Mechaniczna a biologiczna zastawka serca

Główny autor raportu dr. Joseph Woo ze Stanford University School of Medicine w Kalifornii twierdzi, że w ostatnich latach zwiększa się zainteresowanie zastawkami biologicznymi, wykonanymi z tkanek zwierzęcych lub ludzkich. Wskazują na to dane, jakie uzyskano z analizy około 25,5 tys. przypadków wszczepienia zastawek serca w latach 1996-2013 w stanie Kalifornia.

W 1996 r. wszczepiono w tym regionie zaledwie 11,5 proc. aortalnych zastawek biologicznych, a w 2013 r. – już 52 proc. Podobnie było w przypadku zastawek mitralnych: o ile w 1996 r. prawie 17 proc. wszczepionych zastawek było zastawkami biologicznymi, to w 2013 r. było to już 54 proc.

Są dwa główne typy sztucznych zastawek serca: mechaniczne i biologiczne. Implanty mechaniczne wykonane są np. ze stopu tytanu, z kolei biologiczne mogą być wytworzone z tkanek zwierzęcych (ksenografty) lub ludzkich (homografty).

Bardziej trwałe są zastawki mechaniczne – mogą wytrzymać 30, a nawet 50 lat, mają jednak tę wadę, że wymagają zażywania leków zmniejszających krzepliwość krwi. Tej wady pozbawione są zastawki biologiczne, te jednak są mniej trwałe – wytrzymują zwykle 10-15 lat, a czasami zaledwie 5 lat.

Amerykańskie Kolegium Kardiologiczne (ACC) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) zalecają, żeby zastawki mechaniczne wszczepiać ludziom młodym, przed 50. rokiem życia, aby nie wymagali oni powtórnej operacji wymiana zużytej zastawki. Zastawki biologiczne z reguły stosowane są u pacjentów po siedemdziesiątce.

Nie ma jednak jednoznacznych zaleceń, jaką zastawkę – biologiczną czy mechaniczną – należy zastosować u chorych między 50. i 70. rokiem życia.

Dr Joseph Woo twierdzi, że z jego badań wynika, że u młodszych pacjentów, bezpieczniejsze jest stosowanie zastawek biologicznych aortalnych aniżeli mitralnych.

W przypadku analizowanej grupy pacjentów operowanych w Kalifornii, po wszczepieniu biologicznej zastawki mitralnej wykonanej z tkanek zwierzęcych (świńskich lub wołowych) u osób w wieku 40-49 lat ryzyko zgonu w okresie 15 lat po operacji sięgało 44,1 proc. i było większe w porównaniu do implantu mechanicznego (27,1 proc.).

Dr Woo twierdzi, że ryzyko to wyrównywało się wraz wiekiem operowanych pacjentów. Wśród osób w wieku 50-69 lat było ono nieznacznie większe u pacjentów, którym wszczepiono mitralną zastawkę biologiczną, a po 70. roku życia nie było już żadnych różnic.

Dr. Robert Bonow z Northwestern University's Feinberg School of Medicine w Chicago twierdzi w wypowiedzi dla Reutersa, że większość zniszczonych zastawek mitralnych można naprawić podczas operacji i nie wymagają one ich zastąpienia implantem. Wszczepienie sztucznej zastawki powinno się odbywać w ostateczności.

Mechaniczna a biologiczna zastawka serca

CoreValve™ – Informacje dla pacjentów

Zastawka serca CoreValve jest przeznaczona dla osób z chorobą zastawki aortalnej. Lekarz pomoże ustalić, czy zastawka CoreValve to dla Państwa odpowiednie rozwiązanie. Ta strona pozwoli Państwu dowiedzieć się więcej o zastawce CoreValve.

Zdrowe serce wykonuje w przybliżeniu 100 000 uderzeń na dobę. Krew przepompowywana jest przez cztery jamy serca przy udziale czterech zastawek serca.

Serce składa się z czterech jam. Krew pompowana jest przez te cztery jamy z pomocą czterech zastawek sercowych.

Zastawki serca otwierają się, kiedy serce pompuje krew, pozwalając na jej przepływ. Szybko zamykają się pomiędzy uderzeniami serca, aby uniemożliwić cofanie się krwi.

Jakiekolwiek zakłócenia normalnego przepływu utrudniają sercu skuteczne pompowanie krwi do miejsc przeznaczenia.

Zastawka własna pacjenta to ta zastawka, z którą pacjent się urodził.

AS występuje wówczas, gdy zastawka aortalna nie otwiera się w sposób prawidłowy. Przez to serce musi ciężej pracować, aby przepompować krew przez cały organizm. To z kolei wpływa na stan zdrowia pacjenta i ogranicza normalną, codzienną aktywność. Poważne AS może wynikać z następujących przyczyn:

  • wiek,
  • odkładanie się złogów wapnia, które zwężają zastawkę aortalną,
  • radioterapia,
  • zakażenie w obrębie serca.

Nieleczone poważne zwężenie zastawki aortalnej może prowadzić do niewydolności serca, a nawet do nagłego zgonu.

Uszkodzenie wszczepionej chirurgicznie zastawki aortalnej

U niektórych osób zastawka własna została zastąpiona inną podczas zabiegu chirurgicznego. Takie zastawki z czasem się zużywają. Może dojść do niewydolności sztucznej zastawki. CoreValve może być opcją terapeutyczną dla takich osób.

Objawy poważnego AS

Poważne AS może wywołać u pacjenta:

  • ból w klatce piersiowej,
  • omdlenie,
  • zawroty głowy,
  • zmęczenie,
  • duszność,
  • nieprawidłowe bicie serca.

Lekarz może przepisać pacjentowi leki, które złagodzą objawy choroby. Może też przeprowadzić zabieg zwany balonową plastyką zastawki aortalnej (BAV). BAV nie jest operacją.

Podczas tego zabiegu do zastawki aortalnej wprowadzany jest balon, który następnie jest pompowany. To może pomóc zastawce lepiej pracować, ale efekt jest tymczasowy.

Bez wymiany zastawki pacjent z czasem może zacząć czuć się gorzej.

Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej (SAVR)

SAVR to opcja dla osób z poważnym zwężeniem zastawki aortalnej. Zastawka własna pacjenta jest usuwana i zastępowana nową. SAVR często wiąże się z następującymi działaniami:

  • Klatka piersiowa pacjenta jest rozcinana, aby uzyskać dostęp do serca.
  • Praca serca jest zatrzymywana.
  • Krew tłoczona jest w organizmie za pomocą pomp.
  • Chora zastawka jest usuwana.
  • Nowa zastawka jest wszywana w jej miejsce.
  • Pacjent może przebywać w szpitalu ponad tydzień.

Zastawka CoreValve to kolejna opcja dla osób z poważnym AS. Nie wymaga zabiegu na otwartym sercu. Zastawka jest wszczepiana przez tętnicę prowadzącą do serca. Zastawka CoreValve wykonana jest z tkanki uzyskanej z serca świni.

Elementy wykonane z tkanki rozpięte są na metalowej ramce. Zastawka jest tak zaprojektowana, aby pracowała jak własna zastawka pacjenta. Lekarz może mówić o zastawce CoreValve, używając innej nazwy.

CoreValve oraz Evolut R to nazwy różnych modeli zastawki CoreValve.

