane dziecku przez rodziców, mogą się ujawnić dopiero w drugim lub kolejnych pokoleniach. Konkretne cechy są nam przekazywane za pomocą genów. W uproszczeniu, zawierają one w sobie informacje na temat konkretnych cech.

Jest ona zapisana w DNA. Czasami jednak dochodzi do uszkodzenia DNA – wówczas powstają tak zwane mutacje.

Jedną z nich jest mutacja genu zawierającego informację o budowie pewnego enzymu, odpowiedzialnego za oczyszczanie tkanki nerwowej ze szkodliwych substancji.

Gdy dojdzie do mutacji, nie tylko przestaje on spełniać swoją funkcję, ale zaczyna być toksyczny dla komórek nerwowych, powodując ich obumieranie. Rodzajów mutacji jest bardzo wiele (mogą one wpływać na wiek zachorowania, okres przeżycia, dominujące objawy, przebieg choroby).

W tej grupie zdarzają się chorzy z 18-letnim przebiegiem choroby. Zdarzają się jednak i tacy, u których okres przeżycia to zaledwie rok.

Środowisko

W przypadku SLA sporadycznego – czyli u pacjentów, w przypadku których nie było SLA w rodzinie, sytuacja jest nieco inna. Do tej pory nie udało się ustalić konkretnych przyczyn zachorowań. Naukowcy wskazywali na szereg czynników sprzyjających rozwojowi choroby, które “są możliwe, ale nie są pewne”.

Część specjalistów wiązała SLA może z infekcją wirusową, część łączyła SLA z zatruciami metalami ciężkimi, takimi jak ołów czy rtęć.

Przez lata badano społeczność zamieszkującą archipelag Guam na Pacyfiku, w której zapadalność na SLA była zdecydowanie większa niż w innych miejscach świata.

Odkryto, że związkiem, który może wywołać objawy SLA jest substancja występująca w roślinach rosnących na tych wyspach – wskazują autorzy poradnika dla chorych na SLA wydanego przez Dignitas Dolentium. Ostatecznie również tej hipotezy nie udało się potwierdzić. Tak więc konkretne przyczyny środowiskowe sprzyjające zachorowaniom na stwardnienie zanikowe boczne, są wciąż owiane tajemnicą.

Początkowe objawy

Co warto podkreślić, stwardnienie zanikowe boczne cechuje – szczególnie w pierwszym okresie – bardzo indywidualny przebieg. Dlatego nie sposób podać precyzyjnego zestawu objawów, które byłyby wspólne dla wszystkich chorych.

W pierwszych etapach choroby mogą się uwidaczniać problemy ruchowe, manifestujące się na przykład upuszczaniem przedmiotów, potykaniem lub przewracaniem, spowodowane osłabieniem i częściowym zanikiem mięśni oraz ewentualnie ich sztywnością.

Część chorych może odczuwać trudności w mówieniu, czasami pojawiają się skurcze mięśni, np. łydki. Pojawić się mogą zauważalne, częściowe zaniki mięśni dłoni, ramion i nóg lub w obrębie tzw. obręczy barkowej, czyli ramion, łopatek, obojczyków.

Część chorych zaczyna się skarżyć na delikatne drżenie mięśni, dające odczucie „robaczków chodzących pod skórą”. Z czasem osłabienie i zaniki mięśni zaczynają narastać.

Rozwój choroby

Chory, który nie mógł wykonywać precyzyjnych ruchów ręką , np. zapinać guzików, z biegiem rozwoju choroby, tej czynności nie będzie w stanie w ogóle wykonać.

Podobnie początkowe trudności z mową, z czasem rozwinąć się mogą w kierunku zupełnej utraty tej zdolności.

Będzie ona się stawać coraz mniej wyraźna, nosowa, aż do całkowitej utraty możliwości mówienia (niektórzy chorzy aż do końca zachowują szczątkową zdolność mówienia).

Wolniejsze chodzenie z powodu coraz częstszych upadków doprowadzi do korzystania z balkonika. Wraz z postępem choroby, konieczne stanie się używanie wózka. Osłabienie mięśni spowoduje również trudności z „utrzymaniem głowy”, gdy zostaną zajęte mięśnie tułowia, choremu trudno będzie wstawać z pozycji leżącej czy zmieniać pozycję w łóżku.

W ślad za postępującym osłabieniem mięśni, a potem ich zanikiem, chorym zaczyna doskwierać tzw. spastyczność, czyli w uproszczeniu sztywność mięśni, która może się przerodzić w przykurcze.

W miarę postępu choroby, zaczynają się pojawiać inne objawy, bezpośrednio lub pośrednio spowodowane SLA. Często wraz z problemami z połykaniem pojawia się nadmierne ślinienie, które nie tylko jest nieprzyjemne dla chorego, ale także może być niebezpieczne.

Nadmiar śliny spływającej do przełyku, gdy ten z powodu choroby nie działa prawidłowo, może powodować zakrztuszenia.

A gdy się one nasilą, konieczne będzie żywienie, polegające na bezpośrednim podawaniu diety do przewodu pokarmowego z pominięciem jamy ustnej i gardła – tłumaczą specjaliści.

SLA to także problemy związane z niewydolnością oddechową, wynikające z nieprawidłowej pracy mięśni oddechowych, np. przepony.

Wiąże się z tym większe zmęczenie, duszności, bóle głowy , koszmary nocne, kłopoty z odkrztuszaniem naturalnej wydzieliny dróg oddechowych, w przypadku skrajnego niedotlenienia, mogą wystąpić omamy lub uczucie dezorientacji – czytamy w poradniku dla chorych na SLA.

