Rak miedniczki nerkowej i moczowodu

Nowotwory układu moczowego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) obejmują grupę kilku jednostek chorobowych. Wyróżnia się nowotwory nerki – C64, nowotwory miedniczki nerkowej – C65, nowotwory moczowodu – C66, nowotwory pęcherza moczowego – C67 oraz nowotwory innych, nieokreślonych narządów moczowych – C69.

Czym jest nowotwór złośliwy układu moczowego?

Nowotwory układu moczowego określane są przez specjalistów jako stwarzające największe trudności diagnostyczne i często rozpoznawane są z dużym opóźnieniem już w zaawansowanym okresie choroby.

Przyczyna takiego stanu wiąże się najczęściej z bezobjawowym przebiegiem choroby we wczesnych stadiach jej zaawansowania, bądź myleniem objawów związanych z rozwojem guza z zapaleniem układu moczowego. Leczenie stanów zapalnych może powodować uspokajającą, ale i nietrwałą częściową poprawkę kliniczną.

Kluczem do szybkiego i poprawnego rozpoznania nowotworu układu moczowego pozostaje prawidłowo wykonana diagnostyka onkologiczna oraz czujność onkologiczna.

– Jeśli miałbym uszeregować objawy czy dolegliwości na które szczególnie trzeba zwrócić uwagę w kontekście chorób i nowotworów układu moczowego, to na pierwszym miejscu wymieniłbym krwiomocz, który jest najważniejszym objawem raka pęcherza moczowego.

Jest również szereg innych objawów, które trapią pacjentów dotkniętych chorobami urologicznymi: ból w okolicy lędźwiowej (w tyle pleców), częstsze oddawane moczu, konieczność wstawiania w nocy, aby oddać mocz czy np. pieczenie w cewce – wyjaśnia prof. dr hab. n.

med.

Andrzej Borówka, urolog z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock, w którym znajduje się jeden z nowocześniejszych w naszym kraju oddziałów urologii specjalizujących się w rozpoznawaniu i leczeniu nowotworów narządów układu moczowego i nowotworów męskich narządów płciowych.

Warto podkreślić, że wczesne wykrycie nowotworów układu moczowego daje szansę na osiągnięcie wysokiego odsetka wyleczeń. Niestety, w późniejszych okresach choroby dochodzi do uogólnionego rozsiewu nowotworowego (płuca, kości, wątroba, węzły), a szanse wyleczenia pacjenta istotnie maleją.

Nowotwory złośliwe układu moczowego – schorzenia układu moczowego – zobacz film

Rak nerki

Zdecydowaną większość (90%) wszystkich nowotworów złośliwych nerek stanowi rak nerkowokomórkowy (RCC). W Polsce notuje się rocznie około 4,5 tysiąca nowych zachorowań.

Rak nerki stanowi blisko 3% wszystkich nowotworów.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, a także narażenie na niektóre czynniki chemiczne (nitrozoaminy).

Rak nerki może być uwarunkowany genetycznie (ok. 3% przypadków) i wchodzić w skład zespołu von Hippla-Lindaua.

Na raka nerki częściej chorują mężczyźni niż kobiety (1,5:1), najczęściej w przedziale wiekowym między 60 a 70 rokiem życia. Największą częstość zachorowań obserwuje się w krajach zachodnich.

Najważniejszą metodą pierwotnej prewencji raka nerki jest zaniechanie palenia papierosów, nadużywania alkoholu i unikanie otyłości.

Objawy i diagnostyka raka nerki

Wczesne objawy raka nerki nie różnią się istotnie od innych dolegliwości i obejmują stany zapalne, kamicę oraz bóle okolicy lędźwiowej.

Klasyczną triadę objawów: ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i wyczuwalny palpacyjnie guz brzucha spotyka się rzadko – u koło 10% pacjentów. Najistotniejszy jest krwiomocz, który nawet przejściowy wymaga szczegółowej diagnostyki onkologicznej.

Późne objawy to wyniszczenie, nadciśnienie tętnicze, gorączka, niedokrwistość, neuromiopatia i skrobiawica.

Większość raków nerki jest rozpoznawana przypadkowo podczas badań USG lub tomografii komputerowej (TK) wykonywanych z innych powodów. U około 25% chorych w momencie rozpoznania obecne są już przerzuty odległe. Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia.

To badanie powinno być wykonywane u wszystkich osób z objawami budzącymi najmniejsze podejrzenie w kierunku raka nerki. Przy stwierdzeniu guza nerki konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego bądź tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy mniejszej, zdjęcia RTG klatki piersiowej, szczegółowych badań morfologicznych, biochemicznych i posiewu moczu.

W przypadku objawów sugerujących rozsiew wykonuje się obrazowanie mózgu, a także scyntygrafię kości.

Istotne znaczenie ma również ocena czynności nerek. Przy planowaniu leczenia operacyjnego należy uwzględnić możliwość wystąpienia bądź pogłębienia się niewydolności nerek, co znacząco wpłynie na jakość życia chorego.