Tętnice w ludzkim organizmie są jak sieć dróg. Rozgałęziają się od serca. Istnieją różne „trasy”, które lekarz może wybrać, aby dotrzeć do serca pacjenta. Są to m.in.:

  • tętnica udowa (1).
  • tętnica podobojczykowa (2).
  • przestrzeń pomiędzy żebrami (3).
  • inny punkt wejścia wybrany przez lekarza.

Każda droga wiąże się z zagrożeniami. Należy je omówić z lekarzem.

 

  1. Ponieważ każdy pacjent jest inny, lekarz ustali, czy pacjent powinien zostać w pełni uśpiony na czas 1–2-godzinnego zabiegu.
  2. Lekarz wykona nacięcie, przez które wprowadzi do tętnicy długą rurkę, tzw. koszulkę. 
  3. Do serca może zostać wprowadzona cienka, giętka rurka (cewnik) z balonem na końcu. Gdy koniec balonu dotrze do zastawki aortalnej, balon zostanie napełniony. To spowoduje rozszerzenie zwężonej chorobowo zastawki aortalnej i przygotuje ją do wprowadzenia zastawki CoreValve. (Uwaga: Etap 3 może nie dotyczyć pacjentów, u których obecna jest uszkodzona zastawka wszczepiona chirurgicznie.
  4. Lekarz wprowadzi zastawkę CoreValve w miejsce powyżej własnej, objętej stanem chorobowym zastawki aortalnej pacjenta lub uszkodzonej zastawki wszczepionej chirurgicznie (ryc. 1 oraz 2).
  5. Nowa zastawka CoreValve zacznie się otwierać i zamykać. Lekarz przeprowadzi test potwierdzający, że zastawka działa prawidłowo (ryc. 3).
  6. Cienka, giętka rurka zostanie wyjęta, nacięcie zamknięte, po czym zabieg zostanie zakończony. Podczas zabiegu używane będą urządzenia wykorzystujące fale dźwiękowe lub promieniowanie rentgenowskie, aby obserwować serce i tętnice pacjenta.

Pacjent pozostanie w szpitalu dopóki lekarz nie uzna, że możliwy jest powrót do domu. Pacjenci często zaczynają chodzić po jednym lub dwóch dniach. Typowy pobyt w szpitalu trwa około 8 dni.

Dalsza opieka

W trakcie procedury wyjścia ze szpitala lekarz przekaże pacjentowi instrukcje dotyczące opieki. Konieczne może być ograniczenie pewnych aktywności. Konieczne może być przyjmowanie przepisanych leków oraz zgłaszanie się na okresowe badania czynności serca. Wszelkie pytania lub wątpliwości związane z nową zastawką serca należy omówić z lekarzem.

Jeśli konieczne będzie wykonanie badania MRI*, należy poinformować lekarza o wszczepionej zastawce CoreValve.

 Należy powiedzieć swojemu lekarzowi, że w  chirurgicznie wszczepionej zastawce pacjent ma zastawkę CoreValve. Niespełnienie tego zalecenia może prowadzić do urazu lub zgonu.

Lekarz stomatolog i wszyscy lekarze opiekujący się pacjentem muszą wiedzieć o wszczepionej zastawce CoreValve.

Pacjent dostanie kartę zawierającą informacje na temat zastawki CoreValve. Tę kartę należy nosić przy sobie i pokazywać lekarzom, którzy prowadzą leczenie. Jeśl nie otrzymają Państwo takiej karty, prosimy o kontakt z lekarzem.

Okres eksploatacji zastawki CoreValve będzie różny u różnych pacjentów. W badaniach uzyskano wynik 5 lat bezawaryjnego stosowania.

Należy stawiać się na wizyty wyznaczone przez lekarza. Należy przestrzegać instrukcji dotyczących opieki, aby zapewnić możliwie najlepsze wyniki zabiegu.

Korzyści

Od razu poczują się Państwo lepiej. Wynika to z faktu, że zastawka będzie pracowała prawidłowo. U niektórych pacjentów czas do uzyskania lepszego samopoczucia jest dłuższy.

Większość pacjentów odczuwa mniejszy ból i mniejsze poddenerwowanie. Pacjenci powinni lepiej o siebie dbać i wrócić do codziennych czynności.

Złagodzenie objawów

W porównaniu z operacją u większej liczby pacjentów z CoreValve występuje złagodzenie objawów po 30 dniach. Złagodzenie objawów było podobne po roku u obu grup pacjentów.

Zagrożenia

Większość zabiegów medycznych wiąże się z zagrożeniami. Najpoważniejsze zagrożenia związane z zabiegiem wszczepienia CoreValve to:

  • zgon,
  • udar,
  • poważne uszkodzenie tętnic,
  • poważne krwawienie.

Pacjenci:

  • z zakażeniem,
  • z mechaniczną zastawką serca,
  • którzy nie mogą przyjmować leków rozrzedzających krew,
  • u których występuje reakcja na pewne metale,
  • u których występuje reakcja na pewne roztwory do obrazowania

U niektórych pacjentów może występować schorzenie, które skutkuje podwyższonym poziomem wapnia we krwi. To może prowadzić do przedwczesnego zużycia zastawki. Zastawka CoreValve przeznaczona jest tylko dla niektórych pacjentów. Dotyczy to pacjentów z poważnym AS lub uszkodzonymi zastawkami wszczepionymi chirurgiczne, którzy:

  • nie mogą być poddani operacji;
  • są w grupie wysokiego ryzyka w przypadku operacji.

Środki ostrożności

  • W pewnym momencie może być konieczna wymiana zastawki CoreValve. Czas do tego zdarzenia może być różny u poszczególnych pacjentów. W badaniach uzyskano wynik 5 lat bezawaryjnego stosowania. Należy stawiać się na wizyty wyznaczone przez lekarza. Należy przestrzegać instrukcji dotyczących opieki, aby zapewnić możliwie najlepsze wyniki zabiegu.
  • U pacjentów zagrożonych infekcjami zalecane jest stosowanie antybiotyków.
  • Pacjenci powinni przyjmować po zabiegu leki rozrzedzające krew zgodnie z instrukcjami. U pacjentów, którzy nie będą przyjmowali takich leków, istnieje podwyższone ryzyko udaru.
  • Jeśli konieczne będzie wykonanie badania MRI, należy poinformować lekarza o wszczepionej zastawce CoreValve. Należy powiedzieć swojemu lekarzowi, że w chirurgicznie wszczepionej zastawce pacjent ma zastawkę CoreValve. Niespełnienie tego zalecenia może prowadzić do urazu lub zgonu. Lekarz stomatolog i wszyscy lekarze opiekujący się pacjentem muszą wiedzieć o wszczepionej zastawce CoreValve.