Zdarza się też, że chorzy doświadczają mimowolnych reakcji emocjonalnych (płaczu lub śmiechu) – ich przyczyną jest fizyczne uszkodzenie mózgu.

Efektem choroby mogą być również zaparcia (związane z tym, że chory większą część czasu spędza w łóżku) czy odleżyny.

Samo SLA nie boli

Choć SLA jest chorobą postępującą i nieuleczalną, medycyna nie jest bezsilna wobec jej symptomów. Czy stwardnienie zanikowe boczne wiąże się z bólem?

Samo SLA nie przyczynia się do powstawania bólu. Ból jednak może być powodowany pośrednio przez chorobę. Na przykład problemy z oddychaniem mogą powodować bóle głowy. Długotrwałe leżenie w jednej pozycji może być przyczyną bolesnych odleżyn.

Duża spastyczność może spowodować przykurcze i bolesne unieruchomienie stawów Należy pamiętać, że współczesna medycyna bardzo dobrze sobie radzi z bólem, można też skutecznie mu zapobiegać, stosując np.

profilaktykę przeciwodleżynową, wspomaganie oddychania, leki rozluźniające mięśnie czy rehabilitację ruchową – czytamy w poradni dla chorych na SMA/MND wydanym przez Fundację Dignitas Dolentium.

Rodzaje SLA

Typologia chorych na SLA ze względu na podobieństwo objawów (według Barbary Tomik i Dariusza Adamka, autorów książki “Stwardnienie boczne zanikowe”):

Ramię cepowate – stopniowo rozwija się: postępujący zespół symetrycznego niedowładu wiotkiego rąk. W czasie postępu choroby, pojawiają się najczęściej objawy w kończynach dolnych, a następnie objawy opuszkowe. Statystycznie, chorzy z tą postacią choroby, w stosunku do klasycznego SLA, przeżywają dłużej: 57 miesięcy.

Noga cepowata – występowanie u chorego: dominującego, symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn dolnych, bez towarzyszących objawów funkcjonalnego uszkodzenia neuronów ruchowych w rękach, tułowiu czy też w nerwach czaszkowych. W dalszym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe, klasyczne SLA. Taki początek SLA występuje u mniej niż kilku procent chorych.

Sporadyczne i rodzinne SLA – jeśli wśród rodziny chorego nie stwierdzono przypadków tej choroby, taką chorobę określamy jako “sporadyczną”. Jeśli natomiast wśród członków rodziny chorego zdarzył/zdarzyły się przypadki choroby, wtedy nazywamy ją chorobą rodzinną. W ok. 5 do 10% wszystkich przypadków choroba występuje rodzinnie i jest uwarunkowana genetycznie.

Zespoły SLA z objawami innych schorzeń neurodegeneracyjnych – występują bardzo rzadko, stanowiąc mniej niż kilka procent przypadków. Można je rozpoznać wtedy, gdy do klasycznych objawów klinicznych dołączają się objawy np. zespołu pozapiramidowego, móżdżkowego czy otępienie.

Niektóre źródła podają nieco inną typologię SLA, wyróżniając:

  • postać z objawami zlokalizowanymi w kończynach („postać kończynowa”) – około 75%;
  • postać z cechami zespołu opuszkowego: zaburzeniami mowy, połykania – około 25%;
  • SLA rozpoczynające się od problemów z oddychaniem, na skutek zajęcia mięśni międzyżebrowych – bardzo rzadka postać choroby;

Diagnostyka

Przede wszystkim chory powinien trafić do neurologa.

Ponadto, przy podejrzeniu stwardnienia zanikowego bocznego przeprowadza się badanie elektromiograficzne (oceniające pubudliwość mięśni) I elektroneurograficzne – służące ocenie działania funkcji nerwów obwodowych – zarówno odpowiedzialnych za czucie, jak i za ruch. W niektórych przypadkach wykorzystuje się także rezonans magnetyczny. Często zleca się również badanie krwi lub punkcję lędźwiową.

Leia também:  Klimakterium a mikroflora pochwy

Źródła:

  1. Poradnik dla chorych na SLA/MND, red. Paweł Bała, Dignitas Dolentium, wyd. Dignitas Dolentium, Nowy Targ 2009

Co to jest stwardnienie zanikowe boczne?

SLA jest rzadką chorobą, na którą cierpią 1-2 na 100 000 osób. Dotyka głównie osoby pomiędzy 50 a 65 (mniej niż 5% chorych ma poniżej 30 lat). Dwukrotnie częściej zapadają na nią mężczyźni. Najczęściej występuje sporadycznie, tzn., że zazwyczaj nie dziedziczy się jej od osoby chorej – jedynie około 10% chorych cierpi na postać dziedziczną. 

Produkty wspomagające leczenie SLA

Przyczyna sporadycznego SLA nie została dotychczas poznana. Badania wskazują na kombinację czynników genetycznych i środowiskowych. Obecne badania wskazują, że w patomechanizmie choroby bierze udział reakcja zapalna oraz agregacja błędnych białek.

U osób cierpiących na postać rodzinną, stanowiąca od 5 do 10% wszystkich przypadków SLA najprawdopodobniej istotną rolę odgrywa mutacja w genie SOD1 kodująca dysmutazę ponadtlenkową 1, która bierze udział w programowanej śmierci (apoptozie) komórek. 