Leczenie i rokowania raka nerki

Podstawowym i najważniejszym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny. Jego zakres zależy od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Wykonuje się radykalną nefrektomię, jeśli guz dotyczy jednej nerki przy prawidłowej czynności drugiej nerki i gdy nie stwierdza się przerzutów odległych.

U chorych z mało zaawansowanym guzem nerki stosuje się operację oszczędzającą – nefrektomię częściową. Obustronną nefrektomię częściową lub całkowitą wykonuje się gdy obie nerki są zajęte procesem nowotworowym i nie występują przerzuty odległe.

Po takim zabiegu pacjent oczekujący na przeszczep musi mieć zapewnioną dializoterapię.

Radioterapia znajduje zastosowanie w paliatywnym leczeniu przerzutów do kości i mózgu.

Konwencjonalna chemioterapia w postaci cytostatyków ma bardzo ograniczone zastosowanie w przypadku raka nerki i jest nieskuteczna (z wyjątkiem wariantu mięsakowatego).

Leczenie systemowe w postaci terapii celowanej molekularnie oraz immunoterapii stosuje się u chorych z chorobą miejscowo zaawansowaną (którzy nie mogą mieć wykonanej radykalnej operacji) oraz w rozsianym procesie nowotworowym.

Terapia celowana raka nerki obejmuje 3 grupy leków: inhibitory receptorowych kinaz tyrozynowych (sunitynib, sorafenib, pazopanib, aksytynib), ihibiotory kinazy serynowo-treoninowej mTOR (temsyrolimus, ewerolimus) i przeciwciało monoklonalne anty-VEGF (bewacyzumab). W przypadku immunoterapii jest to interferon alfa.

W 2016 roku Komisja Europejska zarejestrowała immunoterapię niwolumabem u pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym po wcześniejszym leczeniu.

Rak miedniczki nerkowej i moczowodu

Grafika: Materiał z konferencji Onkologia 2015, zorganizowanej przez Fundację im. dr Macieja Hilgiera w Warszawie, wykład Podstawy immuno-onkologii – prof. Cezary Szczylik

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego może występować w każdym wieku, jednak najczęściej spotykany jest u mężczyzn pomiędzy 50 a 60 rokiem życia. W zestawieniu przyczyn zgonów u mężczyzn rak ten zajmuje piąte miejsce, a w zestawieniu zachorowalności – miejsce czwarte. Kobiety chorują 3-4 razy rzadziej iż mężczyźni.

W ostatnim dziesięcioleciu zauważono istotny zrost zachorowań na raka pęcherza moczowego. Choroba występuje znacznie częściej u palaczy tytoniu oraz u osób narażonych zawodowo na czynniki rakotwórcze.

W ostatnich latach zwraca się również uwagę na niekontrolowane zakażenia wywołane częstą zmianą partnerów lub partnerek.

Nowotwory pęcherza moczowego stanowią zróżnicowaną grupę jednostek o różnym potencjale złośliwości. 90% przypadków raka pęcherza moczowego stanowią raki z nabłonka pęcherza i dróg moczowych – tzw. raki urotelialne.

Objawy i diagnostyka raka pęcherza moczowego

Pierwszym objawem choroby nowotworowej jest zazwyczaj bezbolesny, często masywny krwiomocz lub obecność skrzepów.

Ponadto stwierdza się niecharakterystyczne dolegliwości ze strony układu moczowego (częste oddawanie moczu, dysuria, parcie na mocz, kurcze pęcherza).

W zaawansowanych stadiach raka pęcherza moczowego pojawia się ból w okolicy nadłonowej i lędźwiowej, powiększone węzły chłonne i wyczuwalny guz okolicy nadłonowej oraz obrzęki kończyn.

Rak pęcherza moczowego to bardzo poważny problem w uroonkologii. U mężczyzn występuje on czterokrotnie częściej niż u kobiet. Zasadniczym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz. Nie wolno go lekceważyć, aby nie odebrać sobie szansy wczesnego leczenia nowotworu – ostrzega prof. dr hab. n. med.

Andrzej Borówka, urolog z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock

U pacjenta podającego w wywiadzie krwiomocz bez uchwytnej przyczyny, należy wykonać badanie moczu z oceną cytologiczną oraz ultrasonografię jamy brzusznej z oceną nerek pęcherza i stercza.

Trójfazowa tomografia komputerowa jest badaniem jeszcze dokładniejszym od USG. Następnie chory powinien zostać zakwalifikowany do urologa w celu wykonania cystoskopii.

Rozpoznanie raka pęcherza moczowego opiera się na badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie cystoskopii.

Leczenie i rokowania raka pęcherza moczowego

Leczenie i rokowania w raku pęcherza moczowego zależą od dwóch czynników – stadium zaawansowania klinicznego choroby oraz stopnia złośliwości histopatologicznej guza pęcherza moczowego.

Zwykle leczenie zaczyna się od przezcewkowej radykalnej elektroresekcji guza, gdy nie przekracza on błony mięśniowej z następową miejscową immunoterapią lub chemioterapią.

Immunoterapia raka pęcherza moczowego jest metodą leczenia, która może być skuteczniejsza od podawanej miejscowo tradycyjnej chemioterapii. Stosuje się szczepionkę BCG, która zawiera niezjadliwy szczep Mycobacterum bovis, znaną jako szczepionka przeciwgruźlicza.