Zastawka CoreValve nie była badana u pacjentów:

  • którzy nie chorują na AS;
  • którzy są dziećmi;
  • którzy mają zastawkę aortalną z tylko jednym lub dwoma płatkami;
  • u których występuje skrzep krwi;
  • z anomalnym przerostem w sercu lub tętnicach;
  • u których występuje zakażenie;
  • którzy mają AS we własnej zastawce i schorzenie, które pozwala na przepływ wsteczny krwi przez zastawkę aortalną;
  • z poważną chorobą zastawki mitralnej;
  • ze słabą czynnością lewej komory;
  • u których chora zastawka jest zbyt mała lub zbyt duża;
  • u których tętnice doprowadzające krew do serca mogą zostać zablokowane przez urządzenie;
  • u których tętnice doprowadzające krew do serca wymagają leczenia;
  • u których tętnice doprowadzające krew do mózgu wymagają leczenia;
  • u których występują poważne problemy dotyczące krwawienia lub krzepnięcia krwi;
  • u których wszczepiono określony typ zastawki chirurgicznej do zastawki pnia płucnego;
  • u których wszczepiono określony typ zastawki chirurgicznej do zastawki mitralnej;
  • u których mięsień sercowy jest gruby, przez co sercu trudno jest pompować krew;
  • u których mięsień sercowy jest gruby, co uniemożliwia sercu pompowanie krwi.
  • u których tętnice są zbyt małe dla wyrobu;
Leia também:  Jak Długo Trwa Leczenie Alkoholizmu?

Expand All

Należy omówić to z lekarzem. Lekarz pomoże Państwu zdecydować, co będzie stanowiło najlepszą opcję.

Tak. Zastawka CoreValve jest zawsze bezpieczna w przypadku prześwietleń rentgenowskich.

Tak, pod pewnymi warunkami. Jeśli konieczne będzie wykonanie badania MRI, należy poinformować lekarza o wszczepionej zastawce CoreValve. Należy powiedzieć swojemu lekarzowi, że w chirurgicznie wszczepionej zastawce pacjent ma zastawkę CoreValve. Niespełnienie tego zalecenia może prowadzić do urazu lub zgonu.

Należy regularnie stawiać się na wizyty kontrolne u lekarza, który sprawdzi działanie zastawki.

  • Wstrząs kardiogenny – niezdolność serca do pompowania wystarczającej ilości krwi do pozostałych narządów ciała.
  • Perforacja mięśnia sercowego lub naczynia – otwór w mięśniu sercowym lub naczyniu krwionośnym.
  • Tamponada serca – skurcz lub niezdolność serca do pompowania krwi z powodu nagromadzenia się krwi lub płynu wokół wyściółki serca.
  • Uraz tętnicy wstępującej – uszkodzenie dużego naczynia krwionośnego odprowadzającego krew z serca.
  • Zator – nieprawidłowa cząsteczka (pęcherzyk powietrza, skrzepy krwi) płynąca w krwiobiegu lub przyczepiona do jakiegoś elementu, m.in. zastawki.
  • Zakrzepica (w tym zakrzepica zastawki) – skrzep krwi, w tym także skrzep na zastawce.
  • Migracja zastawki – ruch urządzenia w górę lub w dół względem miejsca pierwotnego wszczepienia.
  • Dysfunkcja zastawki CoreValve, w tym m.in.:
    • pęknięcie (złamanie) ramki zastawki;
    • wygięcie ramki zastawki;
    • niepełne otwieranie się (rozszerzanie się) ramki zastawki;
    • nagromadzenie wapnia na zastawce;
    • łuszczka – utworzenie tkanki bliznowatej, która może zakrywać zastawkę lub uniemożliwiać jej prawidłowe działanie;
    • zużycie lub rozerwanie płatków zastawki bądź ich przemieszczenie w przód (wypadnięcie) lub w tył (wycofanie) z prawidłowego położenia;
    • niezamykanie się płatków zastawki;
    • pęknięcie szwów (nici chirurgicznych) ramki zastawki lub płatków;
    • wyciek przez zastawkę bądź ramkę zastawki lub wokół nich;
    • nieprawidłowa wielkość wszczepionej zastawki;
    • nieprawidłowe umieszczenie zastawki, zbyt wysoko lub zbyt nisko;
    • niedomykalność – wsteczny przepływ krwi przez zastawkę;
    • stenoza – zwężenie otworu zastawki;
  • Niedomykalność zastawki mitralnej – krew wypływająca wstecz przez zastawkę pomiędzy lewą dolną jamą serca a lewą górną jamą serca.
  • Niedociśnienie lub nadciśnienie – zbyt niskie lub zbyt wysokie ciśnienie krwi.
  • Niekorzystna reakcja organizmu (reakcja alergiczna) na:
    • leki przeciwpłytkowe – leki rozrzedzające krew, które zapobiegają powstawaniu skrzepów;
    • środek kontrastowy – substancję używaną do poprawy wizualizacji struktur ciała, np. kontrast rentgenowski.
  • Niedokrwienie jelit – zmniejszony dopływ krwi do jelit.
  • Powikłania w miejscu, gdzie lekarz przeciął skórę lub powikłania związane z nacięciem skóry, w tym m.in.:
    • ból;
    • krwawienie;
    • krwiak – nagromadzenie krwi pod skórą;
    • tętniak rzekomy – krew nagromadzona na zewnątrz ściany naczynia powodująca powstanie balonikowatego poszerzenia;
    • nieodwracalne uszkodzenie nerwów – trwałe uszkodzenie nerwów;
    • zespół ciasnoty przedziałów powięziowych – ściśnięcie nerwów i mięśni w niewielkiej przestrzeni, które może prowadzić do uszkodzenia mięśni lub nerwów;
    • stenoza – zwężenie naczynia krwionośnego (tętnicy).

Dodatkowo mogą wystąpić inne problemy, które nie były obserwowane wcześniej w przypadku tego zabiegu

Sztuczne zastawki serca

Marek Maciejewski, Agata Bielecka-Dąbrowa

Żadna ze stworzonych w ciągu 50 lat zastawek mechanicznych i biologicznych nie spełniła warunków idealnej protezy: sprawnej hemodynamicznie, trwałej, nietrombogennej, obojętnej chemicznie i cicho pracującej.

Dlatego zawsze przed podjęciem decyzji o operacji wszczepienia sztucznej zastawki należy rozważyć możliwość wykonania plastyki własnej zastawki (dotyczy zwłaszcza zastawki trójdzielnej i mitralnej).

Typy sztucznych zastawek mechanicznych i biologicznych przedstawia tabela 1.

Rozwój protez mechanicznych dokonywał się w trzech etapach:

  • protez koszyczkowych, kulkowych i dyskowych (Hufnagel 1952 r., Harken i Starr 1960 r.)
  • zastawek z dyskiem uchylnym (implantowanych od 1966 r.)
  • substytutów dwudyskowych (St. Jude Medical 1977 r.).

Kluczowe etapy w rozwoju protez biologicznych są następujące:

  • pierwsze homografty (ludzkie zastawki) aortalne wszczepili w 1962 r. Ross i Barratt-Boyes
  • heterografty implantowane są od 1965 r. (Binet i Carpentier)
  • istotnym postępem było wprowadzenie bioprotez bezstentowych
  • potrzeba znalezienia zastawki rosnącej wraz z dzieckiem zrodziła pomysł autograftu płucnego przeszczepianego w pozycję aortalną (operacja Rossa w 1967 r.)
  • ostatnie lata przyniosły doświadczenia z bioprotezami wszczepianymi drogą przezskórną lub przezkoniuszkowo.

Każdego roku w Europie przeprowadza się ok. 50 tys. zabiegów wszczepienia sztucznych zastawek serca i prawie tyle samo zabiegów naprawczych.

Zastawki mechaniczne

Wspólnym elementem konstrukcyjnym zastawek mechanicznych jest sztywny pierścień obleczony kołnierzem pozwalającym wszyć protezę śródpierścieniowo lub ponadpierścieniowo (co umożliwia implantację substytutu o większym polu przepływu).