Stwardnienie zanikowe boczne – objawy 

SLA jest chorobą górnego i dolnego neuronu ruchowego. Uszkodzenie górnego neuronu wiąże się ze wzrostem napięcia mięśniowego o charakterze spastycznym oraz wygórowaniem odruchów ścięgnistych, natomiast nieprawidłowości w obrębie dolnego neuronu skutkują spadkiem napięcia oraz utratą masy mięśniowej. W obu przypadkach obecny jest niedowład.  

SLA – objawy początkowe 

Pierwszymi objawami stwardnienia zanikowego bocznego są: 

  • skurcze i bolesności mięśni,  
  • przykre wrażenia czuciowe, takie jak drętwienie i mrowienie, 
  • niesymetryczne osłabienie mięśni kończyn górnych z zanikiem drobnych mięśni ręki, 
  • u niektórych chorych pierwszymi symptomami są problemy z przełykaniem i mową.  

Do innych objawów SLA należą: 

  • szybka męczliwość, 
  • problemy z chodzeniem, potykanie się, 
  • skurcze mięśni, 
  • drżenie kończyn, 
  • nieadekwatny śmiech i płacz, 
  • nadmierne ziewanie, 
  • zaburzenia funkcji poznawczych (20-50% chorych). 

Z upływem czasu choroba paraliżuje nerwy odpowiedzialne za oddychanie oraz przełykanie. W końcowych stadiach SLA większość mięśni jest sparaliżowana, więc chory jest unieruchomiony i wymaga specjalistycznej opieki.  

Stwardnienie zanikowe boczne a stwardnienie rozsiane 

Ze względu na pewne podobieństwa w objawach stwardnienie rozsiane (SM) jest czasami mylone ze stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA). Jednak są to choroby diametralnie różne.

SM jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy atakuje osłonki mielinowe układu nerwowego, prowadząc do uszkodzenia mózgu oraz rdzenia kręgowego.

SM dotyka częściej ludzi młodych – rozpoznanie jest stawiane najczęściej między 20 a 40 rokiem życia, podczas gdy w SLA najczęściej stwierdza się w wieku 40-70 lat.

W przebiegu stwardnienia rozsianego mogą być obecne okresy złagodzenia lub wycofania się objawów, podczas gdy SLA jest chorobą postępującą. Również rokowania u chorych na SM są o wiele lepsze niż w przypadku SLA – postęp choroby jest wolniejszy, a średnia długość przeżycia wynosi od 25 do 35 lat.  

Przeczytaj więcej:Czym jest stwardnienie rozsiane?

Stwardnienie zanikowe boczne – długość życia 

Śmierć z powodu niewydolności oddechowej następuje średnio po 3-5 latach od wystąpienia pierwszych objawów, jednak zdarzają się przypadki, w których chory przeżywa 10 lat i więcej.  

Stwardnienie zanikowe boczne – rokowania 

Późny wiek zachorowania oraz wczesna dysfunkcja mięśni oddechowych wiążą się z gorszym rokowaniem. 

SLA – diagnostyka 

Kluczowe w diagnostyce choroby SLA jest postawienie diagnozy tak szybko, jak to możliwe. Może być to trudne ze względu na brak specyficznego testu, który pozwoliłby na jednoznaczne potwierdzenie występowania choroby. Rozpoznanie stawiane jest za pomocą badania EMG oraz klinicznych objawów uszkodzenia górnego i dolnego neuronu. 

W diagnostyce SLA należy wykluczyć inne choroby neurologiczne za pomocą badań neuroobrazowych (MRI głowy i rdzenia kręgowego) i neurofizjologicznych. 

Rozpoznanie jest stawiane najczęściej po upływie 10-18 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów. 

Stwardnienie zanikowe boczne – leczenie 

Jeśli chodzi o leczenie SLA, na chwilę obecną jest ono chorobą nieuleczalną.  

Jedynym lekiem dostępnym i refundowanym w Polsce jest ryluzol – inhibitor kwasu glutaminianowego, wydłużający życie o około 3 miesiące przy leczeniu 18-miesięcznym.  

Czy istnieje szansa na to, że zostanie wynaleziony nowy lek na stwardnienie zanikowe boczne? Aktualnie prowadzone są badania dotyczące wykorzystania terapii komórkami macierzystymi.  

SLA – leczenie objawowe 

W celu polepszenia jakości życia u pacjentów z SLA należy wdrożyć leczenie objawowe. Specjalistyczna opieka powinna skupić się na ograniczeniu dolegliwości, takich jak:  

  • ślinotok,  
  • depresja,  
  • bolesne skurcze,  
  • zaburzenia snu.  

W zaawansowanym stadium choroby należy rozważyć: 

  • przezskórną endoskopową gastronomię (PEG), która umożliwi żywienie pacjenta bez ryzyka zachłyśnięcia, 
  • w przypadku niewydolności oddechowej – sztuczne wspomaganie oddychania. 

Stwardnienie zanikowe boczne aktualnie jest jedną z najcięższych chorób neurologicznych, jednak prowadzone badania oraz dostępna technologia dają nadzieję na normalne funkcjonowanie chorych przez wiele lat. 

Źródła: 

  • red. Kozubski W., Liberski P., Neurologia, Tom 1-2, Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2013, 992 s. ISBN 978-83-200-4535-2, 
  • Hardiman, O., Al-Chalabi, A., Chio, A. et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Dis Primers 3, 17071 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.71. 