Stosuje się też rekombinowane szczepy BCG lub podaje szczepionkę z małą dawką interferonu. Pęcherz moczowy ma nieprzepuszczalną warstwę, która od środka przypomina naczynie teflonowe. Dzięki temu, można stosować różnego rodzaju wlewy m.in.

z prątków BCG, które są wyłapywane przez komórki pęcherza i komórki nowotworowe. Tym sposobem wytwarza się stan zapalny w pęcherzu, układ immunologiczny zostaje pobudzony, co w rezultacie pozwala zniszczyć komórki raka pęcherza.

Obecnie w ocenie Amerykańskiej Agencji Żywności i Leków znajduje się cząsteczka atezolizumab, która stosowana jest w immunoterapii pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem urotelialnym pęcherza moczowego. Wyniki dostępnych badań klinicznych dotyczących immunoterapii raka pęcherza moczowego atezolizumabem są zachęcające.

W bardziej zaawansowanych przypadkach, gdy guz ograniczony jest do pęcherza moczowego, usuwa się cały pęcherz (cystectomia radykalna). Często stosuje się też neoadjuwantową chemioterapię, jako obiecującą formę leczenia, zwłaszcza w guzach głęboko naciekających ścianę pęcherza moczowego lub tkanki około pęcherzowe.

Nowotwór złośliwy moczowodu

Nowotwory złośliwe moczowodu należą do bardzo rzadkich. Najczęściej występują u chorych po 50 roku życia. Rak moczowodu występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet i wywodzi się z nabłonka przejściowego. Opisywane są również przerzuty do moczowodu z innego ogniska, dlatego każdorazowy przypadek wymaga szczególnego badania diagnostycznego.

Objawy i diagnostyka raka moczowodu

Najczęstszym objawem raka moczowodu jest krwiomocz, który występuje u zdecydowanej większości chorych, a także bóle okolicy lędźwiowej i kolka nerwowa. Bóle spowodowane są zwężeniem światła moczowodu przez guz i promieniują ku pachwinie. W przypadku zaawansowanej formy nowotworu moczowodu występują objawy wyniszczenia nowotworowego i przerzuty.

Diagnostyka onkologiczna nowotworów moczowodu nie jest łatwa, ponieważ symptomy chorobowe są zbliżone do tych spotykanych w kamicy i w nowotworach nerki. Badania wykonuje się w specjalistycznych ośrodkach, a w pierwszej kolejności urografię.

Innym badaniem diagnostycznym ułatwiającym rozpoznanie jest cystoskopia, dzięki której można wykazać samoistne krwawienia z moczowodu, w który znajduje się guz nowotworowej.

Rozstrzygające znaczenia ma ureteropielografia, podczas której przy wprowadzeniu cewnika moczowodowego wydobywa się z ujścia krew w skutek uszkodzenia raka cewnikiem, a przez cewnik wypływa przejrzysty mocz zalegający powyżej przeszkody.

Leczenie i rokowania nowotwór moczowodu

Leczenia raka moczowodu jest chirurgiczne, jednak mimo różnych nowych technik plastycznych i rekonstrukcyjnych często wymaga usunięcia nerki, co w wielu przypadkach może być zabiegiem całkowicie leczącym.

ZOBACZ WIĘCEJ: RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

Nowotwory złośliwe układu moczowego, opracował Jarosław Gośliński zwrotnikraka.pl, foto: flick.com – licencja CC

Źródła: Red. M. Krzakowski, P.Potemski, K. Warzocha, P. Wysocki, Onkologia Kliniczna TOM II, Gdańsk 2015; Pod red J. Jassem, M.Krzakowski, Nowotwory układu moczowo-płciowego, praktyczny przewodnik dla lekarzy, Gdańsk 2013; P.Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym 2013;

Moczowody

Nowotwory górnych dróg moczowych (moczowodów)  stanowią tylko 5-10% wszystkich guzów układu moczowego. W krajach zachodnich zapadalność wynosi 1-2 nowych przypadków na 100 tys. mieszkańców.

60% guzów górnych dróg moczowych jest inwazyjnych w momencie rozpoznania i ma wysoki stopień zaawansowania. Szczyt zachorowania obserwuje się w 7. i 8. dekadzie życia.

Nowotwory górnych dróg moczowych występują trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Rak miedniczki nerkowej i moczowodu

Czynniki ryzyka

Podobnie jak w większości zmian nowotworowych, pochodzenie raka moczowodów nie zostało dokładnie poznane, jednakże zidentyfikowano wiele czynników ryzyka. Palenie papierosów jest najważniejszym z nich – 50-65% przypadków wśród mężczyzn i 20-30% przypadków wśród kobiet.

Zachorowalność na raka moczowodów jest związana z długością palenia oraz ilością papierosów wypalanych dziennie. Ryzyko zachorowania wzrasta prawie trzykrotnie u nałogowych palaczy.

Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest niebezpieczna ekspozycja na pochodne składników chemicznych i dotyczy pracowników przemysłu tekstylnego, gumowego, skórzanego, drukarskiego i chemicznego. Istnieją liczne inne czynniki, związane głównie z działaniem uszkadzającym śluzowkę pęcherza.

Również wrodzone wady obejmujące  moczowody mogą predysponować do wystąpienia raka moczowodów. Dochodzą do tego poznane liczne zaburzenia genetyczne wpływające na powstanie raka.

Objawy, wczesne wykrycie

Najczęstszym objawem jest krwiomocz mikroskopowy (niewidoczny gołym okiem) (70-80% przypadków). Ból okolicy nerek pojawia się u 20-40% pacjentów. W 10-20% rozpoznań w badaniu fizykalnym wyczuwalny jest guz palpacyjnie.

W dużym odsetku przypadków rozpoznanie jest przypadkowe.

Objawy systemowe (pogorszenie stanu ogólnego, utrata masy ciała, osłabienie, nocne poty, gorączka) najczęściej świadczą o uogólnieniu choroby i wymagają dokładnej diagnostyki pod kątem obecności przerzutów odległych.

Stadia zaawansowania

Powszechnie obowiązującym systemem do oceny stopnia zaawansowania nowotworów jest system TNM – oceniający guz (T – tumor), zajęcie wezłów chłonnych w pobliżu guza lub odległych (N – node) oraz obecność lub brak przerzutów odległych (M – metastases). Na podstawie tych cech ocenia się stopień zaawansowania nowotworu – najczęściej w skali od I do IV.

Rozróżnienie powyższych stopni zaawansowania ma istotny wpływ na określone leczenie i rokowanie.

Typy morfologiczne

Oprócz stopnia zaawansowania, istotną rolę odgrywa stopień zróżnicowania histologicznego nowotworu, czyli jego różne podtypy zależne od badania samego guza przez lekarza patologa. Istnieją różne typy histologiczne guzów nowotworowych pęcherza moczowego.

Odpowiednie rozpoznanie histopatologiczne ma istotne znaczenie rokownicze, jak również decyduje o wdrożeniu odpowiedniej terapii, ponieważ poszczególne warianty histologiczne nowotworu charakteryzują się odmienną odpowiedzią na zastosowane leczenie (radioterapia, chemioterapia).

Diagnostyka

Wielorzędowa urografia tomografii komputerowej (badanie z zastosowaniem znacznika uwidaczniającego moczowody) uznana jest za złoty standard w diagnostyce guzów moczowodów. Ureteroskopia (wziernikowanie moczowodu) diagnostyczna pozwala na lokalizację guza w moczowodzie, wykonanie biopsji i ocenę stopnia złośliwości guza.

  • Dopełnieniem diagnostyki są:
  • ● badanie fizykalne (w tym badanie przez odbyt/przez pochwę),
  • ● diagnostyka obrazowa: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, urografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości, RTG klatki piersiowej,
  • ● cystoskopia – wziernikowanie pęcherza,
  • ● biopsja zmiany nowotworowej z badaniem histopatologicznym,
  • ● badania laboratoryjne: badanie składu komórkowego osadu moczu, badanie markerów nowotworowych.

Leczenie

Głównym i najskuteczniejszym sposobem leczenia raka moczowodu jest leczenie operacyjne. Sposób postępowania uzależniony jest w istotny sposób od stopnia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego.

Leczenie choroby nowotworowej ograniczonej

Złotym standardem leczenia nowotworu moczowodu jest nefroureterektomia, czyli zabieg obejmujący usunięcie nerki wraz z moczowodem oraz wycięciem rozety w pęcherzu moczowym, obejmującej ujście moczowodu. Przy małych zmianach możliwe jest leczenie oszczedzające moczowód.

Leczenie choroby nowotworowej uogólnionej

Przy przerzutach do węzłów chłonnych lub przerzutach odległych stosuje się dodatkowe leczenie systemowe – chemioterapia i/lub radioterapia.

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Obserwacja pacjentów po leczeniu radykalnym guzów moczowodów obejmuje nadzór onkologiczny i funkcjonalny. Regularna kontrola ma na celu wczesne wykrycie wznowy procesu nowotworowego i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Nadzór funkcjonalny stosowany jest głównie w stosunku do pacjentów, u których wykonano zabieg usunięcia pęcherza moczowego i alternatywnego odprowadzenia moczu. Kontroluje się prawidłowość opróżniania zbiornika jelitowego, stan urostomii (np.

higiena skóry wokół stomii) oraz stan górnych dróg moczowych.

Regularna kontrola oraz stosowanie się pacjenta do podstawowych zasad higieny alternatywnego odprowadzenia moczu minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerek (niewydolność nerek), infekcji dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna).

W wielu oddziałach szpitalnych zajmujących się leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego są wyszkolone pielęgniarki zabiegowe, których zadaniem jest edukacja i pomoc pacjentom z urostomią. Pomoc dotyczy aplikacji, odpowiedniego doboru sprzętu stomijnego, jak również umiejętnej higieny urostomii.

Prewencja

W chwili obecnej nie ma pewnego sposobu, aby zapobiec rozwojowi raka moczowodu. Poprzez wdrożenie do życia codziennego odpowiednich zachowań można zminimalizować ryzyko powstania nowotworu.