Różnice dotyczą budowy elementu ruchomego zaworu oraz mechanizmu go utrzymującego (ryc. 1).
Podstawą otwarcia i zamknięcia zastawki są zmiany ciśnienia w czasie pracy serca.

Konstrukcja zastawki mechanicznej wymusza powstanie dwóch fal wstecznego przepływu – fali zamknięcia oraz przecieku konstrukcyjnego (ryc. 2).

Zastawki koszyczkowe, kulkowe i dyskowe

Zastawki te są tanie oraz proste do wszczepienia, ich wadą jest wysoki profil oraz stenotyczny charakter przepływu. W niektórych krajach stosowane są nadal kulkowe zastawki aortalne.

Ograniczone pole przepływu przez zastawkę powoduje powstanie burzliwej fali o dużej prędkości, symetrycznie rozłożonej wokół kulki lub dysku (ryc.

3) co prowadzi do powstania wtórnego zwężenia między kulką a ścianą aorty, sprzyjającego poszerzeniu tętnicy głównej.

Wszczepić trwalsze zastawki serca

Zastawki to płatki, tworzące w naczyniach rodzaj drzwiczek, które zapobiegają cofaniu się krwi w poszczególnych częściach serca. Wady wrodzone zastawek oraz choroby uniemożliwiają normalne życie.

Jednak dawców będzie zawsze znacznie mniej niż osób potrzebujących przeszczepu. Zastawki mechaniczne niszczą krew, a te pochodzące od zwierząt są nietrwałe.

Dlatego uczeni poszukują najlepszego sposobu na przygotowanie bioprotez zastawek serca w oparciu o komórki biorcy oraz sposobu ich utrwalania.

Ze stosowaniem u pacjentów różnego typu zastawek, które są komercyjnie dostępne na rynku, wiążą się różne problemy.

„W praktyce medycznej stosujemy zastawki mechaniczne i biologiczne. Zastawki te ratują życie i przywracają zdrowie pacjentów, posiadają jednak pewne ograniczenia. Największym problemem z zastawkami biologicznymi jest ich nietrwałość” – mówi dr Wilczek.

Zastawki ludzkie pobierane ze zwłok mają średni okres trwałości około 15 lat. Aby organizm biorcy nie odrzucił takiej zastawki potrzebne są specjalne procedury techniczne. We wszczepionej zastawce zachodzą procesy subtelnie ją niszczące, m.in. wapnienie.

Podobny problem jest z zastawkami odzwierzęcymi, pochodzącymi najczęściej od świń. Tam immunogenność trzeba maskować jeszcze silniej.

Agresywne środki chemiczne sprawiają, że tkanka jest martwa, dlatego nie mogą w niej zachodzić żadne procesy naprawcze. Taka zastawka też po jakimś czasie ulega wapnieniu, a im młodszy organizm tym szybciej zachodzą niepożądane zmiany.

Jeżeli wszczepimy taką zastawkę dziecku, trzeba ją wymienić po około 10 latach, czasem nawet w krótszym okresie.

Zastawki mechaniczne są bardzo trwałe, ale uszkadzają płytki krwi, krwinki czerwone itd. Pacjent, u którego zostały zastosowane takie zastawki, przez cały czas musi zażywać leki przeciwzakrzepowe. Przeciwwskazaniem do wszczepienia zastawki mechanicznej jest m.in. ciąża, bo w trakcie porodu przyjmowanie leków tego rodzaju mogłoby spowodować krwotok i inne daleko idące komplikacje.

Badacze w Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii zastanawiali się, co mogą zrobić z zastawkami biologicznymi żeby zwiększyć ich trwałość.

W ramach projektu „Nowe metody przygotowania zastawek biologicznych” opracowali nowatorski prototyp zastawki. Otrzymali ją metodą inżynierii tkankowej.

Bezkomórkowe lub biodegradowalne rusztowanie protezy pokrywane jest tu komórkami izolowanymi ze szpiku kostnego pacjenta.

„Każda tkanka, w tym zastawki, składa się z dwóch elementów. Macierz zewnątrzkomórkowa to białka, które tworzą rodzaj rusztowania. Przypomina ono gąbkę. Na niej osadzone są komórki.

Doszliśmy do wniosku, że elementem, który może najbardziej ograniczać trwałość zastawki jest element komórkowy.

Koncepcja tworzenia nowych zastawek polega na tym, żeby na rusztowaniu białkowym hodować komórki własne pacjenta” – wyjaśnia badacz.

Uczeni nazywają to zastawką autologiczną. Są przekonani, że nowy typ zastawki może przyczynić się do poprawy jakości życia pacjentów, którzy wymagają wszczepienia biologicznej protezy zastawki serca.

Przewaga zastawki autologicznej polega na tym, że jest ona żywą strukturą, w której pozostawiono w miarę nienaruszone rusztowanie białkowe. Stosując wysublimowane specjalistyczne nożyce, badacze wycinają komórki z użyciem różnych metod enzymatycznych, chemicznych. Na tak przygotowane rusztowanie nahodowują komórki biorcy.

„W takiej żywej tkance ciągle zachodzą procesy wymiany komórek, naprawy, remodelowania itd. Komórki wydzielają białka, jest zatem szansa, że taka zastawka z wiekiem będzie rosła, tak jak normalna zastawka, którą mamy naturalnie. Trwałość zastawki powinna być znacznie większa” – zapewnia dr Wilczek.

Właściwości biologicznych zastawek oceniano, stosując liczne testy. Badania histologiczne pozwoliły ocenić w jakim stopniu modyfikacja tkanek, związana między innymi z enzymatyczną metodą usuwania komórek, może wpływać na ich strukturę.

Badania biomechaniczne i hemodynamiczne służyły ustaleniu, czy i w jakim stopniu po modyfikacji tkanka spełnia swoją funkcję mechaniczną.

Istotną rolę spełniły też badania, których celem było określenie warunków hodowli komórek po ich izolacji oraz parametrów pozwalających na różnicowanie komórek wyizolowanych ze szpiku, a także określenie m.in. ich cech funkcjonalnych.

Uczeni są gotowi do testów na zwierzętach. Szukają źródeł finansowania dalszych etapów badań, żeby nowoczesne bioprotezy zastawek serca mogły znaleźć powszechne zastosowanie.

PAP – Nauka w Polsce, Karolina Olszewska

kol/ krf/

Sztuczna zastawka serca

Ludzkie serce posiada cztery zastawki oddzielające jego jamy od siebie nawzajem, bądź od reszty układu krążenia.

W ten sposób wyróżniamy dwie zastawki przedsionkowo-komorowe (między prawym przedsionkiem i prawą komorą oraz między lewym przedsionkiem i lewą komorą), zastawkę płucną (w miejscu ujścia pnia płucnego z prawej komory) oraz zastawkę aortalną (w miejscu odejścia aorty z lewej komory serca).

Przyczyny zaburzeń pracy zastawek

Zadaniem zastawek jest zapewnienie właściwego kierunku przepływu krwi poprzez uniemożliwianie przepływu zwrotnego. Zastawki mogą jednak z różnych powodów ulegać zniszczeniu.