Odpowiedzi na pytania naszych czytelników

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA) – pierwsze objawy, leczenie

SLA czyli stwardnienie zanikowe boczne jest dolegliwością neuronu ruchowego oraz schorzeniem neurozwyrodnieniowym. Charakteryzuje się stopniowym uszkadzaniem włókien nerwowych, które odpowiedzialne są pracę mięśni oraz neuronów, które znajdują się w mózgu i pomagają nam się poruszać.

Pierwsze objawy stwardnienia zanikowego bocznego (SLA) pojawiają się zazwyczaj między 50. a 70. rokiem życia, rzadziej dolegliwość atakuje młodsze osoby. Choroba występuje nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jej przebieg jest zróżnicowany u poszczególnych osób, może dochodzić do niedowładu kończyn dolnych i powolnej utraty sprawności ruchowej.

Przyczyny powstawania stwardnienia zanikowego bocznego nie są do końca jednoznaczne.

Mówi się, że SLA może powstawać w wyniku różnego rodzaju immunologicznych schorzeń, działania wolnych rodników tlenowych, działania toksyn lub na skutek infekcji wirusowych.

Niektórzy pacjenci zostają dotknięci chorobą na podłożu genetycznym, a za rodzinną postać SLA odpowiadają podane mutacje: SOD1, ALSIN, VABP i SETX oraz polimorfizmy genów na chromosomie 9 i 19.

W wyniku uszkodzenia obwodowych włókien nerwowych dochodzi do:

  1. zaniku mięśni,

  2. osłabienia siły mięśni,

  3. pojawienia się drżeń mięśniowych.

Rodzaj oraz nasilenie pierwszych objawów stwardnienia zanikowego bocznego jest sprawą bardzo indywidualną. Może pojawić się np. osłabienie mięśni dłoni i barku, które na początku ograniczają się tylko do jednej ręki z czasem atakując również drugą kończynę.

Jeśli na początkowym etapie stwardnienia zanikowego bocznego (SLA) doszło do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, można zauważyć wzrost napięcia mięśniowego (spastyczność).

Najczęściej choroba postępuje powoli przez całe lata, a jej przebieg jest łagodny (dolegliwość atakuje nerwy ruchowe natomiast sprawność umysłowa pozostaje nienaruszona).

Stwardnienie zanikowe boczne powoduje, że mowa pacjenta staje się niewyraźna i spowolniała, a wypowiadanie jakichkolwiek słów jest dla niego ogromnym wysiłkiem. Wystarczy kilka miesięcy, aby problemy z mową przekształciły się w kłopoty z przełykaniem. Konsekwencją tego stanu są problemy z jedzeniem, gryzieniem czy przeżuwaniem, które zwykle kończą się niedożywieniem chorego.

U niektórych może dojść nawet do nadmiernego ślinienia się. Ponadto niewydolność mięśni w SLA powoduje, że w drogach oddechowych zalega wydzielina, która jest trudna do usunięcia. Z biegiem czasu rozwija się niewydolność oddechowa i dochodzi do infekcji płuc.

Oprócz wszystkich wymienionych objawów SLA warto nadmienić o depresji, bezsenności i zaburzeniach emocjonalnych, które nie rzadko towarzyszą chorobie.

Pacjenci z tą dolegliwością skazani są również na ból, który pojawia się na skutek kurczów mięśni, spastyczności czy przebywania w dosyć niewygodnych pozycjach.

Zwłaszcza stres oraz nieznaczna zmiana temperatury i depresja nasilają stany bólowe. Warto wspomnieć, że osoby z SLA bardzo często zmagają się z wahaniami nastrojów, lękami oraz bezsennością, które mogą być spowodowane np.

niedotlenieniem i postępującą niewydolnością oddechową.

W tym względzie pomocne może się okazać przyjmowanie suszu CBD, który łagodzi stres, a także objawy depresji.

Stwardnienie zanikowe boczne dzielimy na trzy rodzaje:

  1. stwardnienie obwodowe – uszkodzenie neuronu obwodowego;
  2. stwardnienie opuszkowe – charakteryzuje się problemami z połykaniem oraz artykulacją, zanikiem mięśni języka i osłabieniem kończyn;
  3. stwardnienie piramidowe – nasilone napięcie mięśni, drżenie oraz objaw Babińskiego.
Leia também:  Przepukliny brzuszne – leczenie operacyjne

Jeśli u kogoś z naszych najbliższych wystąpiło stwardnienie zanikowe boczne prawdopodobieństwo, że zachorują inni członkowie rodziny jest niskie. Niemniej jednak tło genetyczne dolegliwości udowodniono w 5% przypadków chorobowych.

Zatem, jeżeli dojdzie do sytuacji, w której na SLA zachoruje kilku członków tej samej rodziny, konieczne będzie przeprowadzenie testów w kierunku obciążenia dziedzicznego. Obecnie nie ma metody, która pozwalałaby zdiagnozować stwardnienie zanikowe boczne zanim pojawia się jego pierwsze objawy.

Lekarzem, który zajmuje się rozpoznaniem stwardnienia zanikowego boczne (SLA) jest neurolog, a wizyta u tego specjalisty wymaga skierowania od innego lekarza (np. lekarza rodzinnego).

Diagnostyka SLA opiera się na wykonaniu badań elektrofizjologicznych (elektromiografia, elektroneurografia) oraz badań obrazowych, np. rezonans ośrodkowego układu nerwowego. Specjalista często zleca badanie krwi, które pozwala analizować przeciwciała GM1 oraz płyn mózgowo-rdzeniowy.

W rozpoznawaniu choroby (diagnostyka różnicowa) należy brać pod uwagę między innymi: zespół rzekomoopuszkowy, stwardnienie rozsiane, miastenię.