Udowodniony negatywny wpływ nikotyny na występowania RPM powoduje, że niepalenie papierosów jest najlepszą profilaktyką. Minimalizacja kontaktu z zawodowymi czynnikami ryzyka ma istotny wpływ na zmniejszenie częstości zachorowań.

Nie stwierdzono, aby regularne wykonywanie badań obrazowych czy laboratoryjnych obniżyło odsetek zgonów z powodu raka moczowodów.

Nowotwory miedniczki nerkowej i moczowodu w materiale Klinikilogii

Krzysztof Bar, Adam Szkodny, Andrzej Nowak, Wojciech Szewczyk, Krzysztof Łukojć Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl. AM w Katowicach Kierownik Kliniki: prof, dr hab. med. A. Szkodny Dokonano retrospektywnej analizy 18 chorych leczonych z powodu nowotworów miedniczki nerkowej lub moczowodu w latach 1978—1988.

Stanowili oni 0,06% wszystkich chorych operowanych w tym okresie. Nowotwór miedniczki stwierdzono u 13 chorych, a moczowodu u 5. Najbardziej przydatne w ustaleniu rozpoznania była tomografia komputerowa i ureteropielografia. U 4 chorych stwierdzono równocześnie guz w pęcherzu moczowym. Wszystkich chorych operowano.

Jeden chory zmarł we wczesnym okresie po operacji, a 2 odpowiednio po 6 i 8 miesiącach po operacji. Żyje 9 chorych, okres przeżycia wynosi od 1—10 lat, średnio 3,6 lat.

Nowotwory miedniczki nerkowej, moczowodu oraz pęcherza moczowego wywodzą się z nabłonka pokrywającego drogi moczowe.

Pierwotny rak moczowodu opisał po raz pierwszy w 1841 roku Rayer. Rozpoznanie ustalono podczas sekcji zwłok (4, 5). Pierwsze doniesienie w polskim piśmiennictwie na ten temat opublikował w 1874 roku M. Lewiński (11).

W 1902 roku Albarran pierwszy opisał chorego na nowotwór moczowodu, u którego rozpoznanie ustalono przed operacja (1, 5).

Każdego chorego z krwiomoczem należy dokładnie przebadać. Do podstawowych badań należy Ultrasonografia, urografia, cystoskopia, tomografia komputerowa i arteriografia.

Podczas cystoskopii można zauważyć krwawienie z moczowodu lub współistniejące guzy pęcherza moczowego, które mogą sugerować przerzut z górnych dróg moczowych.

Ureteropielografię, mimo że jest badaniem inwazyjnym, stosuje się nadal i przyczynia się najczęściej do prawidłowego rozpoznania.

W ostatnich latach badaniem najmniej obciążającym chorego jest Ultrasonografia, niemniej jej rozdzielczość w guzach miedniczki nerkowej nie jest zbyt dokładna. Na temat nowotworów miedniczki lub moczowodu ukazało się w polskim piśmiennictwie mało doniesień i najczęściej dotyczyły pojedynczych chorych. Skłoniło nas to do opublikowania niniejszej pracy.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1978—1988 w Klinice Urologii i na Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Katowicach operowano 18 chorych z powodu nowotworów wychodzących z nabłonka przejściowego nerki i moczowodu. Nowotwór miedniczki nerkowej stwierdzono u 13, a moczowodu u 5 chorych.

Stanowili oni odpowiednio 0,042 i 0,02% wszystkich chorych operowanych w tym okresie. Wiek chorych wahał się od 41 do 75 lat, wszyscy chorzy na nowotwór moczowodu to mężczyźni, natomiast guz miedniczki nerkowej stwierdzono u 8 mężczyzn oraz 5 kobiet. Guz moczowodu u wszystkich chorych był umiejscowiony w dolnym jego odcinku, u 3 po stronie lewej, u 2 po prawej.

Głównym objawem nowotworu moczowodu był krwiomocz (3 chorych), ataki bólowe nerki (1 chory) oraz częstomocz całodobowy (1 chory). Nowotwór miedniczki nerkowej stwierdzono u 5 chorych po stronie prawej, a u 8 po lewej. U 11 chorych na nowotwór miedniczki nerkowej głównym objawem był krwiomocz, u 1 chorego nadciśnienie tętnicze oraz u 1 chorego ból w okolicy lędźwiowej.

Od czasu wystąpienia pierwszych objawów do operacji upłynęło od 2 miesięcy do 4 lat.

W ustaleniu prawidłowego rozpoznania wykonano następujące badania (tab. I).

Urografia umożliwiła prawidłowe rozpoznanie u 5 chorych, u 6 stwierdzono afunkcję urograficzną nerki, w której był guz.

U 3 chorych urografia była bez zmian, u 2 mało czytelna, a u 2 stwierdzono różnych rozmiarów zastój w drogach moczowych.

Tomografia komputerowa potwierdziła u 10 chorych rozpoznanie wstępne, u 1 chorego, u którego guz miedniczki nerkowej był bardzo duży, oceniono badaniem tomogra-ficznym, iż jest to nowotwór nerki.