Podłożem tych zmian mogą być:

  • miażdżyca,
  • stany zapalne,
  • urazy klatki piersiowej,
  • powikłania procedur inwazyjnych,
  • gorączka reumatyczna,
  • zawał serca,
  • zmiany zwyrodnieniowe,
  • niektóre leki.

W wyniku degeneracji upośledzona zostaje praca zastawek, a co za tym idzie zaburzeniu ulega przepływ krwi oraz praca mięśnia sercowego. Wraz z upływem czasu dysfunkcja nasila się powodując narastającą niewydolność serca.

Niekiedy jedyną szansą na uratowanie pacjenta jest wymiana jego własnej zastawki na sztuczną.

Na czym polegają sztuczne zastawki?

Historia sztucznych zastawek ma swój początek w latach 50-tych XX wieku. Wtedy powstały pierwsze protezy mechaniczne: koszyczkowe, kulkowe oraz dyskowe. W obecnych czasach praktycznie wyszły już z użycia, tylko w niektórych krajach stosowane są jeszcze kulkowe zastawki aortalne.

Leia também:  W Ile Dni Objawy Koronawirusa?

Zaletą tych zastawek jest tani koszt oraz łatwość wszczepienia, jednak posiadają znaczącą wadę w postaci wąskiego kanału przepływu. W efekcie powstaje burzliwa fala krwi o dużej prędkości rozkładająca się równomiernie wokół kulki lub dysku. Może to wywołać wtórne poszerzenie aorty.

Kolejną generacją protez były stworzone w latach 60-tych zastawki z dyskiem uchylnym. Zasada działania tego typu zastawek przypomina trochę system drzwi wahadłowych.

W momencie napływu krwi, dysk zamykający światło protezy uchyla się otwierając dwie drogi przepływu (przed oraz za osią, wokół której obraca się dysk).

Sprawność tego typu zastawek zależy od wartości kąta otwarcia w trakcie fali, a ta z kolei jest uzależniona nie tylko od konstrukcji protezy, ale również od rytmu serca, funkcji lewej komory oraz techniki wszczepienia.

Cały czas starano się stworzyć taką zastawkę, która byłaby w stanie zapewnić przepływ jak najbardziej zbliżony do naturalnego. I tak w latach 70-tych opracowano dwudyskowe zastawki zawiasowe.

W momencie otwarcia tworzą trzy kanały dla fali krwi.

Spośród wszystkich rodzajów zastawek mechanicznych, te charakteryzują się przepływem najbardziej zbliżonym do naturalnego, mają jednak jedną wadę w postaci konstrukcyjnej niedomykalności.

Sztuczne zastawki konstruowane są przy użyciu metalu oraz materiałów syntetycznych, co ma swoje wady – sztuczne materiały nie są w stanie zastąpić tkanek żywego organizmu.

Z tego powodu zaczęto myśleć o wykorzystaniu tkanek zwierzęcych w tworzeniu protez. W ten sposób powstały zastawki biologiczne.

Ich podstawową zaletą jest stworzenie takich warunków przepływu krwi, które są bardzo zbliżone do naturalnych.

Niestety, zastawki biologiczne są niezbyt trwałe. Najczęściej ulegają one uszkodzeniu na skutek powstających zwapnień. Głównym czynnikiem wpływającym na trwałość zastawek biologicznych jest wiek chorego.

Okazuje się, że im młodszy chory, tym krótsza trwałość protezy, szczególnie u pacjentów z nadczynnością przytarczyc oraz chorobą nerek.

Również miejsce wszczepienia zastawki ma wpływ na jej trwałość i tutaj wykazano, że protezy zastawki aortalnej są trwalsze.

Od czego zależy wybór zastawki?

W momencie podejmowania decyzji o wyborze rodzaju zastawki, lekarz bierze pod uwagę szereg czynników związanych ze stanem ogólnym chorego, jego wiekiem, chorobami współistniejącymi oraz stylem życia.

Zastawki mechaniczne preferowane są w sytuacjach:

  • jeżeli taka proteza bardziej odpowiada choremu, a nie istnieją u niego przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego,
  • gdy istnieje duże ryzyko uszkodzenia struktury zastawki,
  • jeśli pacjent ma już wszczepioną inną protezę wymagającą leczenia przeciwzakrzepowego,
  • gdy występuje wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych zmuszające do przewlekłego stosowania terapii przeciwzakrzepowej,
  • kiedy pacjent jest młody i ma długi przewidywany czas przeżycia,
  • spodziewanego wysokiego ryzyka w przypadku kolejnych operacji.

Z kolei wszczepienie protezy biologicznej rozważa się w przypadku:

  • jeśli takie są preferencje chorego,
  • gdy właściwa kontrola leczenia przeciwzakrzepowego jest niemożliwa lub znacznie utrudniona,
  • gdy pacjent ma przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego,
  • kiedy pacjent jest ponownie operowany z powodu zakrzepicy na wcześniej wszczepionej zastawce, która powstała najprawdopodobniej z powodu złej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego,
  • gdy, w przypadku ewentualnej kolejnej operacji, przewidywane ryzyko jest niewielkie,
  • kiedy przewidywana długość życia jest ograniczona ze względu na wiek lub choroby towarzyszące,
  • młodych kobiet planujących ciążę ze względu na brak konieczności (w przeciwieństwie do protez mechanicznych) stosowania leczenia przeciwzakrzepowego,
  • z wyboru w przypadku wszczepiania protezy w miejsce zastawki trójdzielnej (między prawym przedsionkiem i prawą komorą).

Jakie powikłania mogą wystąpić po wszczepieniu sztucznej zastawki?

Implantacja sztucznej zastawki ma na celu poprawę zdrowia pacjenta, a niekiedy jest zabiegiem ratującym życie. Jako zabieg inwazyjny może łączyć się z pewnymi, czasem groźnymi powikłaniami.

Niepożądane następstwa związane z dysfunkcją protezy można podzielić na dwie grupy: strukturalne (zależne od budowy lub czynności protezy) oraz niestrukturalne.

Ogólnie zaburzenie funkcji zastawki może przybrać formę zwężenia, niedomykalności lub obu naraz.

Nieprawidłowości strukturalne w przypadku protezy mechanicznej wynikają z degradacji materiałów, z których jest zrobiona.

Przyczyną tego zjawiska jest albo niedostateczna wytrzymałość materiałów, albo zjawisko kawitacji (powstające wokół protezy mikropęcherzyki gazu, niosąc ze sobą dużą dawkę energii mogą uszkadzać elementy zastawki).

Z kolei w przypadku protezy biologicznej przyczyną jej dysfunkcji strukturalnej najczęściej jest proces wapnienia tkanek użytych do jej konstrukcji.

Powikłania niestrukturalne mogą polegać na:

  • przecieku okołozastawkowym – zależy od typu zastawki, sposobu wszczepienia oraz obecności zwapnień w pierścieniu zastawkowym, może prowadzić do niedokrwistości hemolitycznej,
  • zwężeniu czynnościowym – wywołanym niewłaściwym doborem rozmiaru zastawki w stosunku do wagi i wzrostu pacjenta,
  • wytworzeniu łuszczki – nadmiernej ilości tkanki włóknistej w wyniku procesu gojenia, co zawęża światło przepływu,
  • zakrzepicy zastawki – zależy od rodzaju zastawki (ryzyko większe dla zastawki mechanicznej); może w konsekwencji prowadzić do groźnej dla życia zatorowości obwodowej.