W sytuacji, gdy zachodzi podejrzenie dziedzicznego występowania choroby – wykonuje się badania genetyczne.

Pojawienie się klinicznych objawów uszkodzenia obwodowego i ośrodkowego neuronu ruchowego w opuszce oraz w dwóch innych segmentach rdzenia kręgowego lub uraz w trzech segmentach rdzeniowych – wskazuje na chorobę (według EL Escorial SLA).

Potrzebujesz konsultacji neurologicznej? Możesz skorzystać z opcji e-wizyty i omówić swoje wyniki badań bądź zasięgnąć drugiej opinii bez wychodzenia z domu. Umów się na e-konsultację i otrzymaj e-Receptę, e-Skierowanie i e-Zwolnienie bez czekania w kolejkach i bez odległych terminów.

Na czym polega diagnostyka różnicowa (określająca stan zdrowia pacjenta oraz przyczyny choroby)?

Lekarze w trakcie diagnostyki różnicowej biorą pod uwagę poniższe czynniki:

  1. zespół rzekomoopuszkowy,

  2. zespół postpolio (zespół poporażenny),

  3. miastenię (szybkie zmęczenie i osłabienie mięśni szkieletowych),

  4. stwardnienie rozsiane,

  5. wieloogniskową neuropatię ruchową z blokiem przewodzenia,

  6. zanik mięśni w jednej kończynie(inaczej zespół Hirayamy),

  7. zespół Denny'ego-Browna i Foleya.

Jakie czynnik wykluczają stwardnienie zanikowe boczne?

  1. problemy z trzymaniem stolca lub moczu,

  2. kłopoty ze wzrokiem,

  3. objawy czuciowe,

  4. długi czas trwania schorzenia,

  5. nieprawidłowości autonomiczne,

  6. choroba Alzheimera,

  7. objawy demencji starczej,

  8. zaburzenia pozapiramidowe.

Ze względu na brak uchwytnej przyczyny stwardnienia zanikowego bocznego (SLA), jak dotąd nie opracowano żadnej skutecznej metody jej leczenia. Terapia stosowana u chorych na SLA ma na celu łagodzenie występujących objawów i poprawianie jakości życia pacjenta.

Terapia polega na:

  1. prowadzeniu gimnastyki leczniczej: dzięki ćwiczeniom możliwa jest aktywizacja zachowanych funkcji mięśni oraz zapobieganie sztywności stawów. Zalecane jest również pływanie i ćwiczenia w wodzie;

  2. stosowaniu leków zmniejszających spastyczność mięśni;

  3. specjalnym przyrządzaniu posiłków (w postaci papek) – jeśli występują problemy z przeżuwaniem i połykaniem;

  4. wykonywaniu ćwiczeń logopedycznych – jeśli występują zaburzenia mowy.

Treści z serwisu medonet.pl mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny.

Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.

Potrzebujesz konsultacji lekarskiej lub e-recepty? Wejdź na halodoctor.pl, gdzie uzyskasz pomoc online – szybko, bezpiecznie i bez wychodzenia z domu.

Źródła

  • Złośliwe zmiany grudkowo-zanikowe Syn.: Papulosis maligna atrophicans, zespół Köhlmeiera-Degosa, zespół Degosa, thrombangitis cutaneointestinalis disseminata, letalny zespół jelitowo-skórny.
    Def.:…
  • Zanikowe zapalenie pochwy – kiedy i dlaczego? Zanikowe zapalenie pochwy tłumaczą już synonimy takie jak: atroficzne zapalenie pochwy czy starcze zapalenie pochwy. Co ciekawe, również do tej grupy można…
  • Witamina B może zapobiegać zanikowi mózgu Wysokie dawki witamin z grupy B mogą o połowę zmniejszać patologiczne kurczenie się mózgu u starszych osób, które często poprzedza demencję i chorobę Alzheimera -…
  • Odkryto nowe mutacje odpowiedzialne za stwardnienie zanikowe boczne Stwardnienie zanikowe boczne w niektórych przypadkach może być spowodowane przez mutację genu kodującego białko optineurynę – informują naukowcy z Japonii.
  • Choroba Parkinsona Choroba Parkinsona to choroba ośrodkowego układu nerwowego o charakterze zwyrodnieniowym. Dolegliwość może być poprzedzona depresją, zaburzeniami węchowymi i… Paweł Szermer
  • Miastenia – przyczyny, objawy, leczenie i rokowania Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną, dla której typowa jest wzmożona nużliwość mięśni. Pacjenci nie radzą sobie m.in. z zaburzeniami mowy, opadającymi… Andrzej Szczudlik

Stwardnienie zanikowe boczne – czynniki wpływające na chorobę

W stwardnieniu zanikowym bocznym (sclerosis lateralis amyotrophica – SLA) pierwotnie dochodzi do uszkodzenia ciała komórki (perikarionu), a wtórnie do zajęcia aksonu.

Schorzenia, w których pierwotnie zwyrodnieniu ulegają wypustki osiowe komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego, zalicza się do grupy neuropatii ruchowych, stanowiących osobny problem patogenetyczny i kliniczny. W Stanach Zjednoczonych SLA często opisywane jest pod nazwą choroby Lou Gehriga.

Choroba zwykle występuje w postaci sporadycznej (90% przypadków), znacznie rzadziej rodzinnej o dziedziczeniu autosomalnym dominującym. Około 50% postaci dziedzicznej rozwija się na podłożu wielogenowym.