Jeżeli urografia i tomografia komputerowa nie ustaliła rozpoznania, to u tych chorych wykonano w dniu operacji ureteropielografię.

Ultrasonografię (aparat USG mamy od trzech lat) wykonano u 7 chorych i tylko u 3 była znamienna, u 2 sugerowała obecność zmiany nowotworowej w miedniczce nerkowej.

U 2 chorych wykazała zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym, co było spowodowane guzem w moczowodzie potwierdzonym w czasie operacji.

U 2 chorych wykonana arteriografia wykazała patologiczne unaczynienie w obrębie nerki, które zinterpretowano jako guz nerki, a nie miedniczki nerkowej.

Podczas cystoskopii stwierdzono u 4 chorych przerzut nowotworu do pęcherza moczowego. U 2 chorych guz moczowodu wyłaniał się z jego ujścia. Należy stwierdzić, że prawidłowe, przedoperacyjne rozpoznanie ustalono u 16 chorych, a u pozostałych 2 dopiero podczas operacji. Rodzaje operacji przedstawiono w tabeli II.

Chory, u którego wykonano nefroureterektomię subtotalną miał w późniejszym okresie dwukrotną przezcewkową elektroresekcję nowotworu pęcherza moczowego. Następny nawrót guza w pęcherzu skłonił nas do operacyjnego usunięcia reszty moczowodu wraz z częścią pęcherza moczowego.

U 2 chorych usunięto tylko nerkę ze względu na ich ogólny stan oraz zaawansowanie choroby nowotworowej (pojedyncze odległe przerzuty). Operację wykonano ze względu na uporczywy krwiomocz.

WYNIKI

Jeden chory zmarł w następstwie powikłań pooperacyjnych w 23 dniu po operacji. Wszystkich pozostałych chorych wezwano do kontroli. Od rodziny dowiedzieliśmy się, że jeden chory zmarł po 6, a drugi po 6 miesiącach od operacji.

Dziewięciu chorych zgłosiło się do badań kontrolnych. O pozostałych 6 nie mamy żadnych informacji.

W czasie kontroli wykonano chorym następujące badania: analiza moczu, morfologia krwi, OB, poziom kreatyniny w surowicy krwi, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza moczowego. W razie podejrzenia o zmianę nowotworową w pęcherzu moczowym wykonywano cystoskopię.

Sześciu z tych chorych miało podczas uprzednich badań stwierdzony nowotwór pęcherza moczowego, który usunięto elektroresekcja przezcewkowa. Były to nowotwory o utkaniu przejściowo komórkowym.

Jeden z nich miał trzykrotny nawrót nowotworu pęcherza i u niego usiłowano usunąć pęcherz. Operacja nie powiodła się z powodu okołopęche-rzowego nacieku nowotworowego. Z powodu zastoju w nerkach wszyto moczowody do skóry.

Czasokres przeżycia tych chorych, którzy zgłosili się do badań wynosi od 1—10 lat, średnia 3,6 lat

ustaleniu prawidłowego rozpoznania. Rak przejściowo komórkowy występuje w 7,0% wszystkich nowotworów nerki (9).

Czasokres, który upłynął od pierwszych objawów do leczenia operacyjnego, wynosił u naszych chorych od 2 miesięcy do 4 lat. Jak wynika z niektórych doniesień czasokres ten wynosi od 3 tygodni do 6 lat (9).

Podejrzenie w kierunku obecności nowotworu miedniczki nerkowej lub moczowodu nasuwa się w momencie wystąpienia krwiomoczu makroskopowego i zmiany w urogramach (9).

Jak wynika z piśmiennictwa i naszego materiału najbardziej pomocna w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest tomografia komputerowa i ureteropielografia wstępująca (11).

Urografia, cystoskopia, Ultrasonografia, a czasami arteriografia są badaniami, które pomagają w ustaleniu rozpoznania, lecz nie tak dokładnie jak dwie wyżej wymienione metody.

W naszym materiale prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne ustalono u 16 chorych, co stanowiło 88,8%. Z doniesień innych autorów odsetek ten wynosił od 47,5% do 60,7% (11, 13). Leczeniem z wyboru jest nefroureterektomia z mankietem pęcherza moczowego (4, 9, 11).

U 1 chorego przeprowadzono nieradykalną nefroureterektomię z pozostawieniem kikuta moczowodu, w którym doszło do wznowy nowotworowej. Występowanie guzów w kikucie moczowodu po operacjach z powodu nowotworów miedniczki nerkowej lub moczowodu ocenia się na 15,0—58,0% (2, 8, 10).

Mimo wykonanej nefroureterektomii następowe stwierdzenie guza w pęcherzu moczowym określa się na 15,0—50,0% (3, 12). U naszych 18 chorych stwierdzono współistnienie lub późniejsze rozwinięcie się nowotworu pęcherza moczowego u 8, co stanowiło 44,4%.

W innych doniesieniach na ten temat odsetek ten wynosi od 36,0—75,0% (6, 7). Średnie przeżycie, wg Whitlocka i wsp., zależy od stopnia złośliwości nowotworu i wynosi 2 lata. Zimmer w swoim materiale (114 chorych) stwierdził, że 20 chorych przeżyło 2 lata, a 9 ponad 5 lat (cyt wg 8).