Ważnym i niestety częstym powikłaniem wszczepienia sztucznej zastawki jest infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW). Rozwija się ono w wyniku zakażenia błony wyściełającej od wewnątrz jamy serca. Może prowadzić do powstania ropni oraz przetok na elementach zastawki, a co za tym idzie do jej dysfunkcji. Niekiedy konieczna jest w takim przypadku reoperacja.

Lekarz Marta Bijak

Jaką wybrać zastawkę dla młodej osoby? – Ja i Moje serce – poradnik dla pacjenta z chorobami serca

Witam.

Mam 24 lata i wadę zastawki aortalnej. Lekarze rozpoznali u mnie zastawkę dwupłatkową ze zwężeniem i niedomykalnością. Za dwa miesiące będę miał operację i cały czas zastanawiam się, jaką zastawkę powinienem mieć wszczepioną – biologiczną czy mechaniczną? Która jest lepsza?

 Odpowiedź:

Decyzja , czy wszczepić zastawkę mechaniczną czy biologiczną jest bardzo ważna i niestety trudna.

Wszczepiając zastawkę mechaniczną lekarze często określają, że jest to zastawka na całe życie i najczęściej tak jest. Sam mechanizm zastawki jest prawie niezniszczalny. Niestety, czasami trzeba ponownie operować i nie z powodu uszkodzenia samej zastawki mechanicznej, lecz np.

w przypadku rozwinięcia się infekcyjnego zapalenia wsierdzia na wszczepionej zastawce, istnienia przecieku okołozastawkowego, powstania skrzepliny i przyblokowania płatków zastawki (takie ryzyko jest w przypadku niedostatecznego rozrzedzenia krwi i zbyt niskich wartości INR), czy też konieczności wykonania bajpassów u osób, które w przeszłości miały operację zastawki serca (w takim przypadku zastawki oczywiście nie wymienia się).

Zastawka biologiczna, wykonana z tkanek zwierzęcych funkcjonuje prawie jak nasza własna, lecz niestety wraz z upływem czasu ulega degeneracji i po różnie długim okresie czasu wymaga wymiany na nową. Podobnie jak mechaniczna może także wymagać ponownej operacji w przypadku rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia na protezie.

  • Podejmując wspólnie z lekarzem decyzję, jaka zastawka zostanie ci wszczepiona, powinieneś zastanowić się nad następującymi zagadnieniami:
  • jaki tryb życia prowadzisz – w przypadku uprawiania ekstremalnych sportów, sportów urazowych, częstych podróży zagranicznych/krajowych lepiej może mieć zastawkę biologiczną (odpada problem leku przeciwzakrzepowego i badania INR)
  • spożycie alkoholu – leki przeciwzakrzepowe ograniczają możliwość wypicia piwa/lampki wina
  • możliwość regularnej kontroli INR i utrzymywania wskaźnika w odpowiednim, zaleconym przedziale (jeżeli byłyby z tym problemy, to może lepiej mieć zastawkę biologiczną)
  • planowanej dużej operacji w przyszłości, coś o czym już teraz wiesz, że może być do operacji (np – proteza stawu, operacja kręgosłupa itp.) – w takim przypadku zastawka mechaniczna i stosowane leki przeciwzakrzepowe zwiększają ryzyko krwawienia

ryzyko kolejnej operacji – zastawkę biologiczną trzeba będzie po kilkunastu latach wymienić. Zastawki te są coraz lepsze, dłużej działają, ale nie są niezniszczalne.

i bardzo ważna kwestia – twojego psychicznego podejścia do jeszcze jednej, kolejnej operacji w przyszłości (zastawkę biologiczną trzeba będzie wymienić).

_04_FC_PP_Jaroch

  • PRACA POGLĄDOWA
  • Chora w ciąży ze sztuczną zastawką serca
  • Pregnant patient with an artificial heart valve
  • Joanna Jaroch1, Maria Kuśnierz2, Alicja Sołtowska1, Izabella Uchmanowicz2

1Oddział Kardiologiczny Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. Tadeusza Marciniaka we Wrocławiu 2Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego Katedry Pielęgniarstwa Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Autor do korespondencji: dr n. med. Joanna Jaroch, Oddział Kardiologiczny, Dolnośląski Szpital Specjalistycznego im. Tadeusza Marciniaka, ul. Traugutta 116, 50–420 Wrocław, e-mail: [email protected]

Streszczenie Do zadań należących do zespołu interdyscyplinarnego, w którego skład wchodzą kardiolog, ginekolog położnik oraz zespół pielęgniarski, należy poinformowanie planującej ciążę kobiety o zagrożeniach, z jakimi może się spotkać w czasie ciąży, przekazanie zasad stosowania terapii przeciwkrzepliwej z określeniem najbezpieczniejszej metody zapobiegania zakrzepicy wszczepionej protezy zastawkowej, leczenie zakrzepicy protezy w przypadku jej rozpoznania, wybór sposobu rozwiązania ciąży, a także profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w wybranych przypadkach. Niniejsza praca stanowi przegląd współczesnych zaleceń dotyczących powyższych zagadnień. Słowa kluczowe: sztuczna zastawka serca, ciąża, antykoagulacja (Folia Cardiologica 2015; 10, 3: 172–177)

Wstęp

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących typu zastawki (mechaniczna bądź biologiczna), którą należy wszczepić młodej, planującej ciążę kobiecie [1–3].

Zastawka mechaniczna, charakteryzująca się najlepszymi parametrami hemodynamicznymi, stwarza duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i wymaga dożywotniego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego, związanego z kolei z niebezpieczeństwem powikłań krwotocznych i działań teratogennych.

Alternatywą dla niej jest zastawka biologiczna, która nie wymaga stosowania długotrwałej antykoagulacji, ale może podlegać z czasem strukturalnym zwyrodnieniom (SVD, structural valve degeneration), co wiąże się z koniecznością reoperacji. Najwyższe ryzyko wystąpienia zmian strukturalnych zastawki jest związane z zastawką w pozycji mitralnej. Blisko 50% kobiet poniżej 30.

roku życia w ciągu 10 lat od operacji wymiany zastawki na biologiczną będzie wymagało kolejnej wymiany protezy. W przypadku wady zastawki aortalnej możliwe jest również przeszczepienie autograftu płucnego w pozycję aortalną (zabieg Rossa). Jest to jednak zabieg dużo trudniejszy technicznie, o ograniczonej dostępności i rzadko stosowany u osób dorosłych.

Po zabiegu nie jest wymagana antykoagulacja [4, 5]. Autograft Rossa również może podlegać zmianom degeneracyjnym; ponadto zastosowanie go wiążę się z ryzkiem nawrotu lub rozwoju niedomykalności zastawki aortalnej. Wybór odpowiedniej protezy zastawkowej decyduje o dalszym postępowaniu z chorą od początku ciąży aż do jej rozwiązania.

Mechaniczna proteza zastawkowa

Decyzja o wyborze sztucznej protezy zastawkowej w przypadku wszczepienia kobiecie planującej macierzyństwo jest bardzo trudna. Mechaniczne zastawki wykazują znakomity profil hemodynamiczny i długotrwałą (dożywotnią) wytrzymałość.