Aktualna teoria zakłada, że SLA, postępujące porażenie opuszkowe (progressive bulbar palsy – PBP), pierwotne stwardnienie boczne (primary lateral sclerosis – PLS) i postępujący zanik mięśni (progressive muscular atrophy – PMA) są wariantami jednego zespołu kliniczno-patologicznego, do którego zalicza się ostatnio także otępienie czołowo-skroniowe (frontotemporal dementia – FTD).

Zachorowalność na SLA wynosi 2/100 000, chorobowość 5/100 000. Należy liczyć się ze wzrostem współczynnika zachorowalności ze względu na lepszą wykrywalność choroby i wzrost oczekiwanego czasu życia populacji.

Mężczyźni narażeni są na rozwój choroby nieco częściej (1,5 : 1). W postaci sporadycznej średni wiek zachorowania wynosi 60 lat. U 25% chorych objawy pojawiają się przed 50. rokiem życia, wyjątkowo w III i IV dekadzie. Średni czas przeżycia wynosi 3-4 lata.

Pacjenci młodsi i z postacią PMA mają szanse istotnie dłuższego przeżycia. W postaci rodzinnej do rozwoju objawów dochodzi około 10 lat wcześniej niż w postaci sporadycznej, choroba trwa też krócej, pacjenci przeżywają średnio 2 lata.

Nie stwierdzono wpływu rasy na ryzyko zachorowania, natomiast odmienny może być fenotyp kliniczny choroby.

W etiopatogenezie SLA biorą udział czynniki genetyczne i prawdopodobnie środowiskowe.

Pierwsze z nich zdefiniowano w znacznej części postaci rodzinnych, niektóre z nich odgrywają także rolę w postaciach sporadycznych, raczej jako geny ryzyka rozwoju choroby. Wpływ czynników środowiskowych pozostaje kontrowersyjny.

Podnoszono rolę urazów mechanicznych, przebytego porażenia prądem elektrycznym, ołowiu i metali śladowych, a także środowiska miejskiego, ale nie zostało to potwierdzone.

Czynniki genetyczne

Zwykle choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący, niemniej jednak w części przypadków dziedziczenie ma charakter recesywny, związany z chromosomem X. Dziedziczenie mendlowskie zostało udowodnione u około 10% chorych ze SLA.

Obecnie znanych jest kilkanaście genów, w których zmiany są wiązane z patologią SLA.

Najwcześniej poznany został związek pomiędzy mutacjami w genie kodującym enzym dyzmutazę ponadtlenkową SOD-1 (superoxide dismutase 1) – jedną z trzech izoform tego enzymu katalizującego dysmutację anionorodnika ponadtlenkowego do tlenu i nadtlenku wodoru.

SOD-1 występuje w cytoplazmie, przestrzeniach międzybłonowych mitochondriów, peroksysomach, w jądrze komórkowym, druga z izoform (SOD-2) w mitochondriach, trzecia zaś (SOD-3) – pozakomórkowo. Gen SOD-1 jest zlokalizowany na chromosomie 21 w pozycji q22.

Kompleks izoform dyzmutazy ponadtlenkowej w warunkach fizjologicznych jest zaangażowany w procesy antyoksydacyjne, zabezpieczające przed reaktywnymi formami tlenu. Przyjmuje się, że mutacja SOD-1 wiąże się z patologią 10-20% rodzinnych postaci SLA, niemniej jednak spotyka się ją także w przypadkach sporadycznych.

W postaciach rodzinnych SLA, w genie SOD-1 opisano wiele mutacji (ponad 100) przynajmniej w 5 eksonach oraz pojedyncze mutacje intronowe. Większość to mutacje typu missense. Niektóre mutacje są związane z fenotypem klinicznym choroby, np.

mutacja A4V ze słabo wyrażonymi objawami ze strony górnego neuronu ruchowego i krótszym czasem przeżycia. Recesywną mutację genu SOD-1 (N86S) spotyka się u ludzi młodszych z szybkim postępem choroby.

W populacji skandynawskiej często występuje autosomalna recesywna mutacja D90A o odmiennym obrazie klinicznym. Charakteryzuje się ona powoli wstępującym niedowładem spastycznym kończyn dolnych, do którego dopiero później dołączają się objawy ze strony dolnego neuronu ruchowego i zespół opuszkowy.

Wysunięto koncepcję, że ta autosomalna mutacja recesywna może działać neuroprotekcyjnie u osób z defektem genu SOD-1, u których choroba przebiega zwykle o wiele ostrzej.

Ogólnie zakłada się, że zmutowana izoforma SOD-1 prowadzi do nieprawidłowych mechanizmów typu protein misfolding, w wyniku czego łańcuchy białkowe tracą swoją naturalną budowę przestrzenną i zdolności antyoksydacyjne, co wyzwala nadaktywność wolnych rodników i w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia motoneuronów. Nadal pozostaje jednak wiele pytań. Myszy z wyciętą sekwencją DNA uniemożliwiającą kodowanie SOD-1 nie rozwijają choroby neuronu ruchowego. Aktywność zmutowanego SOD-1 w niektórych przypadkach z wyraźnymi objawami choroby bywa tylko nieznacznie wyższa od odpowiednika niezmutowanego (wild-type). Niejasna pozostaje też zależność pomiędzy loci mutacji SOD-1 a miejscem aktywnym w cząsteczce SOD-1, a także z ciężkością przebiegu choroby. Zakłada się, że zmutowane formy SOD-1 uzyskują właściwości toksyczne, niemniej jednak ich natura pozostaje niejasna. Uważa się, że uczestniczą one w zjawiskach ekscytotoksyczności, generowaniu stresu oksydacyjnego, w tym w tworzeniu nitrotyrozyny, prowadzą do nadaktywności peroksydaz, nieprawidłowych powiązań miedzi oraz agregacji nieprawidłowych białek. Powyższe procesy nie mają charakteru selektywnego, oddziałują na komórkę powiązane ze sobą w różnych konfiguracjach, a być może wszystkie razem. Morfologicznym wykładnikiem wymienionych zjawisk jest uszkodzenie cytoszkieletu i uruchomienie mechanizmów proapoptotycznych.