U naszych chorych, średni czas przeżycia wynosi 3,6 lat.

  1. 1. Bar K., Myrta J., Prajsner A.: Trudności diagnostyczne pierwotnego nowotworu moczowodu. Wiad. Lek., 1985, 38, 4. —
  2. 2. Bloom N. A., Vidone R. A., Lytton B.: Primary carcinoma of the ureter: a report of 102 new cases. J. Urol., 1970, 103, 590. —
  3. 3. Grabstald II., Whitmore W. F. Jr., Melamed M. R.: Renal pelvic tumors. J. Am. med. Ass. 1971, 218, 845. —
  4. 4. Karasewicz B., Darewicz K., Cylwik B.: Rozpoznawanie i leczenie pierwotnego raka moczowodu. Urol. Pol., 1985, 38, 76. —
  5. 5. Kasztelan Z.: Primare Harnleitergeschwulste. Z. Urol. Nephr., 1873. 66. 561. —
  6. 6. Kakizoe T., Fujita J., Murase T., Matsumoto K., Kishi K.:Transitional cell carcinoma of the bladder in patients with renal pelvic and ureteral cancer. J. Urol., 1980, 124, 17. —
  7. 7. Kirkali Z,, Mofjat L. E. F,, Deane R. F., Kyle K. F., Graham A. G.: Urothelial tumours of the upper urinary tract. Brit, J. Urol., 1989, 64, 18. —
  8. 8. Otulakowski B.: Pierwotny rak moczowodu. Urol. Pol., 1978, 1, 83. —
  9. 9. Kubenstein M. A., Walz B. J., Bucy J. C: Transitional cell carcinoma of kidney: 25 year experience. J. Urol., 1978, 119, 594. —
  10. 10. Strong D. W., Pearse H. D., Tank E. S. Jr., Hodges C. V.: The ureteral stump after nephroureterectomy. J. Urol., 1976, 115, 654.
  11. 11. Szymanowski J., Eichman M.: Nowotwory miedniczek nerkowych i moczowodów w materiale oddziału urologii Szpitala Bielańskisgo w Warszawie. Urol. Pol., 1981, 34, 123. —
  12. 12. Wiliams C. B., Mitchell J. P.: Carcinoma of the renal pelvis: a review of 43 cases. Brit. J. Urol., 1973, 45, 370. —
  13. 13. Zachwiej J.: Ocena wyników leczenia operacyjnego nowotworów miedniczek nerkowych i moczowodu. Praca doktorska, CMKP, Klinika Urologii, Warszawa, 1978.
  14. 14. Zieliński J., Patrzyk W., Teneta L., Duda W., Glasek J., Kliś A.: Angiografia w guzach miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1985, 38, 4, 24.1.

dr med. Krzysztof Bar, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9

Rak nerki – leczenie, operacja raka nerki z pomocą robota da Vinci

Najskuteczniejszą metodą leczenia raka nerki jest chirurgiczne usunięcie guza, niemniej jednak zakres zabiegu operacyjnego oraz technika przeprowadzenia operacji każdorazowo uzależnione są od stopnia zaawansowania nowotworu oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, w przypadku jeżeli guz nie przekroczy średnicy 7 cm, możemy tak zaplanować leczenie operacyjne aby zaoszczędzić maksymalną ilość miąższu nerkowego wycinając sam guz.

Podejście to istotnie zmniejsza ryzyko występowania niewydolności nerek w późniejszych latach życia pacjentów.

Radykalna nefrektomia

Jest to zabieg
polegający na całkowitym usunięciu nerki z częściowym bądź całkowitym
usunięciem moczowodu. Stosowane jest w przypadku bardziej zaawansowanych
nowotworów, których średnica przekracza 7 cm bądź nowotwór wywodzi się z
miedniczki nerkowej lub moczowodu, tzw. rak urotelialny.

Częściowa nefrektomia

W trakcie tej
operacji usuwany jest jedynie nowotwór przy jednoczasowym zaoszczędzeniu nerki.
Znamienną przewagę wykazuje tutaj zastosowanie robota da Vinci, ponieważ
jesteśmy w stanie usunąć guzy trudno dostępny innymi metodami, np.
zlokalizowane przy naczyniach nerkowych.

Rak nerki – leczenie chirurgiczne da Vinci

Operacje
wykonywane przy pomocy robota da Vinci charakteryzują się zdecydowanie krótszym
okresem powrotu do zdrowia, uraz tkanek jest znacząco mniejszy, śródoperacyjna
utrata krwi jest na poziomie minimalnym, co bezpośrednio przekłada się na
jakość życia pacjenta po operacji.

Dodatkowo w sytuacji jeżeli usuwamy guz
nowotworowy, pozostawiając nerkę, badania pokazały iż najistotniejszym
czynnikiem jest jak największe zachowanie 
tzw. miąższu nerki, które możemy najlepiej osiągnąć właśnie przy pomocy
robota da Vinci.