Mimo że nowe modele mechanicznych protez zastawkowych wykazują coraz niższą trombogenność, to ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest nadal wysokie, dlatego stosowanie terapii przeciwkrzepliwej uważa się za standard u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca [4].

Śmiertelność kobiet w ciąży z zastawką mechaniczną sięga 1–4%, a jej główną jest przyczyną zakrzepica zastawki. Ryzyko zakrzepicy zastawki zwiększa się w okresie ciąży. Takie czynniki, jak starszy model protezy mechanicznej (np.

zastawki kulkowe typu Starr-Edwards), pozycja wszczepienia (pozycja mitralna), migotanie przedsionków, niewydolność serca czy przede wszystkim nieskutecznie prowadzona terapia przeciwkrzepliwa (nieterapeutyczne wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego [INR, international normalized ratio]), zwiększają ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zatorowości [4]. Konieczność stosowania terapii przeciwzakrzepowej w czasie ciąży zwiększa ryzyko chorobowości oraz śmiertelności u matki i płodu [3, 6]. W przypadku stosowania wyłącznie doustnych antykoagulantów (OAC, oral anticoagulants) wynosi ono 3,9%, w przypadku stosowania heparyny w I trymestrze i OAC do końca ciąży — 9,2%. Kiedy stosowano wyłącznie heparynę niefrakcjonowaną (UFH, unfractionated heparin) i/lub drobnocząsteczkową (LMWH, low-molecular weight heparin), zakrzepica wystąpiła u 33,3%. W przypadku niestosowania żadnego antykoagulantu zakrzepicę zarejestrowano w 24,3% [7]. Dlatego wprowadzenie odpowiedniego modelu terapii przeciwkrzepliwej pozostaje kwestią trudną i dyskusyjną.

Leia também:  Jakie Są Objawy Uszkodzenia Matrycy W Telewizorze?

Biologiczna proteza zastawkowa

Ciąża u pacjentek po operacji wszczepienia biologicznej protezy zastawkowej z reguły przebiega prawidłowo. Poradnictwo związane z planowaniem ciąży, jak również leczenie oraz wskazania do ewentualnej interwencji, są porównywalne do stosowanych u kobiet w ciąży w przypadku dysfunkcji natywnej zastawki serca.

Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w głównej mierze jest związane z dysfunkcją wszczepionej protezy [3]. Zastawka pochodzenia biologicznego wykazuje znikome ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w porównaniu z wszczepianymi protezami mechanicznymi.

Jednak wszczepienie zastawki biologicznej, w szczególności u młodych kobiet, niesie znacznie zwiększone ryzyko degeneracji jej płatków, która — jak opisują Elkayam i Bitar [8] — dotyczy około 50% spośród kobiet poniżej 30. roku życia około 10 lat od implantacji.

W związku z tym u większości kobiet z zastawką biologiczną będzie wymagane wykonanie reoperacji obarczonej śmiertelnością w granicach 0–5% zależnie od stopnia pilności oraz miejsca wszczepienia zastawki [3]. Istnieją kontrowersje, czy ciąża akceleruje zmiany degeneracyjne zastawki biologicznej. Sadler i wsp.

[9] podają 10-procentową częstość występowania SVD w trakcie ciąży w przypadku wszczepienia zastawki biologicznej w pozycji mitralnej. Większy odsetek SVD w grupie kobiet w ciąży (47,1%) w porównaniu z pacjentkami, które nie zaszły w ciążę (14,3%), zarejestrowali Badduke i wsp. [10]. Jednak wyniki Jamiesona i wsp.

[11] nie potwierdziły tak dużych różnic dotyczących występowania SVD zastawek biologicznych w grupie kobiet w ciąży i w grupie kontrolnej (odpowiednio 51% v. 41%). Na 255 wszczepionych biologicznych zastawek serca SVD wystąpiło u 27 kobiet w ciąży i u 82 kobiet niebędących w ciąży [11].

W 5-letnim prospektywnym badaniu Avila i wsp. [12] nie stwierdzono różnicy w występowaniu SVD w grupie kobiet w ciąży w porównaniu z pacjentkami, które nie zaszły w ciążę.

Fizjologiczne zmiany zachodzące w czasie ciąży

Układ sercowo-naczyniowy w okresie ciąży podlega zmianom w celu uregulowania zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego kobiety w ciąży oraz dziecka. Do zachodzących zmian zalicza się zwiększenie objętości krwi krążącej i rzutu serca, spadek oporu naczyniowego oraz ciśnienia tętniczego, a także przyspieszenie rytmu serca [3 ,4, 13].

Objętość osocza zwiększa się do poziomu o około 40% przekraczającego objętość wyjściową w 24. tygodniu ciąży. Wzrost rzutu serca wynosi od 45% do około 50%, a w 5.

 miesiącu — nawet 80% wartości wyjściowych; wzrost ten jest głównie wywołany zwiększeniem objętości wyrzutowej, pojemności minutowej serca, przy jednoznacznym zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego [1, 14]. Częstość rytmu serca zwiększa się między 20.

a 32. tygodniem ciąży i utrzymuje się na tym poziomie do około 5. dnia po porodzie.

Zmiany w homeostazie zachodzące w okresie ciąży w znaczny sposób wpływają na wzrost stężeń czynników krzepnięcia, fibrynogenu i zwiększenia adhezji płytek krwi. Obserwuje się również obniżoną aktywność fibrynolizy.

Całość zmian składa się na wzrost gotowości prozakrzepowej oraz zwiększenie częstości incydentów zakrzepowo-zatorowych [3, 13].

Zmiany fizjologiczne w gospodarce lipidowej i węglowodanowej u kobiety w ciąży, w odpowiedzi na zapotrzebowanie matki i płodu, mogą powodować znaczny wzrost stężenia cholesterolu [3].

Terapia przeciwkrzepliwa u chorych w ciąży z mechaniczną zastawką serca

Mimo wielu opracowań nie ma jednego standardowego schematu postępowania przeciwzakrzepowego, który byłby bezpieczny dla matki ze sztuczną zastawką serca z zachowaniem bezpieczeństwa rozwoju dziecka [15].

Za najskuteczniejsze w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym uważa się OAC, powodują one jednak częstsze przypadki poronień i takich powikłań krwotocznych, jak krwiaki pozałożyskowe czy krwawienia pozamaciczne, które mogą prowadzić do przedwczesnego porodu lub obumarcia płodu [2, 3].

Ich działaniem niepożądanym w okresie ciąży jest także teratogenny wpływ na płód. Pochodne kumaryny przenikają przez łożysko, powodując działanie toksyczne, szczególnie w I trymestrze ciąży [8, 10]. Samiei i wsp. [16] w swoich badaniach wykazują, że stosowanie warfaryny u kobiet w ciąży w pierwszych 3 miesiącach spowodowało wysoki wskaźnik poronień (34,9%).

Hall i wsp. [17] opisali wpływ pochodnych kumaryny na zdrowie matki i płodu na podstawie próby z udziałem 418 kobiet ciąży. Zaprezentowali embriopatie warfarynowe, które charakteryzują się zaburzeniami rozwojowymi twarzoczaszki, między innymi niedorozwojem nosa, uszkodzeniem nerwu wzrokowego, chondrodysplazjami oraz wodogłowiem [3, 17].