Leia também:  Carros Ford Ka em São Paulo com final da placa 7,8 Não blindado

Poza zmutowanym genem SOD-1 u podłoża SLA leży także patologia w innych genach. Najważniejsze z nich to: TARDBP (TAR DNA binding protein 43), FUS (fused-in-sarcoma), C9orf72 [24]. Gen TARDBP koduje wielofunkcyjne białko TDP-43, związane z metabolizmem RNA, stabilizuje mRNA neurofilamentu. Mutacja TARDBP występuje także w postaci sporadycznej SLA.

FUS również koduje białko związane z metabolizmem RNA. W wyniku mutacji C9orf72 sekwencja zasad GGGGCC w nukleotydzie powtarza się ponad 30 razy, podczas gdy u osób niedotkniętych SLA do 3 razy. Mutacja C9orf72 jest spotykana w 40% postaci rodzinnych SLA, ale także w niemałym odsetku (7%) postaci sporadycznych.

W patologię RNA są zaangażowane również mutacje w innych genach: HNRNP A2/B1, HNRNP A1 oraz EWSR1.

Wadliwa funkcja RNA z kolei powoduje nieprawidłową lokalizację białek wiążących RNA w cytoplazmie, ich patologiczne gromadzenie się w formie agregatów i w konsekwencji przyczynia się do dysfunkcji i zwyrodnienia neuronu ruchowego.

Na przykład mutacja TARDBP prowadzi do proteinopatii związanej z białkiem TDP-43, w której wtręty pojawiają się w neuronach i gleju. Białka TDP-43 i FUS są zlokalizowane wewnątrzjądrowo i wewnątrzcytoplazmatycznie.

Nieprawidłowa konformacja TDP-43 i FUS w wyniku wcześniej wymienionych patologii genetycznych powoduje, że transport jądro–cytoplazma tych białek jest zbyt szybki.

Zmutowane formy TDP-43 i FUS gromadzą się w formie przetrwałych ziarnistości, gdyż mechanizmy autofagiczne z jednej strony nie nadążają z uprzątaniem tych białek, z drugiej zaś same ulegają zaburzeniom w wyniku postępującego zwyrodnienia komórki. Do neurodegeneracji prowadzi także gromadzenie się innych konglomeratów białkowych.

Wiedza o udziale patologii genowych w rozwoju SLA jest daleka od pełnego poznania. Na przykład w wariancie młodzieńczym SLA opisano mutacje związane z genem Alsin. W przypadkach SLA wykryto patologię w genie SMN2, odpowiedzialną za rdzeniowy zanik mięśni.

Ekscytotoksyczność

Istotną rolę w procesach neurodegeneracji motoneuronu w SLA przypisuje się mechanizmom ekscytotoksyczności. Wykazano wzrost stężenia glutaminianu w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, nadmierną aktywność receptorów glutaminergicznych, upośledzony wychwyt glutaminianu w gleju oraz selektywny ubytek glejowego transportera glutaminianu (EAAT2) w korze ruchowej i rdzeniu kręgowym.

Z jednej strony w wyniku nadmiernej aktywności receptorów AMPA i NMDA w komórce nerwowej gromadzi się Ca2+, z drugiej zaś niedobór wewnątrzkomórkowych białek wiążących wapń ogranicza jego eliminację. Ekscytotoksyczność nie ma cech swoistych dla choroby, a ponadto pozostaje otwarte pytanie, czy wyzwala ona neurodegenerację, czy jest jej następstwem, pogłębiając zwyrodnienie neuronalne.

Patologia neurofilamentów

Neurofilamenty są niezbędne w utrzymaniu przestrzennej budowy komórki i prawidłowym transporcie aksonalnym. W SLA opisano patologię neurofilamentów, zwłaszcza ich nadmierną fosforylację i akumulację. Patologia dotyczy zarówno łańcuchów lekkich, jak i ciężkich.

Ta ostatnia występuje intensywniej w perikarionie (rodzinne postaci SOD-1 SLA) w przeciwieństwie do fizjologicznego starzenia, w którym uszkodzenie neurofilamentów jest większe w aksonie.

Hiperfosforylacja, niezależnie od lokalizacji, prowadzi do upośledzonego transportu aksonalnego.

W nadmiernej fosforylacji udział bierze glutaminian, z kolei białko TDP-43 stabilizuje mRNA neurofilamentów. W tym miejscu należy zaznaczyć, że pomimo niekiedy odmiennych wyników badań eksperymentalnych, zależnych od przyjętego modelu doświadczalnego, panuje zgodna opinia o niezaprzeczalnym udziale patologii cytoszkieletu motoneuronu w rozwoju SLA.

Mechanizmy immunologiczne

Udział komponentu immunologicznego w patogenezie SLA potwierdzają liczne badania. Ujawniono obecność przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym. W rogach przednich rdzenia kręgowego są opisywane nacieki limfocytarne.