Przekłada się to bezpośrednio na zdecydowanie mniejszy ubytek
w pooperacyjnym funkcjonowaniu nerek w porównaniu z innymi metodami
operacyjnymi.

Operacje raka nerki z użyciem robota da Vinci w doświadczonych ośrodkach są również szansą dla pacjentów z większym nowotworem przekraczającym 7 cm, ponieważ jak wykazały badania są możliwe do wykonania z punktu widzenia pacjenta w bezpieczny onkologicznie i śródoperacyjnie sposób.

Zachowawcze leczenie raka nerki

Chemioterapia przy raku nerki

Standardowo, po
radykalnym zabiegu chirurgicznym nie zaleca się chemioterapii pooperacyjnej
(adjuwantowej), ale jedynie obserwację. Niestety u 20-50% chorych leczonych
radykalnie dochodzi w ciągu mniej więcej 3 lat po zabiegu do wznowy choroby,
miejscowej lub uogólnionej.

Nowotwory dróg moczowych – objawy, leczenie i rozpoznanie

Znamiennym symptomem, który budzi podejrzenie zmian nowotworowych, jest widoczny krwiomocz (za którym też może kryć się stan zapalny), brodawczaki pęcherza lub kamica.

Zdarzają się sytuacje, że wraz z moczem wydalane są na zewnątrz kawałki nowotworu lub skrzepy krwi.

Nowotwory, które obecne są w moczowodzie lub w miedniczce nerkowej powodują dodatkowo dosyć wcześnie odczuwane dolegliwości bólowe, na skutek utrudnionego odpływu moczu przez rozrastający się nowotwór.

Często może wtórnie rozwinąć się wodonercze lub roponercze. Powstawanie bólu i wodonercza jest zatem bardzo podobne jak w przypadku uwięźnięcia kamienia w moczowodzie.

Diagnozę nowotworu ustala się na podstawie :

  1. rozpoznanegookresowo krwiomoczu,

  2. badania urograficznego,

  3. badaniaUSG,

  4. innych badań szczegółowych.

Każdy krwiomocz widoczny gołym okiem, powinien być natychmiast skonsultowany z lekarzem, aby można było wdrożyć odpowiedni rodzaj leczenia w zależności od przyczyny.

Leczenie opiera się w głównej mierze na operacji. Natomiast w początkowych okresach rozwoju brodawczaki pęcherza mogą być przezcewkowo poddawane resekcji lub też elektrokoagulacji. Aby można było zdiagnozować brodawczaka konieczne są regularne wizyty u urologa.

Treści z serwisu medonet.pl mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny.

Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem.

Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.

  • Kwas moczowy – norma badania w surowicy Kwas moczowy to organiczny związek chemiczny, który stanowi jeden z końcowych produktów przemiany materii. Jego stężenie zależy od ilości wyprodukowanej przez…
  • By nadmiar kwasu moczowego nie zepsuł lata, czyli dieta osób z hiperurykemią Kiedy lato jest w rozkwicie, rozpoczynają się wakacje, pandemia Covid-19 najwyraźniej odpuszcza, trudniej nam myśleć o profilaktyce zdrowotnej i w okresie…
  • Czy zimą naprawdę można “złapać wilka”? I dlaczego na mrozie ciągle chce nam się sikać? Nasze mamy i babcie mawiały: „nie siedź na ziemi, bo złapiesz wilka”. Zimą, gdy zaczyna nas boleć pęcherz, często winę zrzucamy na niższą temperaturę, uważając,… Joanna Siemińska
  • Dlaczego warto badać stężenie kwasu moczowego? Hiperurykemia występuje coraz powszechniej i idzie w parze z wieloma chorobami – zespołem metabolicznym, nadwagą i otyłością, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek,…
  • Naturalne sposoby na wsparcie dróg moczowych Główną funkcją układu moczowego jest “filtrowanie” krwi oraz usuwanie toksyn i odpadów z organizmu.
  • Co powoduje pieczenie cewki moczowej? Z jakich powodów pojawia się pieczenie cewki moczowej? Jakie mogą być przyczyny bólu i pieczenia podczas oddawania moczu? Jakie badania należy wykonać w przypadku…
  • Urotrim na zakażenia dróg moczowych Urotrim to lek w formie tabletek, który znajduje zastosowanie w profilaktyce i leczeniu ostrych zakażeń dróg moczowych wynikających z obecności pewnych bakterii…. Anna Tylec | Onet.
  • Kiedy stosować lek Trimesan i jakie ma działanie? Trimesan to lek w formie tabletek, przyjmowany doustnie. Trimesan jest produktem zwalczającym bakterie w drogach moczowych.
  • Jakie działanie ma Nitrofurantoina i kiedy ją stosować? Nitrofurantoina jest antybiotykiem, który stosuje się podczas zapalenia pęcherza moczowego albo zakażenia układu moczowego. Zabija bakterie odpowiedzialne za…
  • USG układu moczowego – wskazania, przygotowanie, przebieg Badanie USG układu moczowego obejmuje diagnostykę pęcherza moczowego, moczowodów, nerek oraz gruczołu krokowego u mężczyzn. Najczęściej ultrasonografię układu… Marlena Kostyńska

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*