Badacze ci dowiedli, że największy teratogenny wpływ OAC na płód występuje między 6. a 9. tygodniem ciąży [17]. Vitale i wsp. [18] wykazali, że teratogenny wpływ warfaryny zależy od dawki.

W badaniu z udziałem 58 kobiet w ciąży, w tym 43 z wszczepioną sztuczną zastawką serca, wykazano, że w przypadku przyjmowania dawki warfaryny mniejszej niż 5 mg do poronienia doszło u 12% kobiet w ciąży przeciwieństwie do kobiet stosujących dawki leku przekraczające 5 mg, u których częstość poronień wynosiła 75%. Van Driel i wsp.

[19] przeanalizowali 17 badań (lata 1982–1999) opisujących 979 przypadków stosowania OAC w trakcie ciąży (327 — warfaryna, 449 — acenokumarol, 203 — nieokreślony lek). Przez cały okres ciąży OAC stosowało 600 pacjentek; w 118 przypadkach między 6. a 12. tygodniem ciąży włączono LMWH w celu zapobiegnięcia wystąpieniu embroptii warfarynowej.

Spośród 979 ciąż 689 urodzeń było żywych. Nie zaobserwowano cech embriopatii warfarynowej u dzieci, których matki stosowały LMWH między 6. a 12. tygodniem ciąży oraz u tych, które stosowały OAC od II trymestru. Na 394 urodzeń żywych u matek, które stosowały ciągłą terapię OAC, częstość występowania embriopatii warfarynowej oceniono na 6% [19].

Stosowanie UHF lub LMWH jest nadal kontrowersyjne.

Charakteryzują się one dłuższym okresem półtrwania oraz niższym odsetkiem powikłań krwotocznych; nie przenikają przez łożysko, dzięki czemu nie wykazują działania teratogennego, jednak są mniej skuteczne w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym u matki [1].

W analizie przeglądowej Hung i Rahimtoola [20] ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych było 4-krotnie wyższe w przypadku leczenia heparyną niż podczas stosowania OAC.

Autorzy cytują 2 opisy przypadków, w których doszło do powikłań śmiertelnych u matki z powodu masywnych skrzeplin na protezach zastawkowych.

Hung i Rahimtoola [20] sugerują, by u pacjentek z wszczepioną mechaniczną zastawką serca stosować warfarynę, najlepiej w dawce mniejszej niż 5 mg z przejściem na LMWH lub UHF między 6. a 12. tygodniem ciąży. Zalecają wdrożenie leczenia heparyną między 4. a 6. tygodniem ciąży. Podkreślają natomiast, że — ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych — przez cały okres ciąży LMWH ani UHF nie powinny być stosowane [20]. W przypadku biologicznych zastawek serca Hung i Rahimtoola [20] podkreślają wysoki odsetek reoperacji i brak wystarczających danych na temat leczenia przeciwkrzepliwego w tej grupie.

W 2011 roku European Society of Cardiology (ESC) wydało „Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży” zawierające zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych u kobiet w ciąży (tab. 1) [3].

Tabela 1. Zalecenia European Society of Cardiology dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych u kobiet w ciąży (źródło [3])

Zalecenie Klasa zaleceń Poziom dowodów
OAC zaleca się u kobiet w ciąży w II i III trymestrze — do 36. tygodnia ciąży I C
Zmiany leczenia u kobiet w ciąży powinny się odbywać w warunkach szpitalnych I C
W przypadku rozpoczęcia akcji porodowej u kobiety przyjmującej OAC wskazane jest wykonanie cięcia cesarskiego I C
OAC powinny być odstawione i zastąpione UFH w dostosowywanych dawkach (APTT ≥ 2 × wartość wyjściowa) lub LMWH w dostosowywanych dawkach (docelowa wartość anty-Xa 4–6 h po ostatniej dawce 0,8–1,2 j./ml) w 36. tygodniu ciąży I C
U pacjentek w ciąży leczonych LMWH stężenie anty-Xa uzyskiwane po podaniu leku powinno być oceniane w odstępach tygodniowych I C
LMWH powinna zostać zastąpiona dożylną UFH przynajmniej 36 h przed planowanym porodem. Podawanie UFH powinno być kontynuowane do 4–6 h przed porodem i w przypadku niewystępowania powikłań krwotocznych ponownie włączone 4–6 h po porodzie I C
Wskazane jest natychmiastowe wykonanie badania echokardiograficznego u kobiet z mechaniczną protezą zastawkową zgłaszających duszność i/lub z incydentem zatorowym I C
Należy rozważyć kontynuację leczenia OAC w I trymestrze w przypadku dawek warfaryny wymaganych do uzyskania efektu terapeutycznego < 5 mg/d. (lub fenprokumonu < 3 mg/d., lub acenokumarolu < 2 mg/d.), po uzyskaniu świadomej zgody pacjentki IIa C
Powinno się rozważyć odstawienie OAC między 6. a 12. tygodniem ciąży i zastąpienie ich UFH w dostosowywanych dawkach (podawanej w formie wlewu dożylnego u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka; APTT ≥ × 2 wyjściowe) lub LMWH 2 × d. (w dawkach dostosowywanych do masy ciała oraz osiągnięcia docelowych wartości anty-Xa 4–6 h po ostatniej dawce 0,8–1,2 j./ml) u pacjentek, które wymagają dawki warfaryny > 5 mg/d. (lub fenprokumonu > 3 mg/d., lub acenokumarolu > 2 mg/d.) IIa C
Odstawienie OAC między 6. a 12. tygodniem ciąży i zastąpienie ich UFH lub LMWH ze ścisłą kontrolą dawek (jak opisano wyżej) może być rozważone w indywidualnych przypadkach u pacjentek wymagających mniejszych dawek terapeutycznych warfaryny (< 5 mg lub fenprokumonu < 3 mg/d. albo acenokumarolu < 2 mg/d.) IIb C
Kontynuacja stosowania OAC może być rozważona między 6. a 12. tygodniem u pacjentek wymagających terapeutycznych dawek warfaryny > 5 mg/d. (lub fenprokumonu > 3 mg/d., lub acenokumarolu > 2 mg/d.) IIb C
Należy unikać stosowania LMWH w przypadku braku możliwości monitorowania stężenia anty-Xa III C

OAC (oral anticoagulants) — doustne antykoagulanty; UFH (unfractionated heparin) — heparyna niefrakcjonowana; APTT (activated partial thromboplastin time) — czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; LMWH (low-molecular-weight heparin) — heparyna drobnocząsteczkowa

W 2012 roku wspólna grupa ESC i European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) do spraw postępowania w zastawkowych wadach serca opublikowała zalecenia dotyczące wyboru zastawki u kobiety w ciąży [5], a w marcu 2014 roku American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC) wydały „Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z wadami zastawkowymi serca”, których rozdział poświęcono terapii przeciwkrzepliwej u kobiet w ciąży z mechaniczną zastawką serca [21].

W świetle tych zaleceń OAC uzyskały I klasę wskazań w II i III trymestrze do 36. tygodnia ciąży (tab. 1). Można rozważyć leczenie OAC w I trymestrze (klasa zaleceń IIa) po uzyskaniu świadomej zgody pacjentki i udzieleniu jej informacji o ryzyku działania teratogennego i poronień, gdy chora wymaga małych dawek OAC (warfaryna

Seja o primeiro a comentar

Faça um comentário

Seu e-mail não será publicado.


*