U myszy transgenicznych obserwowano nadekspresję interleukiny 3 skierowanej przeciwko motoneuronom, prowadzącą do zmian typu SLA, głównie pod postacią ubytków neuronów ruchowych. Typowa dla obrazu morfologicznego SLA jest aktywacja mikrogleju, na przykład w wyniku mutacji w genie C9orf72.

Nierozstrzygnięte pozostaje pytanie, czy mikroglej odgrywa rolę neuroprotekcyjną, cytotoksyczną, czy też w grę wchodzą oba mechanizmy. Odnotowano współwystępowanie zmian typu SLA z paraproteinemią i chłoniakiem.

Należy jednak zaznaczyć, że w takich przypadkach fenotyp kliniczny choroby neuronu ruchowego może wynikać z jej podłoża paranowotworowego, możliwego do pomylenia ze sporadyczną postacią SLA.

Czynniki wzrostu

Dotychczas nie wykazano pierwotnej roli zaburzeń czynników wzrostu w patogenezie choroby neuronu ruchowego, niemniej jednak ich upośledzona dostępność w wyniku zmian neurodegeneracyjnych w komórce nerwowej zwiększa jej podatność na apoptozę.

W badaniach doświadczalnych wykazano, że nie tylko czynniki wzrostu neuronów, jak neurotroficzny czynnik pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor – BDNF), neurotroficzny czynnik pochodzenia glejowego (glial-derived neurotrophic factor – GDNF), czynnik wzrostu nerwów (nerve growth factor – NGF), lecz także naczyniowe czynniki wzrostu, jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor – VEGF), wspomagają przeżycie komórki nerwowej. W modelach zwierzęcych SLA obserwowano, że zmodyfikowane mezenchymalne komórki macierzyste z nadekspresją GDNF zmniejszały progresję choroby i opóźniały utratę funkcji motorycznych. Jak dotąd zastosowanie kliniczne czynników neurotroficznych u chorych z SLA nie przyniosło oczekiwanych wyników, jak wspomniano bowiem, istota choroby nie leży w ich niedoborze, a nasilenie zmian zwyrodnieniowych w neuronie ruchowym jest tak duże, że substytucja czynnikami wzrostu nie daje efektu albo jest on minimalny. Prace trwają nadal, badacze skupiają się m.in. na wykorzystaniu autologicznych mezenchymalnych komórek macierzystych, pozyskiwanych ze szpiku kostnego. Przede wszystkim wykazano, że terapia była dobrze tolerowana, a u kilku chorych stwierdzono spowolnienie spadku pojemności życiowej płuc, nawet do 36 miesięcy po przeszczepieniu.

Patogeneza SLA a zmiany morfologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN)

Obraz neuropatologiczny postaci sporadycznych SLA jest dobrze znany. Rodzi się jednak pytanie o ewentualne odmienności związane z określonym typem zmian genetycznych i rodzinnymi postaciami choroby.

Postać rodzinna związana z mutacjami w genie SOD-1

Ze względu na to, że ta postać dotyczy tylko około 10% przypadków rodzinnych SLA, w których opisano ponad 130 mutacji w genie SOD-1, doświadczenie autopsyjne jest ograniczone.

Niemniej jednak stwierdzono dotąd, że dominują tu – poza rozległą patologią w OUN – dwie formy inkluzji, jedna z nich w postaci konglomeratów neurofilamentów, druga – złogów białkowych, które uległy ubikwitynacji, przy czym, w porównaniu z postaciami sporadycznymi SLA, w przypadkach rodzinnych SOD-1 rzadziej występują inkluzje białka TDP-43 podległego ubikwitynacji [41]. Zmiany strukturalne w OUN korelują z wczesną manifestacją kliniczną uszkodzenia neuronu ruchowego.

Postać rodzinna związana z mutacjami w genie TARDBP

Jak dotąd, nie stwierdzono różnic w obrazie neuropatologicznym tej postaci o podłożu proteinopatii związanej z białkiem TDP-43 a sporadycznymi przypadkami SLA [42].

Postać rodzinna związana z mutacjami w genie FUS

Charakterystyczne dla tej postaci SLA są anty-FUS dodatnie wewnątrzcytoplazmatyczne wtręty w neuronach i gleju. Nie występują natomiast inkluzje zawierające białko TDP-43.

Postać rodzinna związana z mutacjami w genie C9orf72

Postać ta, poza lokalizacją typową dla klasycznego SLA, obejmuje także inne, w tym pozaruchowe okolice OUN: warstwę ziarnistą kory móżdżku, korę nową, sektor C3 i C4 hipokampa. Występują tu wewnątrzcytoplazmatyczne wtręty zawierające białko p-62 i ubikwilinę, natomiast brak w tych regionach ekspresji białka TDP-43.

Podsumowanie

Wiedza na temat patogenezy SLA systematycznie się pogłębia, ale w miarę jej nabywania wzrasta świadomość, jak jest skomplikowana i wieloaspektowa. Mechanizmy leżące u podłoża choroby zaburzają delikatną równowagę, w której pozostaje proteom.

Homeostaza proteomu jest oparta na swoistej konformacji, koncentracji i położeniu białek, by mogły one prawidłowo funkcjonować.

Obecnie można powiedzieć, że u podłoża SLA leży wielomiejscowe zaburzenie komórkowej homeostazy białkowej, a choroba jest formą proteinopatii związanej przede wszystkim z nieprawidłową funkcją białka TDP-43.

Źródło:

Nowacki P.: Mechanizmy leżące u podłoża stwardnienia zanikowego bocznego. Neurol Prakt 2019; 1: 7-12.

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*